NCCN2011版肿瘤姑息治疗指南

肿瘤姑息治疗指南〔2023版〕PalliativeCareDEFINITIONOFPALLIATIVECARE姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者供给治疗的系统。它以患者和家人为中心，重点治疗苦痛以及其他不适病症，并依据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景供给心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑息治疗的目的是预防和缓解苦痛，让患者及家人享有最正确生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施，在确定阶段，也可以是主要治疗手段。STANDARDSOFPALLIATIVECARE单位应制定程序，确保全部患者首次就诊时就有获得姑息治疗效劳的时机。全部肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要，并且为他们确定适宜的回访间隔。应当告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一局部。要为全部医疗工作人员供给培训，让他们获得有用的姑息治疗学问，技巧和态度。当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们供给娴熟的姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗团队的询问或治疗。姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。提升单位质量准备应对姑息治疗质量进展监测。PAL-1肿瘤诊断或治疗过程中：难以把握的病症或中-重度不适合并的躯体和心理状况生命预期小于12个月患者/家人担忧疾病病程及难以做出准备患者/家人要求姑息治疗有无抗肿瘤治疗的风险效益比躯体病症心理和精神苦痛个人的目标和期望是否存在培训和知情需要有无影响治疗的文化背景是否需要早期询问姑息专科医生数年1年至数月数月至数周数周至数天〔临终〕抗肿瘤治疗处理躯体和心理状况保证治疗协调全都对症治疗提前制定治疗准备心理和精神支持文化支持资源利用/社会支持询问姑息治疗专业人员临终关心对要求撤除或维持生命支持系统的对策对要求速死〔医生帮助自杀或安乐死〕的处理濒死照护姑息冷静满足：患者满足抗肿瘤效果苦痛及其他病症把握满足患者/家属苦痛削减把握感可承受减轻照护人员负担情感关系强化生命质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足对家属和照护人员：死后即时照护居丧支持肿瘤风险评估和修正对治疗组成员：常规支持死后支持加强姑息治疗询问专业姑息治疗机构或临终关心医院连续评估告知患者和家属姑息治疗的地位和意义：争论预防和把握病症复诊时再筛选筛选评估连续评估预期生存时间姑息治疗措施再评估居丧照护死亡PAL-2评估见PAL-3难以把握的病症或肿瘤诊断和/或治疗中消逝的中-重度不适或合并严峻的身心疾病或生命预期小于12个月：潜在提示有：行为评分ECOG≧3或KPS≦50高钙血症脑或脑脊液转移谵妄上腔静脉堵塞综合症脊髓压迫恶液质恶性胸腹水胆红素≧2.5mg/L肌酐≧3mg/L或患者/家属关心疾病病程及准备患者/家属要求姑息治疗有无筛选评估抗肿瘤治疗利益/风险病症心理问题个人目标/期望培训和知情需要影响治疗的文化背景早期询问姑息治疗专科人员的标准见PAL-4见PAL-5见PAL-6告知患者和家属姑息治疗的地位和好处争论预防和把握病症复诊时再筛选复诊时再筛选PAL-3筛选阳性的患者需要组成姑息治疗团队并制定姑息治疗准备抗肿瘤治疗效益/风险肿瘤的自然病程进一步治疗的可能反响抗肿瘤治疗对患者及家属的意义对重要脏器的损伤患者的行为评分有无严峻的共患病抗肿瘤治疗〔见PAL-8)常见病症的处理苦痛呼吸困难厌食/恶液质恶心/呕吐便秘恶性肠梗阻乏力/虚弱/衰竭失