卫生经济学课件：卫生经济技术评价

1问题思考为什么政府投资开展计划免疫工作？如何判断哪些疫苗纳入计划免疫范围？基本药物目录应如何筛选？哪种终末期肾病患者治疗方案好？一个医院是否应该购买PET？……2卫生经济分析与评价3学习内容掌握卫生技术经济学分析与评价的有关基本概念掌握成本-效果分析和成本-效益分析的各种计算和分析与评价的方法。熟悉成本-效用分析与评价方法了解卫生经济学分析与评价的目的45一、卫生经济分析与评价概述卫生经济分析与评价概念卫生经济分析与评价应用卫生经济分析与评价方法有关成本与效果的概念6卫生经济分析与评价概念

应用技术经济分析与评价方法，对卫生规划从卫生资源的投入量（卫生服务成本）和卫生资源的产出（效果或效益或效用）两个方面进行科学的分析，使有限的卫生资源得到合理的配置和有效的利用。简而言之，即通过分析卫生规划的经济效果（成本、效果或投入、产出），对备选方案进行评价和选优。核心：将投入与产出相结合，对备选方案选优7卫生经济分析与评价的应用经济学评价可以影响两个层次的政策制定：用于宏观水平，发展有成本效果的卫生服务；用于微观水平，鼓励有成本效果的干预活动实施，确定有成本效果的战略。论证卫生政策的经济效果。例如筹资政策、税收政策、价格政策、资源配置政策（区域卫生规划）.新农合筹资论证卫生规划实施方案的经济效果。论证卫生技术措施的经济效果。终末期肾病病人的治疗。对医学科学研究成果进行综合评价。8卫生经济分析和评价的成分投入卫生保健项目健康改善（产出）成本（C）E健康效果B经济效益V社会效用(健康改善的重大社会意义)C1直接成本E1患病人数B1直接效益S特殊的计量尺度C2间接成本E2死亡人数B2间接效益W个人支付意愿C3无形成本B3社会效益U效用、质量调整人年QALYs9有关成本的相关概念成本（Cost）某项卫生服务规划或方案所消耗的全部物质资源和活劳动的货币表示。直接成本（DirectCost）和间接成本（IndirectCost）根据成本与卫生服务的关系可将成本分为两类：直接用于卫生服务消耗的资源或代价称为直接成本，而由于伤病或死亡所造成的社会成本或代价称为间接成本。一般来说卫生服务的直接成本包括与伤病直接有关的预防、医疗、康复、保健服务等消耗的所有人力、物力资源，无论其由国家、地方政府支付还是由个人支付。而间接成本包括因病休工休学或死亡所损失的工资、奖金和丧失劳动能力所造成的社会产值的减少等。10有关效果的几个基本概念效果（Effectiveness）广义的效果指卫生服务产出的一切结果。这里主要指狭义的效果，即有用的效果，是满足人们各种需要的属性。在成本-效果分析中，效果更多的指因为疾病防治所带来的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如发病率、死亡率降低，治愈率、好转率的提高，人群期望寿命提高等。11效益（benefit）:效益是有用效果的货币表现，即用货币表示卫生服务的有用效果。效益一般可分为直接效益、间接效益和无形效益。（1）直接效益（directbenefit）：指实行某项卫生计划方案之后所节省的卫生资源。如发病率的降低，就减少了诊断、治疗、住院、手术或药品费用的支出，减少了人力、物力资源的消耗，这种比原来节省的支出或减少的消耗就是该卫生计划方案的直接效益。（2）间接效益（indirectbenefit）：指实行某项卫生计划方案后所减少的其他方面的经济损失。如由于发病率的降低或住院人数和天数的减少，避免患者及陪同家属的工资、奖金的损失等。（3）无形效益（intangiblebenefit）：指实行某项卫生计划方案后减轻或避免了患者肉体和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉快等。12效用（utility）:效用指人们对不同健康水平和生活质量的满意程度。成本-效用分析中效用常用来表示生命质量的指标如质量调整生命年(qualityadjustedlifeyears，QALYs)和失能调整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALYs）等。13卫生经济分析与评价的基本步骤1）明确评价的目的和分析的角度2）确定各种备选方案，排除明显不可行的方案3）卫生计划方案投入和产出的测量4）考虑货币的时间价值，对不同时间的成本和结果进行调整。贴现（discount）和贴现率（discountrate）5）指标的计算和敏感性分析6）分析与评价14贴现贴现是将不同时间所发生的成本和效益，分别按相同的利率换算成同一“时间点”上的成本和效益的过程。贴现：资金可以有多用途；货币具有时间价值贴现使用的利率称为贴现率。对方案的成本和效益进行贴现便于各方案之间进行合理的比较。15二、卫生经济分析与评价的方法成本（最小）分析成本效果分析成本效益分析成本效用分析16成本最小分析（cost-minimizationanalysis，CMA）在效果相同的前提下，评价和寻求最经济的方法，也就是成本最小的方法，目的是为了节省开支，减少浪费，把费用缩减到最低程度。17三、成本—效果分析（cost-effectivenessanalysis，CEA）成本效果分析原理成本效果分析条件案例18卫生系统投入产出流程图组成：一投入卫生体系机制—

