【专业】肺炎支气管肺炎

肺

炎(

Pneumonia

)概述肺炎是儿科的一种常见疾病全球：5岁以下小儿的最常见死亡原因➢每年有160万儿童死于肺炎中国：占住院儿童比例24.5%-56.2%住院小儿死亡的第一位原因定义不同病原体或其他因素所致肺部炎症典型肺炎以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定中、细湿啰音为主要表现分类按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按临床表现典型与否分类按肺炎发生在住院48小时前、后分类分类按病理及X线分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎分类感染性病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎真菌性肺炎非感染性：

吸入性、坠积性、过敏性等按病因分类分类急性肺炎<1月迁延性肺炎1~3月慢性肺炎>3月按病程分类分类轻症肺炎呼吸系统受累为主重症肺炎呼吸+其他系统+全身中毒症状按病情分类强调与平常所说的传染性非典型肺炎的区别分类典型肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血杆菌等非典型肺炎肺炎支原体、衣原体、军团菌病毒性肺炎、SARS等按临床表现典型与否分类分类按肺炎发生在住院48小时前后分社区获得性肺炎(Community

acquired

pneumonia,CAP)院内获得性肺炎(Hospital

acquired

pneumonia,

HAP)分类按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按临床表现典型与否分类按肺炎发生在住院48小时前后分类支气管肺炎(

Bronchopneumonia

)支气管肺炎概述病因病理病理生理☆临床表现☆辅助检查诊断和鉴别诊断治疗☆概述·是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见·

2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及气温骤变时病因易感因素病原体诱因病因易感因素√

解剖生理特点√

免疫功能特点病原体诱因病因易感因素病原体√

细菌：以肺炎链球菌多见√

病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等√

支原体、衣原体诱因病因易感因素病原体诱因√

气候突变,护理不当,通风不良√

某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、√营养不良等)病因病原体人体细菌：肺炎链球菌最多见病毒：呼吸道合胞病毒多见支原体衣原体婴幼儿易感营养不良VitD缺乏性佝偻病先天性心脏病低出生体重儿免疫缺陷者诱因病理支气管肺炎示意图支气管肺炎大体标本病理支气管肺炎正常肺组织病理大体：呈多发性、散在、灶状分布可伴肺不张、肺气肿镜下：肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎以肺间质受累为主20：1正常的肺部通气/换气示意图病理生理在免疫功能低下、存在大量分流的先心病或营养不良的患儿或严重的病源感染时容易发生重症病理生理病原体支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症上呼吸道感染血液或淋巴引流支气管炎肺炎毒素全身代谢功能、组织器官功能改变咳嗽发热毒血症气促紫绀中细湿啰音肺组织充血水肿渗出肺动脉高压心力衰竭心肌炎肺动脉反射性收缩毒血症呼吸衰竭循环衰竭DIC脑水肿、脑病消化道出血,肠麻痹酸碱、电解质失衡上呼吸道感染支气管炎肺炎肺组织充血渗出

支气管粘膜充血水肿换气障碍

通气障碍低氧血症

高碳酸血症病原体病理生理低氧血症（最最基本）呼吸膜增厚→O2弥散障碍有效气体交换的肺泡数↓→通气/血流比＜0.83.管腔狭窄→O2进入↓高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状基本病理生理呼吸系统循环系统神经系统消化系统呼吸衰竭中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）微循环障碍中毒性脑病、脑水肿中毒性肠麻痹、消化道出血酸碱电解质失衡酸中毒（呼吸性/代谢性/混合性）稀释性低钠血症➢➢重症肺炎病理生理小结肺炎的分类与病原肺炎的基本病理生理重症肺炎的病理生理改变WHO制定的呼吸道感染防治规划:呼吸急促<2月,R>60,2~12月,R>50,1~5岁,R>40临床表现轻症肺炎的表现典型表现发热咳嗽气促紫绀肺部固定中细湿啰音其他：精神差、食欲不振、消化道症状等不典型表现临床表现WHO关于不同年龄小儿气促判断标准<2月

呼吸≥60次/分2~12月

呼吸≥50次/分1~5岁

呼吸≥40次/分重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病内环境紊乱---

酸中毒、低钠血症呼吸系统呼吸衰竭：按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律改变按血气分析Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰SaO2SaO2PaO2PaO2PaCO2重症肺炎循环系统

中毒性心肌炎：面色苍白、心音低钝、心电图改变心力衰竭：烦躁不安、紫绀明显、呼吸困难加重（>60次/分）心率增快（>160～180次/分）心音低钝、奔马律肝脏短期内进行性增大微循环衰竭或DIC：面色差、四肢湿冷、大理重症肺炎神经系统中毒性脑病不同程度的意识障碍惊厥颅内高压重者可出现脑疝注意：鉴别肺炎合并中枢神经系统感染重症肺炎消化系统腹胀、肠鸣音减弱或消中毒性肠麻痹失膈肌上抬加重呼吸困难消化道出血重症肺炎酸碱失衡及电解质紊乱酸中毒呼吸性代谢性CO2潴留乳酸、酮体混合性低钠血症ADH分泌异常重症肺炎并发症脓胸常由金黄色葡萄球菌引起高热不退、呼吸困难加重脓气胸