眠/冷静谵妄呼吸困难的处理〔见PAL-10)苦痛处理措施〔见PAL-9)恶心/呕吐的处理〔见PAL-14)见NCCN肿瘤相关乏力指南便秘的处理措施〔见PAL-16)谵妄的处理〔见PAL-20)失眠/冷静处理措施〔见PAL-19)厌食/恶液质的处理〔见PAL-12)恶性肠梗阻的处理〔见PAL-17)心理问题心理/精神抑郁/焦虑精神或现实的危机社会支持问题家庭社区资源利用问题经济状况见NCCNDistress处理指南支持/资源利用处理措施〔见PLA-22)姑息治疗评估PAL-4个人目标/期望患者目标和期望家属目标和期望姑息治疗的优先选择抗肿瘤治疗的目的和意义生活质量对临终关心的承受程度干预措施〔见PAL-24)培训和知情的需要影响治疗的文化背景患者家庭观和对知情和沟通的承受程度患者/家属对病情的了解程度干预措施〔见PAL-24)及早询问姑息治疗专科医生的标准〔见PAL-6)姑息治疗评估PAL-5患者特点治疗选择有限〔尤其是患者已承受了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗〕苦痛把握不佳或者对传统治疗方法产生反抗，如：神经病理性苦痛爆发痛合并存在心理或家庭问题阿片剂量增加太快有药物滥用或酒精成瘾史认知功能受损既往精神障碍史有传统治疗无效的非苦痛的躯体病症〔见PLA-4〕对苦痛或其他躯体病症的药物治疗屡次消逝过敏或者不良反响曾因突发意外收住ICU抑郁评分＞4〔见NCCNDistress处理指南〕认知功能受损严峻的共患病沟通障碍反复要求加速死亡社会环境或居丧期间面对的问题家属/照护人员短缺社会支持缺乏依靠性强经济状况差治疗条件缺乏家庭不和谐患者担忧附属人员的照看精神或存在的危象尚未解决的创伤干预措施〔见PAL-7)PAL-6及早询问姑息治疗专科医生的标准注：沟通障碍包括语言，读写力气，躯体障碍。早期询问姑息治疗专家/团队与其他专科医师协作治疗患者推举恰当的安康照护机构精神和社会效劳机构安康照护中介其他发动社会支持宗教学校社区机构在适宜的时机促使患者到临终关心机构诊治满足：患者对抗肿瘤治疗满足苦痛及其他病症把握满足患者/家属苦痛削减照护人员负担减轻情感关系得到强化生命质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足持续进展再评价及与患者和安康照护成员之间的争论加强对姑息治疗的选择请精神科专家会诊，评估和处理合并的精神障碍，药物过量以及不正常的调药反响参见NCCNDistress处理指南连续再评估PAL-7干预措施再评估及早询问姑息治疗专科医生的标准数年数月至1年依据NCCN疾病分类指南给与恰当的抗肿瘤治疗争论抗肿瘤的目标、受益、风险、以及对生活质量的影响说明抗肿瘤治疗的目的给与有循证根底的常规抗肿瘤治疗供给临床试验时机对抗肿瘤治疗产生的病症给与恰当的预防和治疗供给恰当的姑息治疗数周至数月给与上述的处理措施安排姑息治疗或临终关心等最正确支持治疗将目标和希望调整为符合现实依据预期的疾病病程供给指导数日至数周〔临终患者〕停顿抗肿瘤治疗等待死亡降落的过程中加强姑息治疗依据预期的死亡过程供给指导留意病症把握和舒适感Fosterpatientparticipationinpreparinglovedones转诊患者给姑息治疗或临终关心团队满足：苦痛和其他病症把握满足患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续抗肿瘤治疗和姑息治疗转变或终止抗肿瘤治疗回想患者关于抗肿瘤的意义和期望加强姑息治疗力度向姑息治疗或临终关心机构询问或转诊患者连续再评估生存预期干预措施再评估抗癌治疗的风险/效益PAL-8数年数月至1年数周至数月依据NCCN成人癌痛指南给与恰当的治疗依据NCCN成人癌痛指南给与恰当的治疗此外：不要仅由于血压、呼吸、冷静等缘由而削减阿片的用量保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度充分生疏阿片诱导的神经毒性，包括痛觉过敏假设阿片剂量需要削减，24小时内削减不能超过50%，以避开阿片撤离危象或爆发痛。