财政—

筹资—

医院服务的组成—

人员—

支付—

诊所—

设备—

宏观组织—

防保机构

—

规制

—

教育/宣传19流程图组成：二产出核心目标—

手术—

质量—

财务风险保障—

疫苗—

效率—

人民满意度—

检查—

公平分布

—

成本—

治疗中程结果—

预防—

可及性—

健康状况20成本-效果分析基本原理

以最低的成本去实现确定的计划目标。任何达到目标计划方案的成本越低，或者任何一定数量的卫生资源在使用中获得最大的卫生服务效果，则该计划方案的经济效果越好.21成本—效果分析条件（1，2）1、目标必须明确。可以是服务水平、行为的改变，或是对健康的影响等，它们常同时存在。如对妇女子宫内膜癌筛查方案，其主要目标是发现早期病人，所以效果可以用发现的病人数衡量，成本效果分析的决策标准就是每发现1例病人的成本。2、备选方案必须明确。必须至少存在两个明确的备选方案才能进行相互比较，而备选方案总数量没有上限。对于成本主要是成本费用的认定和计算的问题；对于效果主要是根据目标选择效果指标的问题。22成本—效果分析条件（3）3、备选方案必须具有可比性。一是确保不同备选方案的目标一致；二是如卫生规划有许多目标，确保不同方案对这些目标的实现程度大致相同。例如，服务于不同目标人群的医疗备选方案是不可比的，因为不同目标人群的数量、人口构成、疾病分布等不同可导致方案目标的实现程度不同。这时可以把成本转化为人均成本，效果用标准比来表示，如每千人口避免死亡的人数等，从而进行比较。23成本—效果分析条件（4）4、每个备选方案的成本和效果都是可以测量的。成本以货币表现；效果指标如避免的死亡人数等可以测量，即使不能定量，至少也必须定性，如治疗效果以“有效、无效、恶化”等表示，再把定性指标转化为分级定量指标进行比较。24多个效果指标的处理方法卫生计划方案的目标尽量单一精选效果指标综合效果指标25（1）成本效果分析比较采用的方法

成本相同时比较效果的大小：选择效果最大的方案；效果相同时比较成本的高低（即成本最小化分析）：选择成本最小的方案；当卫生计划不受预算约束时，成本可多可少，效果也随之变化。如在已存在低成本方案的基础上追加投资，可通过计算增量成本和增量效果的比率，将其与预期标准相比较。26（2）案例某地对妇女进行普查以预防和早期发现子宫颈癌，现有A、B、C三个方案，各方案成本效果如下表所示。如果决策者认为查出一例病人的成本应为1500元，试评价分析三个方案的经济效果，以供选择。27宫颈癌普查不同方案的成本和效果方案普查总成本查出病人数每查出一例成本（元）A270000300900B4000004001000C495000450110028案例评析从A到C随着方案成本的增加，查出病人数依次增加，查出一例病人的成本也依次增加。C方案每例成本最高（1100元），但仍低于决策者认定的最低成本（1500元），故通常会选择C方案。若原来存在A方案，转而实施B或C方案，就应考虑增量成本与增量效果的比率。若C为成本，E为效果，则增量成本效果之比为（c2-c1)/（e2-e1)。增量成本效果之比为B方案比A方案多查出100例病人，共多130000元，平均多发现一例病人的成本为1300元；C方案比B方案多查出50例病人，多花95000元，平均多发现一个病人的成本是1900元。对三个方案的正确选择如下表。29由增量成本效果比率确定的

