照影剂(对比剂)肾病

照影剂(对比剂)肾病Contrast-InducedNephropathy

CINContrast-InducedNephropathy对比剂肾病（CIN）定义：

在排除其他原因的前提下，血管内途径应用对比剂后48-72小时内发生的肾功能急性损害或肾功能损害加重。

以血清肌酐（SCr）较基线水平升高25%或绝对值升高≥0.5mg/dl(≥44.2mmol/L）作为诊断标准

欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）2003美国的统计资料表明每年在上百万接受放射造影操作的病人中，约有15万人发生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济支出每年约为3200万美金。另外不需要透析的CIN病人,由于延长了住院时间，每年增加医疗费用约1.48亿美金。高死亡率CIN的病死率高达34%，而年龄匹配、接受造影剂但未发生CIN的对照组的病死率为7%。造影剂肾病“三高一低”:高发病率、高消费、高死亡率

低认知。高消费CIN——长期存在的问题1954年首次报道

1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿BartelsEetal.ActaMedScand.1954;150(4):297-302PCI技术的发展，手术量逐年增加+复杂手术（CTO），对比剂用量增加=

CIN发病率上升CompanyLogo高发病率

CIN在药物性急性肾衰竭中CIN高居第二位。是院内获得性急性肾衰竭的第三大原因。

CIN在造影人群中的发生率为1-6%，在高危人群中的发生率可达30-70%CIN与再狭窄、支架内血栓成为心脏介入的三大难题，作为影响介入手术远期疗效的重要因素。CIN——不容忽视的问题如何预防CIN已成为介入工作者必须面对的重要课题心血管事件与肾功能最近一项荟萃分析指出，接受PCI手术的患者中约有25%伴基线CRI，在行首次PCI手术的急性MI患者中，

约20%伴基线CRI。冠状动脉造影后血清肌酐水平的轻度升高(>1.5mg/dL)与心血管不良事件的发生有关。与对比剂肾病有关的最常见的操作是冠状动脉血管造影和/或血管成形术及计算机断层摄影术(CT)。1ChewDPetal,AmJCardiol.2003;92:919-9232StoneGWetal,NEnglJMed2002;346:957-9663HallWD.AmJMedSci,1999;317:176–182.0.6%-2.4%3%-10%11%-37%40%-50%CIN的流行病学特征BarrettBJ.etal，.NEnglJMed，2006，354(4)不同人群的CIN发生率CIN对近期/远期死亡率的影响CIN对长期心血管不良事件的影响

CAREFollow-Up研究表明：(长期不良事件包括：死亡，中风，心梗，血液透析及二次血运重建术)CIN组长期不良事件发生率明显高于无CIN组CIN与长期不良事件存在因果关系SolomonRJ,etal.(CJASNJuly25,2009)常用造影剂类型类型

通用名含碘量（mg/ml)渗量高渗性离子型单体泛影葡胺3061530

异泛影葡胺3251843低渗性离子型二聚体甲基葡胺碘克酸320580

碘克酸钠320580非离子型单体碘帕醇300616

碘海醇300640

碘佛醇300

645

碘普胺300610等渗性非离子型二聚体碘曲仑300320

碘克沙醇320290注：按渗量不同造影剂分为：高渗性>1400,低渗性600-700,等渗性290-320造影剂的种类和剂量与等渗性造影剂相比，高渗性造影剂导致的肾功能损害的风险高，而低造影剂风险又高于等渗造影剂AspelinP,NEnglMed,2003,348:491-499BerretBJ,Radiology,1993,188:171-178)此外造影剂剂量也是造影剂肾病的重要危险因素，剂量越大（>100ml），肾病的风险越大。糖尿病肾病患者即使小剂量（约30ml)碘造影剂也可以导致造影剂肾病因此，高危人群应尽量选择等渗或低渗性非离子型造影剂，并尽量减少造影剂剂量。造影剂对CIN的影响因素CIN风险因素