避开使用阿片拮抗剂依据患者的意愿平衡镇痛和糊涂水平依据等量换算调整阿片药物的使用方式〔PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、经粘膜〕等询问苦痛/姑息治疗专家对顽固性苦痛可以考虑冷静治疗〔见PAL-30)满足：苦痛和其他病症把握满足患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续依据NCCN成人癌痛指南处理评估病症和生活质量，确定是否需要实行临终措施连续依据NCCN成人癌痛指南处理询问苦痛/姑息治疗专家连续再评估生存预期干预措施再评估苦痛PAL-9数日至数周〔临终患者〕数年数月至1年数周至数月见干预措施〔PAL-11)评估病症程度治疗根本病因/合并状况：放疗/化疗胸腔穿刺/引流/置管支气管镜治疗支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血缓解病症：假设病症重但可逆，且有适应症可赐予临时通气支持治疗〔CPAP,BiPAP)低氧者赐予氧疗焦虑时赐予苯二氮卓药物治疗〔如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mgpo/4h必要时〕咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药物〔如初始应用，可予以吗啡2.5-10mgpo/4h必要时〕非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。培训，心理，情感支持满足：呼吸困难和病症把握满足患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗加强姑息治疗力度询问或转诊给姑息治疗/临终关心机构连续再评估生存预期干预措施再评估呼吸困难PAL-10数日至数周〔临终患者〕数年数月至1年数周至数月干预措施〔见PAL-10)满足：呼吸困难把握满足患者/家属苦痛削减把握感可承受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足加强姑息治疗力度并询问姑息治疗专家对顽固的呼吸困难可予以冷静治疗〔见PAL-30)连续再评估生存预期干预措施再评估PAL-11数日至数周〔临终患者〕评估病症程度对无法沟通的患者通过苦痛体征来推断呼吸困难留意保证舒适度在恰当时机处理根本状况缓解病症用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急〔初始应用，可予以吗啡，5-10mgPO/4hprn；1-4mgIV4hrprn〕用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急〔初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mgPOorIV/4hprn〕非药物治疗：培训，心理，情感支持〔见PAL-10)削减过多分泌物〔东莨菪碱，0.4mgSC/4hprn;1.5mg/贴，1-6贴/3d；1%阿托品眼液1-2滴SL/4hprn〕放疗/化疗假设主观感觉吸氧能改善病症，可予以吸氧依据指征维持/撤离有时限的机械通气解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆性等询问必要时可予以冷静假设考虑入量过多加重呼吸困难，可以停顿液体支持/考虑用低剂量利尿剂为患者/家属供给因呼吸衰竭而死亡的指导情感支持呼吸困难连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗数年数月至1年见干预措施〔PAL-13)评估体重下降的速度/程度处理可逆的厌食病因：早饱胃复安影响进食的病症抑郁饮食失调/留意自身形象便秘苦痛口干粘膜炎症恶心/呕吐乏力评估/调整对摄食有干扰的药物评估是否有内分泌紊乱：同化激素分泌削减甲状腺功能低下代谢紊乱〔如高钙血症〕可予以刺激食欲的药物〔如醋酸甲地孕酮，400-800mg/d