方案选择表每查出一例病人的成本（元）选择方案<900—900—1300A1300—1900B>1900C30案例参见ORT案例.doc案例31四、成本—效用分析（cost-utilityanalysis，CUA）效用（Utility）：指在卫生服务领域中指人们对不同健康水平和生活质量的满意程度。如表示生命质量的指标如质量调整生命年(qualityadjustedlifeyears，QALYs)和伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALYs）等。32成本效用分析效用的相关指标成本效用分析的基本原理成本效用分析的条件效用值的确定案例33效用的相关指标质量调整生命年：由于实施某项卫生规划挽救了人的生命，不同程度的延长了人的寿命。但不同的人其延长的生命质量不同，将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康人的生存年数。失能调整生命年：从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早逝所致的寿命损失年（Yearsoflifelost，YLL）和疾病所致伤残（失能）引起的健康寿命损失年（Yearslivedwithdisability，YLD）两部分。是对疾病引起的非致死性健康结果与早逝的复合评价指标，用来衡量人们健康的改善和疾病的经济负担。34成本-效用分析基本原理

实际上是成本-效果分析的特例，它的特点在于效用指标是人工制定的，使用卫生服务最终产品指标把获得的生命数量和生命质量结合到一起，反映了同一健康效果价值的不同。进行成本-效果分析时，比较的是每增加一年寿命的成本。但如果考虑到生命质量则进行成本-效用分析。先计算不同方案或预防措施增加的QALYs或挽回的DALYs，然后再比较每增加一个QALYs或者挽回一个DALYs的成本的多少，进行方案的优选和决策。——选择成本效用比率较低的方案或措施，以求采用最佳方案来防治重点疾病，使有限的资源发挥更大的挽回健康寿命年的效果。35成本-效用分析的应用条件当生命的质量是最重要的预期结果时。比如在比较治疗关节炎的不同方案时，预期结果是不同方案对病人的生理机能、心理状态和社会适应能力的改善情况——即生命质量的改善。当生命质量是重要的结果之一时。例如，要对低体重出生婴儿实行监护保健，评价备选方案的效果时，除了婴儿存活率这一重要指标外，对其存活质量的评价也很关键。当备选方案同时影响死亡率和患病率，即生命的数量和质量，而决策者希望将两种效果用同一指标反映时。例如用雌激素治疗女性绝经期综合征时，可以消除这些症状带来的不舒适感、降低髋关节骨折的死亡，提高病人的生命质量；同时也会增加一些并发症，如子宫内膜癌、子宫出血、子宫内膜增生等的死亡率，这时宜用效用指标进行分析。36当备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较时。比如现有三个需要投资的卫生规划方案：开展低体重出生婴儿监护保健、筛检和治疗高血压和对Rh免疫型妊娠妇女进行营养缺乏的预防，要对它们进行比较时由于其预期结果各异不能使用相同的自然单位指标，缺乏可比性。当备选方案要和已经进行了成本-效用分析的方案比较时。37效用值的确定

1、不同健康状况的效用值健康状况效用值健康状况效用值健康1焦虑、孤独0.45绝经期综合症0.99

盲、聋、哑0.39轻度心绞痛0.9

长期住院0.23中度心绞痛0.7

假肢、失去听力0.31严重心绞痛0.5

死亡0382、失能权重的定义等级描述失能一级在下列领域内至少有一项活动受限：娱乐、教育、生育、就业0.096二级在下列领域内有一项大部分活动受限：娱乐、教育、生育、就业0.22三级在下列领域内有两项或两项以上活动受限：娱乐、教育、生育、就业0.4四级下列所有领域内大部分活动受限：娱乐、教育、生育、就业0.6五级日常活动如做饭、做家务均需借助工具的帮助0.81六级日常活动如吃饭、个人卫生及大小便需别人的帮助0.9239案例参见肺癌、流感案例.doc40五、成本效益分析成本-效益分析基本原理与方法静态分析法动态法（一）净现值法动态法（二）内部收益率法动态法（三）年当量动态法（四）效益成本比率法注意事项与分析步骤41成本-效益分析（cost-benefitanalysis，CBA）

