无创机械通气

无创正压通气呼吸与危重症医学科仁爱、诚信、敬业、创新崇尚生命与科学无创正压通气（NPPV）

是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，而是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将呼吸机与患者相连接进行正压辅助通气的技术。主要适用于轻-中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗，辅助撤机。NPPV临床应用参考因素适应症与禁忌症患者选择呼吸机的选择与人机连接通气模式选择及参数设置NPPV急诊临床应用1.患者状况：神志清醒；能自主清理气道分泌物；呼吸急促（频率>25次/分）；辅助呼吸肌参与呼吸运动。2.血气指标：PO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>45mmHg。稳定期COPD患者长期应用NPPV指征1.有疲劳、嗜睡、呼吸困难等症状。2.气体交换障碍PaCO2≥55mmHg；50mmHg<PaCO2≤54mmHg伴SaO2<88%且持续时间

>10%总监测时间。3.其他治疗效果不佳最大量支扩剂和/或激素、氧疗。4.合并中重度OSA。NPPV应用指征

A类COPD（急性期/稳定期）心源性肺水肿免疫功能受损合并呼衰辅助撤机B类气管插管前的氧合辅助纤支镜检查术后呼吸衰竭C类肺炎ALI/ARDS拒绝气管插管的呼吸衰竭支气管哮喘急性严重发作其他疾病：支扩，肺囊性纤维化，OSA，胸壁畸形或神经肌肉疾病，胸部创伤NPPV的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳骤停意识障碍呼吸骤停无法自主清除气道分泌物，有误吸风险严重上消化道出血血流动力学不稳定上气道梗阻未经引流的气胸或纵隔气肿无法配带面罩的情况，如面部创伤或畸形，佩戴局部感染患者不配合NPPV的禁忌症由于低氧血症和高碳酸血症导致的昏迷早期是可逆的，恰当的使用NPPV可以逆转患者的情况。患者在使用NPPV一小时后的情况变化决定NPPV成败的关键。非高碳酸血症或低氧血症昏迷不适合NPPV。NPPV的人机连接鼻罩和口鼻罩的区别优点缺点口鼻罩经口漏气较少通气效果好增加死腔增加吸入危险不宜说话与进食较难固定、难以密闭呼吸机故障时有窒息危险增加面部压疮危险增加幽闭恐惧症鼻罩吸入性危险较低易清除分泌物不易发生幽闭恐惧症容易说话、容易固定较小死腔由口漏气经由鼻道阻力较高刺激鼻子，形成鼻窦炎、鼻腔出血等鼻阻塞者不适用面罩大小的选择头带松紧鼻罩大小的选择常用NPPV模式双水平气道正压（BiPAP）自主呼吸（Spontaneous，S）通气辅助模式时间控制模式（Timed，T）自主呼吸通气辅助结合时间控制（S/T）模式持续气道正压（CPAP）保证平均容量的压力支持模式（AVAPS）NPPV常见的通气模式S（Spontaneous自主呼吸模式）病员有自主呼吸或能自主触发。频率、呼吸比完全由患者控制。用于自主呼吸良好的病人（自主触发、流量切换）。NPPV常见的通气模式T（Time时间控制模式）病员无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气。呼吸机完全控制病员的呼吸（时间触发、时间切换）。NPPV常见的通气模式S/T模式（自主呼吸/时间控制自动切换模式）NPPV常见的通气模式CPAP模式（持续气道正压通气模式）呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力（即CPAP=IPAP=EPAP）NPPV常见的通气模式CPAP模式（持续气道正压通气模式）吸气时，降低气道阻力，减少呼吸肌做功；呼气时，维持上气道开放状态、防止肺泡塌陷、增加功能残气量，改善氧合等；减少回心血量；常应用于急性心源性肺水肿、OSA患者。NPPV常见的通气模式AVAPS模式（保证平均容量的压力支持模式）是一种混合通气模式，其基本原理为压力支持；自动调节压力支持水平以达到预设的潮气量。NPPV主要的参数设置吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）后备呼吸频率（RR）氧浓度（FiO2）吸气时间（Ti）压力上升时间（RiseTime）压力上升延迟时间NPPV主要的参数设置吸气相气道正压（IPAP）呼吸机在患者的吸气相时输出的高压相压力作用：减少患者自主需要的的呼吸功；