固定风险因素可控风险因素肾功能不全对比剂种类及剂量糖尿病72小时内多次注射对比剂进行性心功能衰竭血流动力学不稳定左心射血分数下降脱水AMI贫血心源性休克主动脉内球囊反搏

肾移植血清白蛋白减低(<35g/L)血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂肾毒性药物（非类固醇消炎药，抗生素，环孢素等）CRI与糖尿病对CIN的影响McCulloughPA,SandbergKR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5:S3-9不同CrCl的基线CRI患者及合并/不合并糖尿病对CAG/PCI术后CIN和透析的影响CIN的危险随eGFR的下降而增加706050403020100CINrate(%)204060801001200eGFR(mL/min)McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):27-36.

高龄

合用其他肾毒性药物

肾功能不全反复造影检查

糖尿病造影剂剂量过大

多发性骨髓瘤

动脉内直接注射造影剂

贫血心血管疾病

蛋白尿高血压

肝功能异常肾移植受者

脱水高尿酸血症其他CIN风险因素1、肾脏血流动力学紊乱造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降2、肾小管的毒性损伤对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态导致的缺血缺氧的继发性损伤3、肾小管阻塞4、氧自由基损伤5、免疫因素

CIN发病机制CIN发病机制对比剂化学毒性血液动力学作用粘滞度渗透压渗透压利尿作用肾血管血流缓慢致密斑NaCl浓聚血管舒张因子和收缩因子失衡管-球反馈机制激活肾血管收缩肾小管细胞损害RudnickMR.

RevCardiovascMed.2003;4Suppl5GFRCIN造影剂肾病发病机制（一）直接肾小管上皮毒性

几乎所有水溶性亲肾碘造影剂对肾小管上皮细胞均可产生直接毒性作用，发生细胞空泡样变性和线粒体功能变化，进而出现细胞凋亡。相同碘浓度，非离子二聚体造影剂与单体造影剂的肾小管上皮细胞毒性无显著差异；相同克分子量的两种造影剂，二聚体造影剂较单体造影剂的细胞毒性更大（二）肾髓质缺血

血流动力学异常在造影剂肾病发病过程中起重要作用。注射造影剂后的“二相效应”，可导致肾血流和GFR下降。当同时使用非类固醇药物时缩血管效应更明显，合用血管舒张剂如小剂量多巴胺及心房利尿钠肽是，肾血流重新分布，皮质血流增加，髓质血流减少，加重髓质缺血。此外，造影剂作用于血管平滑肌也能影响肾脏血流动力学。四活性氧介导的损伤使用造影剂时，脂质过氧化增强，运用过氧化氢酶，过氧化物歧化酶均可缓解造影剂所致的血流动力学改变。因此，活性氧介导的损伤在造影剂相关肾病也起重要作用（三）肾小管梗阻注射造影剂后，由于渗透性利尿作用，患者尿量增加，尿酸排泄增多，加上脱水，形成结晶堵塞肾小管。另外，造影剂可直接造成肾小管上皮细胞坏死、脱落，与T-H蛋白结合，形成胶状物，堵塞肾小管临床表现和诊断造影后SCr较造影前升高25%或绝对值升高0.5mg/dl(44.2umol/l),并排除其他可能造成肾功能减退的因素后，即可诊断造影剂肾病。CIN临床多表现为非少尿型急性肾功能衰竭，但糖尿病、肾功能不全者可表现为少尿型ARF,大部分患者少尿为暂时的，一般持续2-5d,5-19d肌酐达高峰，14-21d降至基础值，但也有一部分不可逆，无法摆脱透析怎样预防CIN？1预防对高危患者应严格掌握造影的适应症.尽量减少或避免使用造影剂，可代之以超声、磁共振血管成像术、CO2血管造影术等检查.必需行造影检查者，应保证充分足够血容量.避免肾毒性药物，(如:非甾体类﹑氨基糖苷类抗生素﹑环孢霉素A﹑两性霉素B﹑大剂量袢利尿剂等.)抗炎药积极预防造影剂相关的肾毒性.预防和治疗CIN预防措施已证明有益充分水化风险因素评分限制对比剂用量无益或引起损害多巴胺静脉非诺多泮甘露醇速尿心房利尿钠肽混合内皮素拮抗剂钙通道阻滞剂存在争议碳酸氢钠对比剂种类N-乙酰半胱氨酸水化治疗水化治疗是目前普遍接受有效的措施水化防治CIN的可能机制照影前静脉补液可以纠正亚临床脱水;照影后补液可以减轻照影剂引起的渗透性利尿.水化能对抗肾素血管紧张素系统(RAS),减轻球管反馈,降低照影剂在血液中的浓度,减缓肾血管的收缩;增加尿量减轻肾小管的阻塞,减少肾脏缩血管物质的生成,减轻肾脏髓质的缺血;可直接减轻照影剂对肾小管的毒性.方法:对比剂用前12小时开始等渗晶体液(速度是1-1.5ml/kg.h),对比剂用后持续水化6-24h.