1、效益：指用货币表示的卫生服务的有用效果。成本效益分析中，多指卫生规划的实施所带来的社会经济效益，包括直接效益、间接效益和无形效益。如实施卫生规划方案后节省的资源、避免的其他方面的损失以及减轻或避免了病人身体和精神上的痛苦。422、成本-效益分析原理1）通过比较不同备选方案的全部预期成本和全部预期效益来评价备选方案，为决策者选择计划方案和决策提供参数和依据，即研究方案的效益是否超过它的资源消耗的机会成本，只有效益不低于机会成本的方案才是可行的方案。其决策标准比较简单，总的来说只要方案的净社会效益大于零——即效益大于成本，这个方案就是经济上可行的。432）成本和效益均使用货币表现，可以对具有不同目标、不同地区、不同目标人群的备选方案进行比较、评价。CBA中效益的衡量，一般情况下，能用货币形式表示主要是那些容易确定的效益，如生产的收益或资源的节省。因而，重要的是找到合适的方法使用货币形式来反映健康效果。目前常用的方法有两类：一是人力资本法，就是把人的生命看成是一种能够带来收入的投资，计算时：人力资本价值=年收入/利息率；另一种是支付意愿法，即把健康看成是商品，人们根据自己的意愿给健康标价，这个价格就是评价生命价值的依据。通常用飞机失事旅客生命的赔偿费等经验数据作为支付意愿的尺度。443、成本-效益分析方法静态分析法：不考虑货币的时间价值，即不计利息，不计贴现率，直接利用成本和效益的流转额，以增量原则计算方案投资在正常年度能带来多少净收益。动态法：既要考虑货币的时间价值，把不同时点发生的成本和效益折算到同一时间进行比较，又要考虑成本和效益在整个寿命周期内的变化情况。45静态分析法1、投资回收期（1）指以投资项目的各年现金净流量来收回该项目原投资源所需要的时间。计算公式如下：(1)投资回收期=原投资额/平均每年现金净流量(2)投资回收期=各年末尚未收回的投资余额/各年末累计现金净流量。现金净流量=营业收入—营运成本，或：现金净流量=营业净利+折旧（2）若各年现金流量相等时采用（1）；不等则用（2）。实际工作中，各年现金流入主要是营业收入，而现金流出主要是运营成本。46（3）案例投资额为2000万元，每年的收益额相同，使用期限为3年，共获得3000万元的收益，试求投资回收期。

P=I/N=2000/(3000/3)=2年这种方法的优点是计算简便，容易理解。其缺点有三：第一，没有考察方案的整个寿命周期，未考虑回收期后的成本效益情况，即忽略了方案投资的长远利益；第二，只反映方案投资的回收速度，不能直接评价方案的收益能力；第三，没有考虑货币的时间价值。故应避免片面依靠该指标作决策。47

2、简单收益率（1）指达到设计产量的年份（即正常年度）所取得的现金净流量与原投资额之比。简单收益率=平均每年现金净流量/原投资额（2）使用简单收益率评价方案时，要将其与标准简单收益率进行对比，若大于标准，则该方案在经济上可行；反之不可行。简单收益率一般只能用于判别项目方案是否可行，用来比较方案时，不能反映追加投资以及全部可用资本的投资效果，此时应采用追加收益率。48（3）案例例：某拟建项目最初投资为3000万元，年营业收入为950万元，年营运成本为500万元，设标准简单收益率为0.12，试评价该方案在经济上的可行性。简单收益率=(950-500)/3000=0.15由于简单收益率0.15大于标准简单收益率0.12，故该方案在经济上可行。49

