从DSM-IV到DSM-5情感障碍分类变化解读

从DSM‐IV到DSM‐5情感障碍分类变化解读许秀峰昆明医科大学第一附属医院精神科1《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）的历史DSM‐4于1994年出版。DSM‐4的修订版，于2000年出版201319801994DSM‐2出版，这两版大量受到心理动力学方法的影响。DSM‐5历时10年，于2013年5月出版。DSM‐3出版，放弃了心理动力学观点，改为使用一套医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM‐3的修订版于1987年出版。19681952DSM-1出版，列有60种不同的精神疾病。手废弃了DSM-IV的5轴诊断方法Axis

I

clinicalsyndromes/disorderAxisV

functioningAxis

II

personalitydisorder/mentalretardationAxis

IVpsychosocial

andenvironmentstressorsAxis

III

medical

conditionsDSM-5对精神障碍的定义进行了更新精神障碍是一种综合征：特征：精神障碍是以临床显著的个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的一种综合征，它反映个体心理、生理、发育过程中潜在的精神功能障碍功能：精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损害相关下列情况不认为是精神障碍：对常见压力或丧失(如爱人死亡)的可预见的反应或文化认知允许的正常反应，并不属于精神障碍社会偏差行为(例如政治、宗教、性)及个人与社会的主要冲突也不属于精神障碍，除非这种偏差行为或冲突是由上述的个体功能障碍所导致的DSM-5对精神障碍诊断的说明精神障碍的诊断需要有临床实用性，有助于临床医生：为患者制定治疗计划，判断患者的预后和潜在的治疗结局。但诊断为精神障碍不等同于需要治疗。DSM-5分类性功能障碍性别倒错破坏性冲动控制和品行障碍物质相关障碍和成瘾障碍神经认知障碍人格障碍性偏好障碍其它精神障碍药物引起的运动障碍和其他副作用其它需要临床判断的精神疾病神经发育障碍精神分裂症谱系和其他精神病性障碍双相情感障碍及相关疾病抑郁障碍焦虑障碍强迫症和相关疾病创伤和应激相关障碍分离性障碍躯体症状及相关障碍进食障碍排泄障碍睡眠-觉醒障碍Bipolar

and

Related

Disorder双相及相关障碍7抑郁障碍与双相及相关障碍从DSM-IV的“心境障碍”中分别独立出来8DSM‐Ⅳ

DSM‐5心境障碍抑郁障碍双相及相关障碍双相I型障碍双相II型障碍环性心境障碍物质/药物所致双相及相关障碍由于其他躯体疾病所致双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍抑郁症，单次、反复发作心境恶劣障碍其他未注明的抑郁障碍双相障碍双相I型障碍抑郁障碍双相II型障碍环性心境障碍其他未注明的双相障碍由(一般躯体问题)引起的心境障碍物质导致的心境障碍其他未注明的心境障碍DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录的变化9双相I型双相II型环性心境双相I型…………心境障碍……双相II型双相障碍抑郁障碍……双相障碍诊断物质所致双相障碍环性心境抑郁障碍非特异性双相障碍诊断标准标准躯体疾病导致双相障碍其它特定的双相障碍DSM-IV存在的问题在制定DSM-IV的时候，为了提高诊断的一致性，方便医生同行交流和进行研究，采用类别模式（category

diagnosis）划分诊断，不同诊断分界很清晰，但也存在一些问题：很多患者的症状表现不符合某个特定的诊断标准要求，所以被划分到NOS类别中；很多患者存在共病的问题，最常见的就是焦虑和物质滥用共病等，因不同时间表现不同，而被医生诊断为不同疾病；很多患者的症状同时符合多个诊断的诊断标准，为了研究方便，就导致一些新类别的疾病出现，比如分裂情感性障碍、混合发作；这种类别系统的仅仅是根据症状不同而划分的，不是基于病因学或生物标记物，这样就导致许多人质疑这种诊断系统的科学性。关于双相谱系障碍的思考重性抑郁障碍抑郁发作时的阈下轻躁狂未特定型双相双相障碍I型精力/活动增加单相躁狂精力/活动增加持续时间，症状数量允许存在混合轻躁狂状态纳入阈下发作类型双相谱系障碍重性抑郁障碍双相障碍II型双相障碍的阈下特征混合特征环形心境及其他阈下表现双相情感障碍变化双相情感障碍增加焦虑苦去除了DSM-5中强调了包含情绪、活动、精力的改变征DSM-IV中增加混合特恼特征双相Ⅰ型中混合发作型意在发现具有焦虑症状的患者预估双相障碍患病率改变阳性问题无情绪高涨情绪高涨+活动增多仅有 仅有 仅有 易激惹

易激惹活动增多情绪高涨

+活动增多

+易激惹1988177104110185126521情绪高涨 总比例+易激惹+活动增多1422100%（N=4633）177100185126521142254.85%185521142245.93%DSM-IV-修订版DSM-5Angstsamp‐4

major

depressive

episodes.