利于提高通气量水平，降低二氧化碳分压，NPPV主要的参数设置怎样调节IPAP？原则：“从低到高、逐步调节，患者耐受”初始：IPAP8～12cmH2O，每2～6min增加1次，每次增加至2～4cmH2O，经过5～20分钟逐步增加至合适水平；常用范围10～25cmH20，最大值不宜超过25cmH20，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气或其他副作用；若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。NPPV主要的参数设置呼气相气道正压（EPAP）呼吸机在呼气相维持输送的低相压力；其作用是可增加功能残气量、扩张陷闭肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用，对抗PEEPi、降低呼吸功（I型呼吸衰竭）；恰当的EPAP可影响血流动力学（急性心源性肺水肿）；过高的EPAP可影响心血管系统，导致心率增快，血压降低；更高的EPAP压力可使呼气口产生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，进而防止重复吸入的潜在危险。NPPV主要的参数设置怎样调节EPAP？原则：一般从4cmH20开始调起，常用范围为：4～8cmH20，I型呼吸衰竭时可适当上调，可达4～12cmH20。

NPPV主要的参数设置双水平无创呼吸机的正压支持（PS）：PS=IPAP-EPAP。PS值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。PS值影响潮气量，EPAP主要影响氧合。如果是不同压力的双水平模式，一般要求PS值要≥5cmH20，如果是为更好改善二氧化碳潴留，一般建议PS≥10cmH20为佳。NPPV通气模式选择I型呼衰

↓换气功能障碍动力正常、肺泡顺应性↓↓改善肺泡顺应性增加功能残气量

↓CPAPII型呼衰↓通气功能障碍动力不足、气道阻力增加↑↓增加动力降低气道阻力

↓BiPAPNPPV主要的参数设置呼吸频率（RR、BPM、f）：T模式，设置频率为实际频率：12～20次/分。S/T模式，设置频率为后备频率：10～20次/分。吸气时间（Ti）：0.8～1.2秒。吸氧浓度（FiO2）：控制氧饱和度在88％～92％，氧分压在60～80mmHg。NPPV主要的参数设置压力上升时间（RiseTime）：指触发吸气后压力达到目标压力（即IPAP）的速度，目的：提高舒适度、减少呼吸做功。

NPPV主要的参数设置压力延迟上升时间：呼吸机从低压水平逐渐上升压力，最后至预设压力所设置的时间；目的：降低患者初始带机时的恐惧及不耐受，利于患者适应通气；一般设置5～30分钟；不适合在严重呼吸困难或抢救患者时应用。NPPV主要的参数设置常用通气参数的参考值参数常用值潮气量7-15ml/kg备用呼吸频率10-20次/min吸气时间0.8-1.2s吸气压力10-30cmH2O呼气末正压依情况而定：常用4-8cmH2O，I型呼衰时需增加6-12cmH2O持续气道内正压6-15cmH2ONPPV主要的报警设置参数常用值高呼吸频率35次/min低呼吸频率4-8次/min低潮气量患者平稳后潮气量下调50%高压报警35cmH2O低压报警不小于EPAPNPPV的疗效判断一般要求治疗后1～2小时时进行评价效果，改善的依据主要参考临床表现和血气分析标准：

临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻、反常呼吸消失、血氧饱和度增加、心率改善。

血气分析标准：重点主要看PH、PCO2、PO2是否改善。无创通气中常见的两种情况PaCO2降低不明显PaO2持续不升高Why？PaCO2降低不明显可能原因处理压力支持水平调节严重面罩漏气检查或换用管路连接、排气管路是否通畅检查、调整重复呼吸死腔过大更换鼻面罩PaO2持续不升高可能原因处理氧和不足适当升高EPAP分泌物过多抗感染、止咳祛痰、抗炎、解痉平喘等原发病处理雾化祛痰加强气道湿化无创呼吸机选择适应症不当及时更换为有创呼吸面罩、管路严重漏气检查、调整NPPV的治疗时间在无创呼吸治疗初始24小时内，应用累计时间一般在4～20小时。慢阻肺急性加重期患者，3～6小时/次，每天1～3次。建议积极做好夜间无创呼吸机治疗，切勿只白天做，而夜间不做。低氧性呼吸衰竭或急性肺损伤（ALI）者，建议予持续治疗。无创呼吸机得治疗疗程：急性呼吸衰竭者一般3～7天，慢性呼吸衰竭者每天大于4小时，2个月后评估疗效，如改善者，可长期应用。NPPV的治疗撤