3、追加收益率（1）指两个方案现金净流量之差与原投资额之差之比，也即单位追加投资所带来的年现金净流量的增值。其计算公式如下：追加收益率=（方案2的现金净流量-方案1的现金净流量）/（方案2的原始投资额-方案1的原始投资额）（2）将追加收益率与标准简单收益率作比较，若追加收益率比后者大，则表明追加投资的方案可行；反之，追加投资方案不可行。比较两个方案是采取此法，但有多个方案比较时，需逐一计算以淘汰方案，过程烦琐。50（3）案例例：某两个方案，方案１的原投资额为3000万元，年现金净流量为500万元，方案２的原投资额为3500万元，年现金净流量为560万元，标准简单收益率为0.1，试作决策分析。方案１的简单收益率=500/3000=0.167

方案２的简单收益率=560/3500=0.160

两个方案的简单收益率均大于标准简单收益率0.1，都可行。再通过追加收益率在两个方案中选择最优方案：追加收益率=(560-500)/(3500-3000)=0.12

追加收益率大于标准简单收益率，因此方案2最优，可行。51

4、折算费用（1）指项目方案中年营运成本与简单收益和原投资额相乘之积之和。用于比较多个方案，不需两两对比，简化分析步骤。各方案比较时，折算费用最小的方案为最优。折算费用=年营运成本+标准简单收益率*原始投资额52（2）案例有三个可比方案，试作最优方案的决策分析（简单收益率为0.2）折算费用：方案1=30+0.2×200=70万元方案2=25+0.2×220=69万元方案3=20+0.2×240=68万元方案３的折算费用最小，是最优方案，可行。项目方案1方案2方案3原投资额200220240年营业收入605050年营运成本30252053动态法（一）净现值法

1、概念净现值（netpresentvalue，NPV）指计划期内方案各年效益的现值总和与成本现值总和之差，是反映在项目在计算期内获利能力的动态评价指标。净现值=∑（年现金净流量×对应年份的贴现率）

B—效益，C—成本，i—贴现率，t—年限对于初始投资相同或相近的几个互斥方案的比较时，以净现值高的方案为优选方案。542、案例例：根据某医院卫生服务情况，购置X光机有三个可供选择方案的初始投资，10年内的成本和收益的现值见表。三个方案初始投资相近，B方案净现值最大，故选B方案。方案初始投资成本现值效益现值净现值A2611.53.5B2.110185.9C2.41117.54.1553、局限性对卫生计划不同方案的计划时期和初始投资要求相同或相近，否则，用净现值进行比较时不能准确反映各方面的差别。因为净现值的大小受计划期和初始投资额的影响，计划期越长则累计净现值就越大；初始投资额大其相应的净现值也往往较大，这时候应采用年当量净效益法或效益成本比率法来进行方案的评价和决策。56动态法（二）内部收益率法1、概念：内部收益率（internalrateofreturn，IRR）指方案在计划期内使其净现值等于零时的贴现率。在计划期n及每年净现金流量不变的情况下，一个卫生规划方案的净效益NPV只与其使用的贴现率i有关，NPV随i的增大而减小，故必然存在一个i值使得NPV正好等于零，那么这个使方案净现值为零的贴现率就是该方案的内部收益率。572、IRR计算方法