StaculF,etal.AmJCardiol.2006,98(6A):59-77最优水化方案

0.9%NSvs0.45%NSMuelleretalArchInternMed2002最优水化方案

0.9%NSvs0.45%NS

对比剂用前（朮前）CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分术前CIN风险因素评分结论：通过术前风险因素评分可以有效预测CIN发生率，院内血液透析率及1年内死亡率等预后情况。术前充分了解病史及风险因素评分有助于指导进行有效预防及干预措施。对比剂剂量与CINBartholomew和Mehran等研究均表明,对比剂剂用量是CIN的独立预测因素。用量<2mL/kg对于绝大多数患者是安全的。但对比剂用量与CIN发生率之间并不存在线性关系,而是一种阈值关系。Cigarroa等提出的最大推荐造影剂用量的计算公式为:5mL×体重(kg)/Scr(mg/dl)。BarrettBJ,et.Al.Radiology.1993Jul;188(1):171-8.糖尿病患者CIN发生率与对比剂剂量NikolskyEetal.AJC2004;94:300-305.

限制对比剂注射剂量

多项研究显示72小时内重复注射则CIN的发生率升高与使用更大剂量对比剂的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受<100-140mL的CM时CIN发生率最低超过100mL,CM用量增多，CIN危险性升高通过使用高浓度对比剂减少注射剂量Morcosetal.1999;Taliercioetal.1986；Taliercioetal.1986McCulloughetal.1997;Freemanetal.2002；Manskeetal.1990保持注射剂量(ml)不变更多碘量保持碘量(g)不变减少注射剂量

高浓度的多重角色相同注射剂量前提下，单位时间内总碘量增加，强化冠状动脉显影效果！相同显影效果前提下，对比剂注射剂量减少，有效减轻肾脏负担及保护血管！高效——低剂量--------------------------------------------------------------------对比剂浓度剂量(ml)肾动脉级别血管显示程度300组(20例)1003.15±0.379.3±0.73400组(20例)603.95±0.2211.85±0.67-----------------------------------------------------P值<0.05

<0.05------------------------------------------------------------------------------------------------两组对比剂CTA图像中肾动脉1-4级分支的评分结果