〕适当运动评估社会和经济因素询问养分方面专家考虑参与养分支持临床试验满足：体重稳定或增加影响摄食的病症改善体力增加代谢或内分泌紊乱得到订正不满足连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗加强姑息治疗力度饮食方面的会诊考虑参与临床试验连续再评估生存预期干预措施再评估厌食/恶液质PAL-12数周至数月数日至数周〔临终患者〕数年数月至1年干预措施〔见PAL-12)满足：厌食/恶液质病症改善患者/家属苦痛削减把握感可承受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足加强姑息治疗力度询问姑息治疗专家或临终关心机构连续再评估生存预期干预措施再评估PAL-13数周至数月数日至数周〔临终患者〕评估患者及家属对厌食和恶液质的重视程度假设很重视，考虑短程皮质类固醇激素治疗治疗抑郁要生疏到终止养分支持是观念的问题，可以向伦理学家和牧师询问。告知患者和家属疾病的自然病程，包括以下几方面的内容：临终患者没有饥饿感和口渴感是正常现象癌症患者临终无法代谢赐予支持的养分人工养分支持和输液存在感染、液体超负荷以及加速死亡的风险静脉输液可能增加对患者有益药物的代谢和排出口干病症可以通过口腔护理，局部潮湿等处理得到缓解撤离肠内外养分伦理上是允许的，不会加重不适病症，反而会改善一些不适病症关注患者的目标和选择给家属供给可替代的照护患者的方式赐予情感支持连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗厌食/恶液质生存预期干预措施PAL-14数年数月至1年数周至数月数日至数周〔临终患者〕放/化疗诱导的呕吐见NCCN呕吐治疗指南严峻便秘/粪便嵌塞〔见PAL-16)胃轻瘫〔甲氧氯普胺，10-20mg/6h〕肠梗阻〔见PAL-17)与中枢神经系统转移有关〔大脑、脑膜〕类固醇激素〔地塞米松，4-8mgtid-qid〕姑息放疗腹腔内肿瘤或者肝转移灶导致胃排出道梗阻〔胃挤压综合症〕如无禁忌，可用类固醇激素，PPI，甲氧氯普胺或考虑置管代谢紊乱订正高钙血症处理脱水恶心和呕吐药物因素所致终止不必要的药物检查现有的药物是否影响血压〔地高辛，抗抑郁药，卡马西平，三环类抗抑郁药〕治疗药物相关的胃病〔PPI,胃复安〕假设与阿片药物有关，进展阿片药的轮换和/或削减阿片用量并合用不会诱发呕吐的帮助止痛药或考虑用麻醉性/神经外科手段精神因素所致假设患者有饮食失调，躯体化病症，恐惊或恐慌症导致的恶心呕吐，可询问精神专家非特异性恶心和呕吐〔NV〕承受多巴胺受体拮抗剂治疗〔如氟哌啶醇，甲氧氯普胺，丙氯拉嗪〕假设考虑焦虑加重NV，可加用劳拉西泮，0.5-1mg/4hprn假设无法口服，可以经直肠，皮下或静脉予以止吐药。如NV停顿，再评估见PAL-15如NV持续，参见干预措施PAL-15注：晚期肿瘤患者恶心、呕吐可能继发于恶液质综合征对难治性患者可以24小时持续并联合应用多种止吐药满足：恶心/呕吐病症把握满足患者/家属苦痛削减照护人员负担减轻情感关系得到强化生命质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗加强对姑息治疗的力度询问或转诊给姑息治疗/临终关心机构考虑姑息冷静治疗〔见PAL-30)连续再评估(见PAL-14)PAL-15干预措施再评估使用多巴胺受体拮抗剂，滴定剂量〔丙氯拉嗪，氟哌啶醇，甲氧氯普胺等〕加用5-HT3拮抗剂〔昂当司琼等〕±抗胆碱能药〔东莨菪碱等〕±抗组胺药〔美克洛嗪等〕±cannabinoid。如NV未缓解：加用皮质类固醇激素〔地塞米松等〕。如NV未缓解：考虑持续IV/SC输注止吐药；假设患者正使用阿片药物，可进展轮换。