诊断学-胸部体格检查

胸部体格检查呼吸内科胸部物理检查地位与意义

胸部物理检查能准确反映视诊、触觉、叩诊音的变化，异常呼吸音和肺部罗音等。故能收集到许多具有重要价值的资料和征象，对胸部疾病的诊断具有重要的意义

正确的诊断需强调将病史、体格检查和辅助检查进行综合判断2胸部区域胸廓组成3第一节胸部的体表标志

4体表标志角：胸骨角、胸骨下角

肩胛下角、肋脊角五窝：锁骨上窝、锁骨下窝胸骨上窝、腋窝、肋间隙三区

：肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区

前正中线、锁骨中线、胸骨线八线：腋前线、腋中线、腋后线

后正中线、肩胛线5骨性标志

SkeletalLandmark

胸骨

sternum

胸骨柄manubriumsterni

胸骨体body

剑突xiphoidprocess6SUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMSTERNUMLOUISANGELXiphoid7胸骨角（又称LouisAngle）

标志意义①与第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序标志

②支气管分叉处

③

心房上缘④上下纵隔交界处⑤第五胸椎水平8肋骨12对1~7肋骨通过肋软骨与胸骨相连8~10肋骨与三个联合到一起的肋软骨连接后与胸骨相连11~12肋骨----浮肋肋间隙：两个肋骨之间的间隙9

腹上角（胸骨下角）由7-10肋软骨与胸骨下端构成70～110°角度与呼吸、体型有关标志意义：肝左叶、胃、胰腺剑突：胸骨体下端的突出部分10肩胛下角

标志意义：第7或第8肋骨水平，作为后胸部计数肋骨的标志脊柱棘突后正中线标志⊕第7颈椎棘突---计数胸椎标志肋脊角

第12肋骨与脊柱构成的夹角前面为肾、输尿管上端所在区域infrascaparangle11

自然陷窝锁骨上窝锁骨上方的凹陷处相当于肺尖的上部锁骨下窝锁骨下方的凹陷处，下界为第三肋骨下缘胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷处，气管位于其后方12腋窝上肢内侧与胸壁相连的凹陷处13肩胛上区肩胛冈以上区域外上界为斜方肌肩胛下区两肩胛下角连线至12胸椎水平线之间区域肩胛间区肩胛骨内缘之间的区域解剖区域14垂直线标志前正中线midsternalline锁骨中线midclavicularline胸骨线sternalline15腋中线Midaxillaryline腋前线anterioraxillaryline腋后线Posterioraxillaryline16肩胛线

scapularline后正中线postteriormidline肩胛线后正中线17体表标志角：胸骨角、胸骨下角

肩胛下角、肋脊角五窝：锁骨上窝、锁骨下窝胸骨上窝、腋窝、肋间隙三区

：肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区

前正中线、锁骨中线、胸骨线八线：腋前线、腋中线、腋后线

后正中线、肩胛线18肺和胸膜的界限平胸骨角即第4、5胸椎水平处，分为左右主支气管1920肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平肺上界为一向上凸起的弧线肺外侧界肺上界向下延伸肺下界：始于第6肋骨锁中线的位置：第6肋间隙腋中线的位置：第8肋间隙肩胛线的位置：第10肋间隙21自胸锁关节下行肺内侧界右侧几乎垂直下行至第6肋软骨处转折向右第4肋软骨处向左达第4肋骨前端沿第4～6肋骨前面下行22叶间隙（叶间肺界）斜裂后起于第3胸椎腋后线第4肋骨止于第6肋骨与肋软骨相交处水平裂（右）起于腋后线第4肋骨止于第3肋间隙胸骨右缘23第二节

胸壁、胸廓与乳房

24一、

胸壁（ChestWall）1、静脉—曲张或充盈检查方法：指压法上腔静脉阻塞：血流从上下；下腔静脉阻塞：血流从下上。临床意义：判断腔静脉是否梗阻。25血流方向的判断：指压法262、皮下气肿：触诊——捻发感、握雪感听诊——类似捻发音临床意义：①肺、气管、胸膜受伤②产气杆菌感染后气体逸出3、胸壁压痛：触诊临床意义：肋软骨炎、肋间神经炎、软组织炎、肋骨骨折、肿瘤对骨质的侵犯