试差法：用不同的贴现率反复试算备选方案的净现值，直至试算出净现值等于零，此时的贴现率即为方案的内部收益率。插入法：在使用两个不同贴现率试算方案净现值得到正负两个相反的结果时，运用插入法来换算内部收益率的方法。其中：I1、NPV1分别表示偏低的贴现率和相应为正的净现值，I2、NPV2分别表示较高的贴现率和相应为负的净现值。如果方案的IRR大于标准收益率，则该方案可行，反之方案不可行。(见案例)58例某医院计划在3年中，每年购买价值35000元的某药品制剂，考虑自己生产则需要先投资33500元，3年中各年的生产成本分别为第一年19500元，第二年18000元，第三年17500元，3年后残值与处置费相抵，试问是购买还是自己生产该药品制剂？59计算现值：用试差法和内推法求出内部收益率，使现值总成本=现值总效益（这里节省的支出就是效益），即33500=15500(P/F,ｉ,1)+17000(P/F,ｉ,2)+17500(P/F,ｉ,3)用试差法求ｉ值当ｉ=0时，净现值（NPV）=15500+17000+17500-33500=16500当ｉ1=20%时净现值（NPV1）=15500×0.8333+17000×0.6944+17500×0.5787-33500=1348.20当ｉ2=25%时净现值（NPV2）=15500×0.8000+17000×0.6400+17500×0.5120-33500=－1260.0060由此可见，内部收益率在20%－25%之间，这时改用内推法求内部收益率较试差法简便，内推法计算公式为：IRR=I1+(I2-I1)（NPV1-NPV)/(NPV1-NPV2),则IRR=20%+(25%-20%)(1348.20-0)/[1348.20-(-1260.00)]=20%+2.58%=22.58%该医院生产该药品制剂的内部收益率为22.58%，若大于医院的最低期望收益率（如20%），则可行，否则不可行。61动态法（三）年当量净效益法1、概念年当量净效益（netequivalentannualbenefit）即将方案各年实际发生的净效益折算为每年的平均净效益值。它是净现值考虑贴现率时的年平均值。A=CR×NPV式中：A—年当量净效益，NPV—各年净现值之和，CR—资金回收系数（可查复利系数表）货币的时间价值.doc应用年当量净效益对方案进行评价和决策即年当量净效益法。一般对于不同计划期限的互斥方案采用该法进行比较、评价和决策。当各方案年当量净效益都为正值时，选用当量净效益高者为优。622、案例方案投资计划期（年）成本现值效益现值净现值年当量净效益A105628123.1656B12105.53416.52.6854已知基准贴现率为10%，试作评价.Ａ：年当量净效益=12(A/P,0.1,5)=12×0.26380=3.166（万元）Ｂ：年当量净效益=16.5(A/P,0.1,10)=16.5×0.16275=2.6854（万元）两个方案的年当量净效益均为正值，且A方案的年当量净效益大于B方案，故选用A方案为优。63动态法（四）效益成本比率法

1、概念效益成本比率（benefit-costratio）是卫生计划方案的效益现值总额与成本现值总额之比。

B—效益，C—成本，i—贴现率，t—年限当方案的效益大于其成本时，我们才考虑接受该方案，因此只有效益成本比率大于1的方案才是使得有限的资源获的较大效益的方案，就不同方案来说，效益成本比率越大方案就越值得选用。系数表在成本-效益分析中，由于方案的成本和效益都可能出现正值或负值，故其效益成本比率就可能出现四种情况，评价和选择标准见下表。642、效益成本比率四种情况的方案选择方案种类效益现值成本现值选择A++B/C大者为优B-+绝对放弃C+-必定选用D--B/C小者为优653、不同类型方案分析方法的选择

互不依赖性方案：指不受其他方案的选择所影响的那些方案，这些方案均以自身的价值为依据进行评价。在没有预算约束的情况下，一切超过决策标准最低水平的方案均可实施。当资金有限时，常用效益成本比率法并结合净现值法来选择最优的方案组合。互斥性方案：选择一个方案时就不能同时选择另一方案。在有预算约束的情况下，这类方案的选择以内部收益率（IRR）最大的方案为优；没有预算约束的情况下，常采用增量内部收益率分析来评价和决策，以增量IRR最大的方案为最优。相互依赖性方案：一般把它们合并作为一个方案来考虑，再研究它与其它方案是互不依赖的，还是互斥的664、案例医院购置某种仪器设备可以有A、B、C三种方案供选择，初始投资B>C、C>B，假定使用年限为10年，用IRR法来选择最优方案。67

某医院购置仪器的三个方案（元）方案初始投资年收入年支出年净效益总投资IRR（%）A120000100000600004000031.36B165000120000700005000027.83C200000140000850005500024.4768

三个方案投资增量与效益增量的IRR值

A→BB→C追加投资额(元)4500035000年净效益增额(元)100005000增量的IRR（%）17.977695、案例分析

乙型肝炎疫苗预防注射70注意事项与分析步骤

1、成本的估算非市场项目的估价问题:如医务人员支付的时间，病人及其家属支付的时