如NV未缓解：考虑其他替代治疗〔如针刺，催眠，行为认知疗法等〕顽固恶心和呕吐数年数月至1年数周至数月数日至数周〔临终患者〕预防措施预防性用药刺激性泻药±大便软化剂〔番泻叶±多库脂钠，2片/晚〕增加缓泻药用量±大便软化剂〔番泻叶±多库脂钠，2-3片bid-tid，保证1-2天自主排便1次〕多喝水如患者能够多饮水和多活动，可增加膳食纤维的摄入适当运动满足：便秘缓解患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗加强姑息治疗力度询问或转诊给姑息治疗/临终关心机构连续再评估生存预期干预措施再评估便秘PAL-16消逝便秘：分析病因，评估程度排解粪便嵌塞，尤其是当便秘同时伴有腹泻时〔嵌塞旁流〕排解梗阻〔体征，腹部平片〕治疗其他病因〔高钙血症，低钾血症，甲状腺功能低下，糖尿病，药物因素等〕加用比沙可啶并调整剂量至10-15mgtid/d，保持每1-2日自主排便1次假设粪便嵌塞：用甘油纳肛或矿物油保存灌肠手法解除嵌塞，实施前预先用止痛药±抗焦虑药如便秘未缓解：重新分析便秘缘由和程度再次排解有无嵌塞或梗阻考虑加用其他泻药，如比沙可啶〔纳肛1-2次/日〕；聚乙二醇，乳果糖，30-60ml2-3次/日；山梨醇，30ml每2h/次×3次，然后prn；氢氧化镁，30-60ml1-2次/日；柠檬酸镁，8oz/日对阿片相关便秘，可用甲基纳曲酮，0.15mg/kg，隔日一次，最大剂量1次/日磷酸苏达水或自来水灌肠用促动力药〔如甲氧氯普胺，10-20mgPOqid〕生存预期评估恶性肠梗阻数年数月至1年数周至数月数日至数周〔临终患者〕筛查和处理良性可逆病因粘连放疗相关性狭窄内疝分析是否肿瘤相关缘由肿块压迫肿块堵塞通过分析治疗目的有利于指导干预〔如缓解NV，让患者进食，缓解苦痛，让患者回家/临终关心〕更倾向药物治疗而非手术处理通过分析治疗目的有利于指导干预〔如缓解NV，让患者进食，缓解苦痛，让患者回家/临终关心〕药物治疗〔见PAL-18)静脉或皮下注射〔见PAL-18)内镜治疗〔见PAL-18)鼻胃管引流〔见PAL-18)在其他方法无法缓解呕吐时应用再评价见PAL-18干预措施见PAL-18PAL-17注：腹部平片足以诊断肠梗阻，假设考虑手术，建议CT检查。多数恶性肠梗阻是不完全性肠梗阻，允许时间和患者/家属就治疗措施的选择进展争论手术治疗必需与患者/家属争论手术风险〔死亡，并发症，再梗阻〕手术治疗的根本目的是提高生活质量内镜处理经皮内镜下胃造瘘置管引流内镜引导下支架置入影像引导下干预超声引导下放置排气管药物治疗可承受经直肠、经皮、皮下或静脉途径给药可作为无法实施有创性治疗时的帮助治疗阿片药物止吐药-不完全性肠梗阻时有益，完全肠梗阻时不能用增加胃肠道动力的药物奥曲肽-诊断肠梗阻后及早应用，效果好且耐受性高(100-300mcgSCbid-tid或10-40mg持续SC/IV〕抗胆碱能药〔东莨菪碱，莨菪碱，格隆溴铵〕类固醇激素〔最大量可至60mg/d地塞米松，如使用3-5天病症无改善，应停用〕皮下或静脉补液假设有脱水证据可以使用鼻胃管引流会引起不适增加误吸风险仅在其他治疗无法缓解呕吐时试验性慎重使用完全胃肠外养分仅在预期生存数月至数年的前提下为提高生活质量而考虑使用满足：患者对抗肿瘤治疗满足苦痛及其他病症把握满足患者/家属苦痛削减照护人员负担减轻情感关系得到强化生命质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗加强姑息治疗的努力询问或转诊姑息治疗专家或临终关心机构连续再评估PAL-18干预措施再评估恶性肠梗阻注：手术预后差的标准：腹水，肿瘤播散，多发性肠梗阻，可触及的腹部包块，既往放疗，太晚期肿瘤，一般状况差数年数月至1年数周至数月评估患者对失眠和冷静治疗的意愿调整药物治疗的剂量可予以氯丙嗪，20-50mgPO睡前评价睡眠-觉醒紊乱的类型和程度，包括日间深度冷静〔Epworth睡眠评分〕假设有睡眠呼吸紊乱病史，用多导睡眠记录仪帮助诊断治疗协同因素：苦痛、抑郁、焦虑、谵妄、恶心药物副反响或撤药综合征〔如皮质类固醇、阿片、抗惊厥药，咖啡因、激素、中草药、巴比妥类、苯二氮卓、酒精、三环类抗抑郁药物等〕原发性睡眠紊乱如堵塞性鼾症，周期性肢体运动障碍CPAP/BiPAP行为认知治疗包括刺激把握，渐进性肌松治疗，睡眠安康培训等顽固性睡眠/醒觉障碍可予以药物治疗失眠:劳拉西泮，0.5-1mgPO睡前唑吡坦，5-10mgPO睡前白天深度冷静：哌醋甲酯，利他林，5-10mgPOBID莫达非尼，100-200