Eur

Arch

PsychiatryJ.

Gamma

A.,

et

al.

Diagnostic

criteria

for

bipolar

ity

based

on

anClin

Neurosci

2012;

262:international3‐11.轻躁狂发作的持续时间标准（DSM-IV）一段时期内明显存在持续性的情绪高涨或易激惹，

少持续4天并且存在于每一天中的大部分时间，这种情绪明显不同于正常的非抑郁情绪，几乎每天均存在系统回顾证据表明：减少症状的持续时间标准会明显增加符合双相II型诊断标准的患者比例。目前尚缺乏证明这一改变有说服力的证据。Reprintedwith

permission

from

theDiagnosticand

Statistical

Manual

of

Mental

Disorder,

Fifth13).

American

Psychiatric

Association.

All

rights

reserved.轻躁狂发作持续时间标准的总结于上述讨论，在DSM-中轻躁狂发作持续时间的标准没有变化，

维持DSM-IV中少 的规定；躁狂发作持续时间在-，满足轻躁狂症状标准的患者，被归类到“其它特定的双相相关障碍”中BRIDGE-抑郁症与双相障碍临床特征及轻躁狂持续时间的相关性22.827.439.641.039.48.714.027.137.935.2变量单相抑郁发1天2-3天4-6天7+天1+月N作198828562640910961219轻躁狂家族史4.611.016.721.424.527.4首发年龄＜30岁34.350.751.756.353.052.8≥2次发作1.764.769.081.284.185.2情绪事件进展64.675.678.889.090.592.3季节性发作次数躁狂/轻躁狂转换4.00.7混合状态/心境不稳定性15.236.642.044.048.141.7心境不稳定性6.128.639.150.057.053.1难治性17.622.422.226.625.425.6非典型抑郁5.922.823.828.631.528.2自杀企图史

22.3

21.029.128.933.233.0DSM-IV中混合发作的标准符合躁狂发作和重性抑郁发作的标准至少在1周中几乎 每天都存在。心境障碍的严重程度足以导致职业功能或正常的社交 活动或与他人的关系明显受损，或有必要住院治疗以 防止伤害自己或他人，或者存在精神病性特征。这些症状不是由于某种物质（例如，药物滥用，药物， 或其他治疗）或一般医疗状况（如甲亢）的直接生理 效应。DSM–IV中混合发作的标准存在什么错误呢?双相抑郁发作患者中与DSM-IV躁狂症状相关的患者比例分布只有31.2%的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状没有躁狂（31.2%）亚躁狂完全混合发作在STEP-BP中双相抑郁发作时期符合DSM-IV躁狂症状的数目(n=1380)DSM-5的立意：混合特征使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作适用于在一定情况下，单相和双相的终身诊断DSM-5中带有抑郁症状的混合特征如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：.主观感到情绪低落.疲乏/精力缺乏.快感缺乏.精神运动下降.无价值感/自责.自杀观念/DSM-5中带有轻躁狂症状的混合特征如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：精力/活动行为增加风险行为增加睡眠需求量减少情绪高涨自尊膨胀更健谈思维奔逸混合特征中不包括可能在两极有重叠的症状:注意力不集中易怒失眠或嗜睡本身犹豫不决混合特征的临床意义维度诊断的尝试桥接单相抑郁和双相障碍诊断，建立情感障碍谱系的概念切合患者的实际症状表现对治疗的建议性双相情感障碍及相关疾病MDD既往史满足轻躁狂症状标准未满足时长标准满足轻躁狂时长标准未满足症状标准Disorder26Depressive抑郁障碍抑郁障碍与双相及相关障碍从DSM-IV的“心境障碍”中分别独立出来27DSM‐Ⅳ

DSM‐5心境障碍抑郁障碍抑郁障碍破坏性情绪失调障碍抑郁症，单次、反复发作持续抑郁障碍(心境恶劣)前期心境恶劣障碍物质/药品导致的抑郁障碍由其他躯体问题引起的抑郁障碍抑郁症，单次、反复发作心境恶劣障碍其他未注明的抑郁障碍双相障碍双相I型障碍双相II型障碍环性心境障碍其他未注明的双相障碍由(一般躯体问题)引起的心境障碍物质导致的心境障碍其他未注明的心境障碍其他特定的抑郁障碍非特定的抑郁障碍双相及相关障碍Persistent