胸骨压痛—白血病274、肋间隙：必须注意有无回缩或膨隆临床意义：①回缩——呼吸道阻塞②膨隆——大量胸腔积液、张力性气胸28二、胸廓（ChestShape）

1、

正常人双侧大致对称呈椭圆形前后径：横径=1：1.5（2：3）292、病理胸廓类型

(1)扁平胸（flatchest）特点：前后径:横径<1:2。意义：⑴瘦长体型；⑵慢性消耗性疾病：肺结核

(2)桶状胸（barrelchest）特点：前后径

横径，呈桶状。

意义：⑴矮胖体型；⑵严重肺气肿30(3)佝偻病胸（rachiticchest）

①佝偻病串珠:前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状②肋膈沟（harrisonsgroove）③漏斗胸（funnelchest）④鸡胸:前后径>横径

临床意义：佝偻病31漏斗胸32

各

类

体

格

畸

形33(4)

胸廓一侧或局限性变形①隆起一侧：大量气胸、胸腔积液局限：心脏扩大、心包积液；主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤；肋骨骨折或肋软骨炎②塌陷:肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术后

34

(5)

脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱前凸、后凸、侧凸或侧后凸

胸廓不对称呼吸、循环障碍临床意义：胸椎结核、发育畸形、佝偻病等。3536三、乳房（Breast）

正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第4肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。

37

视诊

①对称：正常基本对称不对称：发育不全先天畸形炎症或肿瘤②表面情况：皮肤红肿：炎症局部下陷：橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管色素沉着38③乳头位置内陷：乳腺癌④皮肤回缩：外伤、炎症、恶性肿瘤⑤乳晕色素变化：色素明显加深呈深棕色—妊娠、慢性肾上腺皮质功能减退症⑥腋窝及锁骨上窝39触诊（palpation）方法：分为四个象限滑行触诊法，手指、手掌平置于乳房上，从外上象限左顺（右逆）时针由浅入深触摸全部乳房，最后乳头。

RL40内容：1.不同时期乳房质地不同：青年：柔软、质地均匀老年：纤维和结节感月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感2.硬度和弹性：硬度增加和弹性消失——皮下组织被炎症或新生物浸润413.压痛：炎症、月经期4.包块（mass）：部位、大小、外形、质地（硬度）、压痛、活动度、数目、与周围组织的关系5.腋窝及锁骨上窝淋巴结42异常体征及临床意义：

(1)

乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、乳房脓肿

(2)

乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、乳腺结核

(3)

乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌

(4)乳腺结节包块：乳腺癌、纤维瘤、乳腺结核、乳腺增生等。43男性乳腺癌术后5年复发44男性乳腺癌术后5年复发45体表标志角：胸骨角、胸骨下角

肩胛下角、肋脊角五窝：锁骨上窝、锁骨下窝胸骨上窝、腋窝、肋间隙三区

：肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区

前正中线、锁骨中线、胸骨线八线：腋前线、腋中线、腋后线

后正中线、肩胛线46如何定位47胸壁、胸廓与乳房总结1.胸壁：静脉、皮下气肿、胸壁压痛及肋间隙2.胸廓:3.乳房:

视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝

触诊：硬度和弹性、压痛、包块、腋窝和锁骨上窝48第三节

肺部检查

（LungExamination）49肺部检查的顺序与原则1.体位：仰卧位、坐位2.顺序：⑴视、触、叩、听⑵前胸部、侧胸部、背部⑶从上肺到下肺50一、视诊（一）呼吸运动respiratorymovemention1.腹式呼吸abdominalrespioration

男性、儿童，胸廓下部，膈肌运动为主；

2.胸式呼吸

chestrespioration

女性，肋间肌运动为主。51呼吸形式异常胸式呼吸减弱：肺部疾病、胸膜疾病、胸壁病变腹式呼吸减弱：大量腹水、腹膜炎、妊娠晚期、腹腔巨大肿瘤521.

呼吸运动减弱或消失：单侧或局限：肺炎、肺结核、肺部肿瘤、肺不张、胸膜炎。双侧：肺气肿、药物中毒、中枢神经系统病变等。2.呼吸运动增强：高热、酸中毒533.

呼吸困难（Dyspnea）：

吸气性inspiratorydyspnea：大气道部分梗阻——“三凹征”。呼气性expiratorydyspnea：小气道部分梗阻。混合性mixpiratorydyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积减少。

54

胸骨上窝锁骨上窝

肋间隙三凹征55（二）呼吸频率

respiratoryrates

正常人（平静状态）

12~20次/分

56

1.