mgPO/早满足：病症把握满足患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗重新分析有无合并因素调整失眠和促醒治疗加强姑息治疗力度询问或转诊给姑息治疗/临终关心机构考虑用多导睡眠记录仪帮助诊断连续再评估生存预期干预措施再评估睡眠/觉醒紊乱，包括失眠和冷静PAL-19数日至数周〔临终患者〕数年数月至1年数周至数月见干预措施〔PAL-21)评价谵妄〔DSM-IV评分〕筛查和处理以下可逆病因：代谢缘由缺氧肠梗阻/便秘感染CNS大事膀胱排尿梗阻药物因素或停药所致〔如苯二氮卓类，阿片，抗胆碱能药等〕评估、筛查，充分利用非药物干预〔定向、认知刺激，睡眠保健等〕满足：谵妄把握满足患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗加强姑息治疗力度询问或转诊给姑息治疗或精神治疗专家连续再评估生存预期干预措施再评估PAL-20数日至数周〔临终患者〕谵妄重度谵妄〔激惹〕轻/中度谵妄氟哌啶醇0.5-10mgIV/1-4hprn备选药物：奥氮平，〔最大剂量=30mg/d〕氯丙嗪，25-100mgIM/IV/4hprn如高剂量神经安定类药物对躁动无效，考虑加用劳拉西泮，0.5-2mgIV/4h从起始剂量滴定至最正确效果给照护人员支持氟哌啶醇0.5-2mgPOBID/DID备选药物：利培酮，0.5-1mgPOBID;奥氮平，5-20mgPO/日；或喹硫平，25-200mgPO/SLBID从起始剂量滴定至最正确效果家人在场时进展认知定向数年数月至1年数周至数月干预措施〔见PAL-20)满足：厌食/恶液质病症改善患者/家属苦痛削减把握感可承受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足加强姑息治疗力度询问姑息治疗专家或精神专家考虑姑息冷静〔见PAL-30)连续再评估生存预期干预措施再评估PAL-21数日至数周〔临终患者〕高剂量阿片药物可能加重谵妄，导致躁动，并误认为苦痛轮换使用阿片药物留意把握病症留意教会家属支持和应对正确上调氟哌啶醇，利培酮，奥氮平，喹硫公正剂量对抗精神病药无效的顽固性躁动的患者，适当上调劳拉西泮剂量肝肾功能衰竭时，削减经肝肾代谢的药物剂量考虑经直肠或静脉使用氟哌啶醇或使用氯丙嗪±劳拉西泮撤除非必需的药物和管道等对家属和照护人员进展培训连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗谵妄分析有无医源性因素医源性解除诱因并予以对症治疗肿瘤进展所致数年数月至1年数周至数月见干预措施〔PAL-23)确保有照护人员能够供给照护确保家里的环境是安全的确保有转运途径在需要的时候借助社会效劳机构，使家人、社区、经济资源之间能够运转流畅确保照护人员和家人能够得到支持和培训询问、辅导保障组比照护人员特有的负担和压力供给帮助评价居丧风险争论个体、精神、文化等方面涉及到预后的因素要有医学解释/翻译人员，且他们与患者和家人不存在任何关系给家人/照护人员喘息空间满足：获得充分社会支持/资源利用患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续评估，在患者，照护人员，家庭成员及安康照护团队间进展充分沟通加大姑息治疗选择的沟通力度求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍见NCCNDistress处理指南连续再评估生存预期干预措施再评估社会支持/资源利用PAL-22数日至数周〔临终患者〕数年数月至1年数周至数月干预措施〔见PAL-22)满足：获得充分社会支持/资源利用患者/家属苦痛削减把握感可承受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足对患者和家属再评估加强姑息治疗力度询问或转诊姑息治疗或临终关心机构转诊给心理学家或精神专家评估和处理心理问题见NCCNDistress处理指南连续再评估生存预期干预措施再评估PAL-23数日至数周〔临终患者〕持续用明确