Depressive

Disorder

(Dysthy持续抑郁障碍（心境恶劣）成年人至少两年以上(儿童/青少年易怒至少一年)标准：至少符合两条下列症状1.食欲紊乱2.睡眠紊乱3.精力不足/疲劳4.自卑感5.注意力/策力差6.望28Premenstrual

Dysphoric

Disorder经前期心境恶劣障碍29DSM‐5中新增的另一种疾病亚型目前认为已有足够循证医学证据支持，确实存在这样一种疾病亚型。Premenstrual

Dysphoric

Disorder经前期心境恶劣障碍30标准A：大多在月经前一周需出现至少5种症状，在月经停止前改善，并在月经后一周减少或消失标准B：至少符合一条1.明显情绪不稳2.明显烦躁3.明显抑郁、无望或自卑感4.明显焦虑、紧张不安标准C：至少符合5条1.兴趣减退2.嗜睡3.注意力下降4.欲明显变化5.眠紊乱6.感觉不堪重负或失控7.躯体症状：压痛或乳房肿胀，肌肉痛，腹胀，体重增加症状必需发生在近一年的大多数时间，是明显令人痛苦的，而不是目前疾病的恶化，并至少进行2次症状周期前评估Substance/Medication-Induced

Depressive

Disorder物质/药品导致的抑郁障碍31Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障碍的其它特征32焦虑性抑郁抑郁发作时的同时还存在显著的紧张、忑不安，心失控或发生意外等。常常因过度担忧而使注意力不集中加重。这一亚型的比例约占总抑郁障碍的半数。严重的焦虑水平往往与自杀危险性高相关。与不伴焦虑症状的患者比，焦虑性抑郁患者治疗起效所需要的时间长，治疗期间的不良反应出现频率高。年龄大、失业、受教育程度低等是出现焦虑特征的危险因素。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障碍的其它特征33混合性抑郁抑郁心境状态背景下患者还出现暂的轻躁狂或躁狂症状用症状表述，不用“躁狂”这样的表述），但达不到轻躁狂或躁狂发作的诊断标准，如心境高涨、亢奋，自满，联想迅速、精力充沛、参加高风险的活动（如无节制的购物或盲目投资等）、睡眠需要减少以及虽然睡眠时间少但不觉得疲倦等。混合性特征是双相障碍的危险因素。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障碍的其它特征34内源性抑郁内源性抑郁在抑郁发作最严重阶段愉快感完全丧失，即 便有愉快感也至多是数分钟，对日常愉快事件刺激缺乏 反应、症状晨重夜轻。同时伴显著的精神运动性激越或 迟滞、醒、明显的厌食或体重减轻。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障碍的其它特征35非典型抑郁临床上部分抑郁病人，有典型抑郁症的入睡困难，是睡眠增加或过度睡眠； 没有食欲下降，而是食欲大增，甚至体重也增加；没有情绪明显低落或自觉精 力不济，有全身沉重、体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，现人际关系紧张。这种抑郁即为非典型抑郁，诊断非典型抑郁障碍至少有下述2项症状：极度疲劳和肢体沉重感（即铅管样麻痹）、长期存在人际关系拒绝的敏感性、明显的焦虑、显著的体重增加或食欲增多，以及贪睡后2

症状也称“反向自主神经症状”）。需要指出的是，“非典型”主要是与“内源性”相区别，并非是不常见或较少出现的一种抑郁亚型。重要的是，非典型抑郁与双相障碍之间可能存在同源的精神病理学，临床医生对于非典型抑郁特征的抑郁发作患者需要鉴别双相障碍的可能。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障碍的其它特征36精神病性抑郁抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病性症状，可以与抑郁心境协调或不协 调。与心境协调的精神病性症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或 应受到惩罚等，与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关。有时患者会 同时存在协调和不协调性的精神病性症状。如果不能及时识别出抑郁障碍的精 神病性症状，则治疗难以有效。精神病性症状的存在往往是抑郁复发和精神症 状反复的危险因素，因此对于这类患者需要合用抗精神病药和维持治疗。有研 究发现协调性精神病性抑郁障碍患者长期预后比不协调性的好，与无精神病性 抑郁障碍患者的预后相似。Specifiers

for

Depressive

Disorders抑郁障碍的其它特征37紧张症性抑郁紧张综合征在抑郁障碍患者中有时会出现，少需符合下述2种表 现：