极短期呼吸困难加剧，面色发绀肺大泡

体积大者可引起呼吸困难此外还可引起肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、化脓性脑膜炎、败血症等X线检查支气管肺炎：两肺中内带、中下野点片、片絮、斑片状阴影可伴肺气肿、肺不张辅助检查X线检查脓胸脓气胸并发症肺大泡肺脓肿辅助检查X线检查脓胸脓气胸并发症肺大泡肺脓肿辅助检查X线检查脓胸脓气胸并发症肺大泡肺脓肿辅助检查X线检查脓胸脓气胸并发症肺大泡肺脓肿辅助检查辅助检查外周血检查血常规WBC正常/L>10%不升高四唑氮蓝试验（NBT）升高不明显C反应蛋白（CRP）细菌性WBC

N病毒性病原学检查细菌涂片、培养：痰、血液、胸腔穿刺液病毒学检查：病毒分离（金标准）血清学试验:双份血清IgG抗体快速诊断:IgM抗体，抗原,PCR其他病原学检查：肺炎支原体、衣原体辅助检查辅助检查血气分析常用指标：pH

PaO2

SaO2

PaCO2

HCO3¯I型呼衰

PaO2

＜

50mmHg，

SaO2

＜85％II型呼衰

PaO2

＜

50mmHg，

SaO2

＜85％ PaCO2

＞

50mmHg辅助检查其他辅助检查胸部CT胸腔B超肺功能纤维支气管镜诊断支气管肺炎临床表现＋X线改变判断病情轻重判断有无并发症尽可能做病原学诊断鉴别诊断急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核治疗原则综合治疗

控制炎症

改善肺通气防治并发症治疗一般治疗与对症治疗氧疗：鼻导管、面罩、头罩保持呼吸道通畅：吸痰、雾化补液加强护理营养支持水、电解质补充其他：退热、镇静治疗抗感染治疗病毒

三氮唑核苷,干扰素等

（目前无特效药）细菌

原则根据病原菌及药敏试验选药早期用药，足剂量，足疗程重症静脉联合用药疗程

普通细菌：疗程

1-2周或临床症状消失后

3～5天抗生素疗程细菌G+球治菌疗青霉素类一、二代头孢菌素7—10天G-杆抗菌感染治疗二、三代头孢菌素1—2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素无效用万古霉素3—4周体温正常后1～2周肺炎支原体大环内酯类2—3周治疗糖皮质激素应用指征：严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显

合并感染中毒性休克脑水肿治疗重症肺炎心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、 血管活性药物中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物治疗并发症及并存症脓胸、脓气胸

胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流并存佝偻病、贫血、营养不良者，予相应治疗预防注意营养精心护理避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿几种不同病原体所致的肺炎☆毛细支气管炎(Bronchiolitis)病因：呼吸道合胞病毒（RSV）最常见病理:

毛细支气管为主炎性病变

小气道阻塞临床特点：1.2岁以下婴幼儿（尤<6月），冬春季多见下呼吸道阻塞（喘憋、发作时哮鸣音）全身中毒症状轻X线：间质性肺炎病程1周左右治疗:关键保持气道通畅、肾上腺皮质激素腺病毒肺炎病因：腺病毒3、7、11、21型病理:支气管炎及肺泡间质炎，可融合实变临床特点：1.年龄6个月～2岁，冬春季多见起病急骤、稽留高热、热程长严重毒血症状出现早呼吸道症状早、体征出现晚，肺外表现重X线改变早，可呈大叶性改变，吸收晚治疗:无特效，病程自限病因：金黄色葡萄球菌（毒力强，分泌多种毒素和酶）病理:

广泛出血性坏死

多发性小脓肿临床特点：1.新生儿、婴幼儿多见起病急骤、病情重、进展快全身中毒症状重肺部体征出现早易有并发症可有皮疹X线及病原学检查治疗:

关键有效控制感染（及早、剂量足、疗程足）金黄色葡萄球菌肺炎抗生素疗程细菌G+球治菌疗青霉素类一、二代头孢菌素7—10天G-杆抗菌感染治疗二、三代头孢菌素1—2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素无效用万古霉素3—4周体温正常后1～2周肺炎支原体大环内酯类2—3周病因：肺炎支原体临床特点：1.多>3岁，学龄前、学龄期常见，亦见于婴幼儿2.起病缓慢，多有发热剧烈咳嗽，少数类百日咳样阵咳，持续时间长肺部体征不明显（体征与症状不平行）部分有肺外表现X线：表现多样、游走性（体征与X线表现不平行病原学：冷凝集试验、特异性抗体、支原体培养治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效肺炎支原体肺炎总结肺炎的分类与病原肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎的治疗原则几种不同病原体所致肺炎的临床特点要求掌握的单