呼吸过速（>20次/分）

意义：发热、贫血、甲亢、气胸、心力衰竭、胸腔积液等；

T上升1℃，R增加4次/分

2.

呼吸过缓（

<12次/分）意义：镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）

573.

呼吸浅快

意义：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖肺胸部疾病:肺炎、胸腔积液、气胸、肺气肿等；4.呼吸深快（Kussmaul呼吸）意义：严重代谢性酸中毒如：尿毒症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒5.呼吸深快意义：过度通气、剧烈运动、情绪激动

（高通气综合征）58

呼吸频率

①呼吸过速②呼吸过缓③呼吸深度的变化

59（三）呼吸节律respiratoryrhythm正常成人静息状态下呼吸节律均匀整齐吸气时间＜呼气时间，吸/呼=1：260潮式呼吸：陈施(Cheyne—Stokes）呼吸特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现。浅慢→深快→浅慢→停………临床意义：中枢系统疾病某些药物中毒61特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规律，呼吸每次深度相等

常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、临终前间停呼吸：毕奥（Biots）呼吸62正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴有叹息声临床意义：多为功能性改变叹气样呼吸63抑制性呼吸特点：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅快临床意义：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤64触诊65胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感触诊内容66两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突

前胸廓扩张度67两手平置于背部约第10肋水平拇指与中线平行，并轻推皮肤681.一侧活动度减弱：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、胸壁疾病2.双侧活动度减弱：呼吸肌麻痹、呼吸中枢病变、慢性阻塞性肺气肿、COPD等临床意义69

语音震颤产生原理：声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振上胸部、肩胛间区、胸骨旁第1、2肋间隙最强，肺底部最弱。男>女，成>儿，瘦>胖，右上>左上，前胸上>下。其强度与发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄及支气管到胸壁的距离70语音震颤Tactlefremitus手掌腹侧手掌尺侧顺序

上下

内外71语颤↑：①肺实变：如大叶肺炎、肺梗死。

②肺内浅在大空洞：如肺结核、肺脓肿。语颤↓：①肺泡内含气量过多；②支气管阻塞；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。语音震颤的病理变化72机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，像皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感73叩诊74叩诊音肺界肺下界移动度

叩诊75叩诊手法直接叩诊：手指并拢以指尖叩击

76间接叩诊法

(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤，叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕关节的活动为主(4)叩击动作要灵活，上下迅速，富有弹性(5)每次扣击2~3下，在同一部位可叩打2~3次77

上下内外顺序78

清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类及异常叩诊音的意义79影响叩诊音响的主要因素：1.

胸壁组织厚薄2.

胸廓骨骼支架改变3.

肺泡含气量，弹性张力的变化4.邻近器官的关系80清音特点：响亮，空响，呈低音调

，具有良好的持久性正常清音的影响因素81正常胸部叩诊音响及其生理变异1.

正常肺部叩诊音响--清音2.

正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。82浊音特点:

叩诊音较短，高调而不响亮

病因：

1.肺组织含气量减少的病变：肺炎、肺结核、肺梗死肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肺癌、肺脓肿（未液化）

3.胸壁和胸膜的病变：水肿、肿瘤、胸腔积液胸膜增厚等

83实音特点：浊音的极端表现临床意义：胸腔积液、胸膜增厚84鼓音特点：空气封闭于空腔中，音调较清音为高，强度中等而响亮

临床意义：1.靠近胸壁的大空洞：空洞性肺结核、肺脓肿、肺癌空洞2.胸腔积气（气胸）

85过清音特点：较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好，近似叩空盒子的声响临床意义：慢性阻塞性肺气肿（COPD、支气管哮喘、支气管扩张、尘肺等）8687肺界叩诊

1.

