ICU basic-持续肾脏替代治疗

ICU

basic--持续肾脏替代治疗滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)—溶剂对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)溶质超滤 ultrafiltration超滤作用的原理:

跨膜压跨膜压(TMP):

半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤压力差消失时超滤作用终止超滤作用的应用:

缓慢持续超滤(SCUF)heparinVPVVPAUFUFR=Lp.A.∆P=

Kuf.∆P超滤率的影响因素Lp:

膜超滤系数[ml/(hr.mmHg.m2)]Kuf:

滤器超滤系数[ml/(hr.mmHg)]∆P:

TMP低通量滤器高通量滤器超滤率的影响因素:

膜超滤系数Lp

(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂(水)的通透性对流 convection----伴随超滤，有溶质的对流对流作用的原理跨膜压(TMP):

半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理:

溶质的清除血液 半透膜 超滤液对流作用的原理对流作用的应用:

持续血液滤过(CVVH)heparinVPVVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小管肾小球原尿肌酐清除率与SCCrCl=Ucr/Scr×UO/1440正常CrCl=80-120ml/minCrCl=UFcr/Scr×UFRSC（筛选系数）Sieving

Coefficient肾脏--肌酐清除率人工肾—对流清除率、治疗剂量交换量Cr

SC=1Vanco

SC=0.9K+SC=1ALB=0.01Kuf.∆P=

Lp.A.∆P筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975–

0.99胱氨酸1.047氯1.05–

1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12–

1.137异亮氨酸1.010钙0.64–

0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002–

0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019–

1.05赖氨酸1.080肌酐1.02–

1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03滤器对溶质的通透小分子物质自由通透MW<100

daltons如尿素,

肌酐,

尿酸,

钠,

钾,

钙离子,

以及几乎所有未与血浆蛋白结合的药物大分子物质不能通透白蛋白MW>50,000

daltons对流作用的原理:

溶质的清除0408010urea102creatinine103Vit.

B12104ß2-M105albumineclearance

ml/min120MW

daltonHFKidneyCut-offIL-1IL-6

TNFIL-8滤器孔径：5万dalton截流分子量不同分子量物质的划分白蛋白(55,000

–

60,000)

2微球蛋白(11,800)菊酚(5,200)尿酸(168)磷酸盐(80)钾(35)钠(23)葡萄糖(180)肌酐(113)BUN

(60)磷(31)VitB12

(1,355)铝/去铁敏复合物(700)小分子物质中分子物质大分子物质1000001100000000110000001100001100滤过分数Filtration

Fraction%CrCl=UFcr/Scr×UFR想要提高清除率

提高UFRFF%=UFR/BFR

血液浓缩的百分比 ≤30%血流滤出液但是不能无限制提高过高引起凝血Qp= BFRx(1–Hct)防止血液滤器凝血超滤率的影响因素:

滤过分数BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF

30%UFR

FFxQp=21

ml/min治疗量的计算VAUFR1200ml/hBFR100ml/min300ml/h（流出液effluent1500ml/h）Ccr=UFcr/Scr×UFR=1*（1200+300）/60=25ml/min治疗剂量，单位：ml/kg/hr体重60kg，治疗剂量25ml/kg/hr平衡与交换量无关！平衡=effluent-RF交换量与effluent相关治疗剂量应35ml/kg/hr治疗量的计算RA1500ml/hBFR100ml/min如果上题25ml/kg/hr

35ml/kg/hr35*60-300=1800ml（置换液速度）FF%=35/100=35%,

>30%,不可以！

应改成前稀前稀RF1500ml/h（25ml/min），UFR=0，BFR100ml/min，HCT30%交换量=UFcr/Scr×UFR=1*70/（70+25）*1500/60=18.4ml/kg/hrV0ml/h UF对CVVH后Cr下降不明显者计算交换量有意义C=SxUFR

xBFRBFR+

RFR----不依赖水的清除清除溶质弥散diffuse弥散作用的原理:

浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理:

浓度梯度弥散作用的原理:

逆流血液 半透膜透析液弥散清除率与透析液饱和度[plasma][dialysate]Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,

KoA)Sd=[dialysate]/

[plasma]透析液饱和度溶质分子量与清除溶质(分子量)筛选系数弥散系数尿素氮(60)1.01

0.051.01

0.07肌酐(113)1.00

0.091.01

0.06尿酸(168)1.01

0.040.97

0.04*万古霉素(1448)0.84

0.100.74

0.04***

P

<0.05vs.

筛选系数**

P

<0.01vs.筛选系数JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):

425-428影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)弥散作用的原理:

溶质的清除0408010urea102creatinine103Vit.

B12104ß2-M105albumineclearance

ml/min120MW

daltonHDKidneyIL-1IL-6

TNFIL-8弥散作用的应用:

持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVH

vs.

IHD

—

清除效率0408012010urea102creatinine103Vit.

B12104ß2-M105albumineclearance

ml/minMW

daltonHFHDKidneyCut-offHörl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityin

ARFIL-1IL-6

TNFIL-8吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构与膜面积无关肾脏替代治疗的原理机制清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,

中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子弥散+对流的应用:

血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPARDUFDBLDSADheaterPVhigh-flux治疗药物的剂量影响药物体外清除的因素溶质到达体外装置血流量分布容积溶质在体外装置中的活性溶质和膜的转运特性及其相互作用蛋白结合率影响体外药物清除的因素药物必须存在于血浆内组织浓度及蛋白结合率不高(Vd小)仅有血浆中未与蛋白结合的药物能够通过半透膜Vd和PB影响到达半透膜的药物比例影响体外药物清除的因素多数药物的分子量小于膜的截流分子量对流清除与分子量无关筛选系数