孙丛，柳澄，多层螺旋CT腹部血管成像高浓度低剂量对比剂应用的研究；放射学实践2007年22卷03期

40例腹部CT血管成像(CTA)分为2组,A组：采用300mgI/ml对比剂剂量为100ml、生理盐水30ml；B组：采用400mgI/ml对比剂剂量为60ml、生理盐水30mlCIN预防措施已证明有益充分水化风险因素评分限制对比剂用量无益或引起损害多巴胺静脉非诺多泮甘露醇速尿心房利尿钠肽混合内皮素拮抗剂钙通道阻滞剂存在争议碳酸氢钠对比剂种类N-乙酰半胱氨酸碳酸氢钠预防CIN动脉使用对比剂（典比乐），基线SCr>1.8mg/dl患者N=137NaCl水化（154mEq/L）N=68NaHCO3水化（154mEq/L）N=69主要终点：对比剂用药后2天SCr升高>25%MertenGJetal.JAMA,2004;291:2328-2334碳酸氢钠预防CIN研究终点氯化钠N=59碳酸氢钠N=60P值CIN发生率(↑SCr25%)13.6%1.7%0.02CIN发生率(↑SCr0.5mg/dL)11.9%1.7%0.03MertenGJetal.JAMA,2004;291:2328-2334结论：碳酸氢钠较氯化钠对慢性肾病PCI患者CIN的预防作用更好。碳酸氢钠预防CIN现有的研究尚不能证明,碳酸氢钠水化治疗预防CIN优于生理盐水尚需更多临床实验证据加以证实PCI主要对比剂浓度对比剂种类碘帕醇碘海醇碘普罗胺碘佛醇碘克沙醇商品名典比乐(非离子单体低渗)欧乃派克(非离子单体低渗)优维显(非离子单体低渗)安射力(非离子单体低渗)威视派克（非离子二聚体

等渗)最高碘浓度（mgI/ml）370350370350320CARE研究CARE研究是目前最大规模的一项比较两种非离子对比剂在CIN高危患者中的CIN发生率的多中心、随机、双盲的对比研究（北美25个中心，414个病例）Circulation2007,Volume115,3189-3196CardiacAngiographyin

REnallyImpairedPatients试验设计威视派克-320Day-7to-2

Day-1Day0Day+2to+5入组/筛选中重度CKD患者482例基线典比乐-370给药后给药后

采血样本

SCr测定

GFR计算

水化前采血

SCr测定

GFR/CrCl计算

SCr测定

GFR或CrCl计算半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定不良反应监测随机分配414例CAG/PCI

CARE研究结果终点典比乐-370组(N=204)威视派克-320(N=210)P值*Scr（血清肌酐）绝对升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39Scr（血清肌酐）相对升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44eGFR（肾小球滤过率估算值）减少≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15*Fisher’s精确检验总研究人群(N=414)终点典比乐-370组(N=78)威视派克-320(N=92)P值*Scr（血清肌酐）绝对升高≥0.5mg/dL

4(5.1%)12(13.0%)0.12Scr（血清肌酐）相对升高≥25%8(10.3%)14(15.2%)0.37eGFR（肾小球滤过率估算值）减少≥25%5(6.4%)12(13.0%)0.20合并糖尿病亚组(N=170)*Fisher’s精确检验

CARE研究结果CARE研究vsNEPHRIC研究CARE研究vsRECOVER研究结论CARE研究表明：在慢性肾病患者动脉内注射低渗对比剂典比乐或等渗对比剂威视派克之后，CIN的发生率无显著差异典比乐与欧乃派克、海塞显同为低渗性对比剂，却有着不同的肾脏安全性特征。表明在低渗及等渗对比剂中，渗透压不是肾脏安全性的主要决定因素，对比剂其他理化因素（粘滞度、化学毒性等）也参与了CIN的发生。

对比剂渗透压只要在合理范围内，即不会影响CIN的发生。对于等渗和低渗对比剂，渗透压不再作为ＣＩＮ发病的独立影响因素CIN发生率取决于对比剂的综合理化特性，其中，对比剂的粘滞度、化学毒性均是非常重要的相关因素重视剂量对CIN发病的影响作用，围手术期的充分水化、选择更安全的对比剂以及限制对比剂注射剂量具有积极作用

怎样选择更安全的对比剂？

NAC在预防CIN中的作用N—乙酰半胱氨酸(NAC