肺上界（肺尖宽度）（1）检查方法:自斜方肌前缘中央部开始，先向外后向内均标记从清音至浊音的那一点，清音带的长度为肺尖的宽度（Kronig峡）（2）正常值：4~6cm

（3）临床意义：缩小—肺结核；增宽—肺气肿。88肺界叩诊2.肺前界（1）正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界右：胸骨线的位置左：胸骨旁线自第四至第六肋间隙的位置（2）临床意义:A.两肺前界间的浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结肿大

B.两肺前界间的浊音区：肺气肿89肺界叩诊3.肺下界（1）检查方法及正常值：平静呼吸时，在锁骨中线、腋中线、肩胛线，从上向下叩，由清音叩至浊音的点。分别为6、8、10肋间隙。（2）临床意义:A.肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂

B.肺下界上升：胸腔积液、隔肌上升

9091肺下界移动度（1）定义：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围，相当于呼吸时膈肌的移动范围。（2）检查方法：深吸气后屏气与深呼气后屏气各叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点。（3）正常值：6~8cm（4）临床意义：肺下界移动减弱：A.肺组织弹性减弱：肺气肿，肺炎

B.肺萎缩：肺不张，肺纤维化肺下界移动度叩不出：胸腔积液、积气，胸膜粘连

92

听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。(一)

听诊注意的几个问题

1.

听诊体位

2.

听诊顺序：

(1)

由肺尖开始，自上而下。

(2)

前胸侧胸背部

(3)

左右对比，上下对比。933.

呼吸运动：4.

听诊环境：⑴直接将胸端放在皮肤上听诊；⑵皮肤汗液多时应擦净；⑶室内温暖，安静。94听

诊

部

位

及

方

法95肺部听诊（一）呼吸音

96正常呼吸音

支气管呼吸音

2.肺泡呼吸音

3.支气管肺泡呼吸音

971、支气管呼吸音机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。“ha-哈！”2.特点：呼气音调高，响些，比吸气相长

3.正常人部位：喉部附近，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。

病理性：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔982、肺

泡

呼

吸

音细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素

2.柔和吹风样的Fu-Fu声3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音调较低，音响较弱，时相较短99正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织的弹性、胸壁的厚薄等有关。男性＞女性；儿童＞老年人；乳房下部、肩胛下部＞腋窝下部＞肺尖及肺底部；瘦长者＞矮胖者。100肺泡呼吸音减弱或消失

产生机制：

①进入肺泡的空气流量减少；②进入肺内的空气流速减慢；③呼吸音传导障碍。临床意义：①胸廓活动受限②呼吸肌疾病③支气管阻塞④压迫性肺膨胀不全⑤腹部疾病

呼吸运动

通气量

肺泡弹

、101肺泡呼吸音增强1.机体需氧量增加：运动后、发热、新陈代谢亢进2.缺氧时兴奋呼吸中枢：贫血、呼吸衰竭等

3.酸中毒：呼吸中枢兴奋，呼吸运动增强等102

肺泡呼吸音增强①运动后、发热、代谢亢进②严重贫血③酸中毒④部分肺疾病呼吸运动

通气量

肺泡弹

、103其他异常肺泡呼吸音1、呼气音延长机制：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄；肺组织弹性减弱。2、断续性呼吸音机制：肺内局部性炎症或支气管狭窄。3、粗糙呼吸音机制：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄。1043、支气管肺泡呼吸音（混合性）

1.特点：呼气相与吸气相时间相等，音调相同2.正常听诊部位：胸骨两侧第一二肋间隙，肩胛间区T3、T4水平，肺尖部3.临床意义：（1）肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时；（2）深部实变区被正常肺组织遮盖时；

见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸水上方肺膨胀不全的区域105肺部听诊（二）1.啰音（crackles，rales）2.语音共振（vocalresonance）3.胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）106啰音分类

干啰音（Wheezes，Rhonchi）湿啰音（Moistcrackles）107干啰音(哮鸣音)产生机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。病理基础：108

持续时间较长2.

带乐音的呼吸附加音，音调较高3.

吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显

4.

部位、性质、强度的易变性干啰音的特点109干啰音的分类

分类SibilantwheezesSonorouswheezes

音调高（哨笛音）低（鼾音）性质乐音性质鼾声或呻吟声

部位较小的支气管气管或主支气管

或细支气管110sonoroussibilant111临床意义双侧性:1.支气管哮喘2.慢性支气管炎3.心源性哮喘局限性:1.支气管内膜结核2.支气管肺肿瘤

112

产生机制：

吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音（水泡音）

由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿啰音113断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位、性质比较固定大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失

湿啰音的特点114湿啰音的分类按响亮程度分为：1.响亮性湿啰音：病变部位具有良好的声音传导介质，如实变或空洞—肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核等；2.非响亮性湿啰