、全都性的语言与患者、照护人员、家属争论疾病预后，告知所患肿瘤的自然病程评价和认同患者要求舒适的愿望将死亡过程和过程中预期发生的事情解释给患者、家属和照护人员回应照护人员独有的需求和压力再评估居丧风险确保照护过程不违反文化背景和精神/宗教礼仪赐予患者及家人情感支持，解决患者-家属或家属之间对干预处理存在的冲突当患者、家属和/或专业团队之间对干预措施存在不同意见时，可以询问伦理工作、社会工作、牧师等人员要有医学解释/翻译人员，且他们与患者和家人不存在任何关系确定合格的便于获得的专业的姑息/临终关心和需求效劳连续评估，在患者及安康照护团队间进展充分沟通社会支持/资源利用数年数月至1年数周至数月见干预措施〔PAL-25)评估患者/家属是否理解疾病预期评估有无力气做出准备，是否需要托付代理准备人请患者说明他/她想了解多少信息以及希望告知家人多少信息对死亡接近时一些可能会转变的或具有挑战性的信息是否想了解供给一些疾病预期的信息和照护准备供给死亡过程中的处理预案在供给信息给家人方面帮助做准备确定患者和家属倾向的下准备方式帮助患者和家属之间的期望到达全都家属的介入程度随病程而转变满足：患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足再评估患者和家属加强姑息治疗力度询问或转诊专业姑息治疗或临终关心机构连续再评估生存预期干预措施再评估目标和期望，教育和知情需要，影响治疗的患者和家属的文化因素PAL-24数日至数周〔临终患者〕确定患者/家属对生活质量的理解和认同程度提前制定姑息照护预案〔见PAL-26)鼓舞患者个人规划，确定“未完成的事务“，修复个人关系，合理安排事情确定合格的便于获得的专业的姑息/临终关心和需求效劳建立现实的期望与患者和家属对预后进展明确、全都、持续的争论敬重患者和家属关于死亡时的目标和需求直接或通过沟通者解决文化习惯的问题预见患者和家属的需求供给可预期的哀痛支持和临终期教育数年数月至1年数周至数月干预措施〔见PAL-24)满足：获得充分社会支持/资源利用患者/家属苦痛削减把握感可承受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足对患者和家属再评估加强姑息治疗力度询问或转诊姑息治疗或临终关心机构连续再评估〔见PAL-24)生存预期干预措施再评估PAL-25数日至数周〔临终患者〕评估患者/家属对死亡过程的理解对患者和家属进展死亡过程教育对患者死亡做好预备做好预期的居丧照护预备保证照护工作恰当且不中断尽量不要让患者死亡时单独一人供给精神支持依据患者个人愿望和文化习俗及信仰筹划葬礼/悼念效劳社会支持/资源利用数年数月至1年见干预措施〔PAL-27)争论包括临终关心在内的可供选择的姑息治疗措施考虑向患者介绍姑息治疗组成员评估患者有无力气做出准备，是否需要托付准备代理人引出患者的价值观和对临终照护的倾向性选择并使其与家属和照护人员的价值观和选择保持全都供给照护预案信息并且鼓舞对是否复苏的探讨鼓舞患者与家人谈论愿望鼓舞患者指定安康照护的替代措施或代理人询问器官捐献和/或尸检意愿观看患者对死亡有无恐惊并解决其焦虑满足：详尽的姑息照护准备患者/家属苦痛削减可承受的把握感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足连续评估，在患者，照护人员及安康照护团队间进展充分沟通加大姑息治疗选择的沟通力度求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍见NCCNDistress处理指南连续再评估生存预期干预措施再评估姑息照护预案PAL-26数周至数月数日至数周〔临终患者〕数年数月至1年干预措施〔见PAL-26)满足：获得充分社会支持/资源利用患者/家属苦痛削减把握感可承受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满足加大姑息治疗选择的沟通力度求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍见NCCNDistress处理指南连续再评估生存预期干预措施再评估PAL-27数日至数周〔临终患者〕确定患者和家属对死亡场所倾向性选择确保姑息预案中包括了心肺复苏，机械通气，人工养分/水化，血制品，抗生素，透析等内容确保全部照护人员都能得到姑息预案寻求解决患者和家属之间目标和期望存在冲突的方案观看患者对死亡是否存有恐惊并赐予情感支持争论器官捐献和/或尸检意愿连续评估，在患者/家属及安康照护团队间进展充分沟通数周至数月确保全部照护人员都能得到姑息预案依据预案实施并且确保实施与预案全都向患者明确其关于CPR的准备当患者、家属和/或专业团队之间对干预措施存在不同意见时，可以询问伦理工作、社会工作、牧师等人员确定患者对器官捐献和/或尸检意愿姑息照护预案PAL-28对要求加快死亡的回应〔医生帮助自杀，安乐死〕NCCN姑息治疗指南小组成员认为，对要求帮助自杀的最恰当的应对是加强姑息治疗。然而，即使对那些认为帮助自杀从道义上讲是难以承受的临床医生而言，评估患者的要求需要重要技巧。对要求加快死亡的患者，其背后常有隐情，不能仅为他们供给一张致命处方，挖掘并说明这些隐情有时能够扩展出很多有益治疗。需要明确这些要求。假设患者委婉地或者非直接地提出死亡，必需予以明确。不能简洁地认为要求死亡早点到来就是简洁地希望得到一张致命处方。必需分清患者是不希望目前的生活状态还是希望要求加快死亡。要探究要求加快死亡的缘由，答复“为什么要求现在死亡？”再次评价病症把握的状况。再次评价心理/精神状况，尤其是抑郁，焦虑，哀痛，谵妄和精神特殊。询问患者和家属或其他重要相关人员之间的关系状况。询问患者个人价值观及其对苦难的看法。评价患者是否担忧给照护人员添麻烦、或遭到照护人员拒绝等。给患者供给疾病自然病程的信息，解释死亡过程。解释医疗照护人员的角色，恰当时机可以提及临终关心。与患者争论代替加快死亡的其他方法：如撤除治疗，自愿停顿进食或喝水，和/或对顽固性病症的冷静治疗。询问精神专家，诊断和处理精神方面可逆的病因。需要了解加快死亡是否合法。一些患者混淆了法律/伦理的区分。撤除治疗和乐观对症治疗，比方苦痛的冷静治疗，并不属于医生帮助自杀。加快死亡只在Oregon,Montana,Washington三个州规定的特殊状况下是合法的，安乐死则在全美均不合法。打量自己作为一个临床医生对患者该类要求的回应。要求加快死亡常常迫使医生面对一系列包括个人、专业、道德、法律等责任问题。具体处理每个特殊患者常常与抽象思考该类问题不同。可以向伦理委员会、姑息治疗机构或有阅历的同事询问。此类患者的状况大多很简洁，从多方面考虑问题能够使他们获益。向患者说明治疗准备。对要求加快死亡的患者，要持续争论和乐观地尝试缓解躯体、心理、精神方面的苦痛。对患者再次重申你会给与持续照护的承诺。维持把握病症的药物。PAL-29濒临死亡的患者躯体方面加强保证患者舒适的措施对皮肤损伤风险进展评估，承受包括软垫、规律调整保持体位舒适，皮肤保湿，皮肤伤口预处理等来实施皮肤安全操作。通过口腔护理保持口腔、嘴唇潮湿处理尿潴留和大便嵌塞确保关闭除颤器，考虑关闭起搏器终止不必要的诊断试验和治疗，比方输血，穿刺，监测血糖，氧饱和度测定和吸引操作等用规律评估病症是否把握来代替监测生命体征无法口服给药时，需通过其他途径给药增加药物剂量让患者到达抱负的舒适度临终患者常有一些难以清理的分泌物，可以通过调整体位，削减肠内外液体的输入削减分泌物。假设分泌物难以把握，可以考虑用1%阿托品眼液1-2滴SL/4hprn。对难治性的躁动和激惹可以承受姑息冷静治疗〔见PAL-30)做好要求器官捐献和尸检的预备心理方面鼓舞患者和家属承受终止TPN、输血、透析、IV补液、及无法给患者带来舒适的药物治疗。考虑向社会工作者和牧师询问保证患者和家属不被打搅的共处时间确保患者和家属都了解濒死的病症和征象，并且保证他们在患者死亡过程中都会得到支持按准备供给居丧支持给小孩甚至孙辈供给支持假设符合患者家庭观念，可以鼓舞孩子探望患者给与文化方面礼仪的支持确保照护人员理解并敬重并执行照护预案保证确定的封闭性措施落实调动医院终末期照护规定和程序确保患者姑息预案记录和签署存档确保患者复苏/拒绝复苏意愿记录并按规定执行