心脏检查(讲稿)

心脏检查Cardiac

Examination

心脏杂音Cardiac

Murmurs

杂音产生的机制层流与湍流旋涡的形成冲击与振动流速血管壁杂音产生机理正常血流呈层流状态，如血流加速、异常血流通道或血管管径异常可使层流变为湍流或旋涡，冲击心壁或血管壁产生振动出现杂音。一、血流加速二、瓣膜或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄相对狭窄三、关闭不全收缩期血流舒张期血流四、异常通道五、心腔内的异常漂浮物心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。六、血管扩张杂音产生具体机制1、血流加速：运动、高热、甲亢2、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：器质性狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄；瓣膜本身无病变，由于心腔或大血管的扩张而产生的相对的瓣口狭窄称相对性狭窄。3、瓣膜关闭不全：器质性关闭不全如风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。心室扩大使乳头肌和腱索向两侧推移，致瓣膜相对性关闭不全。4、异常血流通道：VSD，PDA。5、心腔异物或异常结构：腱索、乳头肌断裂。6、大血管瘤样扩张

最响部位与传导方向时期性质杂音强度与形态体位、呼吸、运动的影响杂音的特性和听诊要点一、最响部位与传导方向

与病变部位、血流方向有关。二尖瓣狭窄：心尖区最响;局限于心尖二尖瓣关闭不全：心尖区最响;左腋下传导主动脉瓣狭窄：主动脉瓣1区最响;向颈部传导室间隔缺损：L3~4最响动脉导管未闭：L2~3最响鉴别杂音是否传导而来？最响部位与传导方向二、时期

收缩期、舒张期、连续性和双期杂音。前两者分为早、中、晚期或全期杂音。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病，通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性或功能性二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期二尖瓣狭窄：心尖部，舒张期中、晚期主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣2区，舒张早期主动脉瓣狭窄：主动脉瓣1区，主狭-收缩中期动脉导管未闭：L2~3，连续性三、性质（1）杂音性质音调音色粗糙柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样二尖瓣关闭不全：心尖区粗糙的全收缩期杂音二尖瓣狭窄：心尖区舒张中晚期雷鸣样（隆隆样）主动脉瓣关闭不全：舒张期叹气样杂音动脉导管未闭：L2~3连续性机器样杂音杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。三、性质（2）杂音强度Levine分级级别响度听诊特点震颤1最轻仔细听无2轻度较易听到无3中度明显无/有4响亮响亮有5很响很响、四周、背部传导明显6最响震耳、离开胸壁可听到强烈杂音记录方法：收缩期3/6级杂音四、杂音强度与形态（1）四、杂音强度与形态（2）

递增型：Mitralstenosis二尖瓣狭窄

递增递减型：Aorticstenosis主动脉瓣狭窄

递减型：Aorticinsufficiency主动脉瓣返流

连续型：patentductusarteriosusPDA

一贯型：Mitralinsufficiency二尖瓣返流杂音形态五、体位、呼吸、运动的影响

体位：左侧卧位→二尖瓣狭窄↑；前倾坐位→主动脉瓣关闭不全↑呼吸：深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强运动：心率加快，心搏增强，杂音增强。有杂音未必有心脏病，有心脏病可无杂音。根据产生杂音处有无器质性病变分为器质性和功能性杂音（生理性、血流加速、相对性关闭不全或狭窄）。根据临床意义又可分为病理性和生理性杂音。杂音的临床意义（1）

年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和心尖区不定性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度3级以下3级以上震颤无3级以上常有传导局限远而广

收缩期生理性与器质性杂音的鉴别鉴别点生理性器质性收缩期杂音的临床意义收缩期功能性器质性相对性二尖瓣区有有三尖瓣区一般无极少见多见主动脉瓣区无有有肺动脉瓣区多见有有L3、4（室间隔）无有无有舒张期杂音临床意义舒张期功能性器质性相对性二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区无有无主动脉瓣区无有无肺动脉瓣区无少见Graham-Steell连续性L2无机器样无杂音的临床意义（2）杂音描述举例二尖瓣狭窄：二尖瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：室间隔缺损：动脉导管未闭：心尖区舒张中晚期隆隆样递增型杂音，局限心尖部全收缩期吹风样杂音，左腋下传导主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，向心尖部传导L3~4响亮、粗糙的收缩期杂音L2~3连续机器样杂音Austin-Flint

杂音二个相对性杂音

Graham-Steell杂音各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。见于二尖瓣狭窄、肺动脉高压。

Austin-Flint`s杂音在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aorticinsufficiency。粗糙、搔抓样收缩和舒张双期心前区皆可闻及前倾坐位更清楚

心包炎症，脏层、壁层粗糙磨擦产生。特点

心包摩擦音血管检查1、脉搏2、血压3、血管杂音4、周围血管征脉搏检查1、脉率2、脉律3、紧张度与动脉壁状态4、强弱5、脉波方法：触诊浅表动脉，如桡动脉，以食指、中指和环指指腹平放桡动脉搏动处，两侧对比。脉率生理情况正常成人60～100次／分体力活动、饭后、精神兴奋时可增快。病理情况脉率增快：发热、贫血、甲亢、心衰。脉率减慢：颅压增高（迷走神经紧张度增高）、完全性AVB、甲退等。房颤时可有脉搏短绌。脉律正常脉搏的节律是规则的。期前收缩是二联或三联律时，可出现不规则律（二联脉、三联脉）。房室传导阻滞时可出现脉搏脱漏。

紧张度与血压（主要为收缩压）高低有关。检查时，常规将三指指腹扪脉后，示指用力按压使环指触不到脉搏，表示该时示指所施压力已将桡动脉血流完全阻断由施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。如若示指将桡动脉压紧后，虽环指触不到动脉搏动，但可触及条状动脉的存在，如硬而缺乏弹性似条索状迂曲或结节状，提示动脉硬化。紧张度与动脉壁状态脉搏强弱与心输出量、脉压差、外周血管阻力有关洪脉：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉：主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克脉波波形脉波正常脉波：由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）三部分组成。升支左室收缩早期射血冲击主动脉壁所致，波峰出现在收缩中、晚期，血液前行同时部分逆返冲击动脉壁产生，降支发生在舒张期，主动脉关闭时逆返的血液再向前流及主动脉壁弹性回缩，使血流持续流向外周动脉。水冲脉：脉搏骤起骤落。脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、PDA、严重贫血。检查时紧握病人手腕掌面，将病人手臂抬高过头，可触及水冲样搏动。脉波交替脉：节律规则而强弱交替。左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征。见于高心及急性心肌梗塞。奇脉：吸气时脉搏减弱或消失。见于心脏压塞、心包缩窄。正常人吸气时胸腔负压增大，回心血量增加，肺能容纳的血量亦随之增加，因此左心搏出量无明显改变。心包积液或缩窄性心包炎病人吸气时肺循环血容量有所增加，但由于右心舒张受限，回心血量减少影响右心搏血量，使肺循环流入左房血减少，因而左室搏出量减少，脉搏变弱甚至消失，又称吸停脉。明显的奇脉可用手触知，不明显的可用血压计检出。正常人吸气末收缩压较呼气时收缩压下降小于10mmHg，如超过10mmHg以上即称奇脉。

脉波迟脉：升支上升慢，降支下降亦慢，见于主动脉狭窄重搏脉：见于肥厚性心肌病及外周血管紧张度降低无脉：脉搏消失，见于严重休克及多发性大动脉炎血压(bloodpressure)直接测量法:间接测量法:袖带加压法,血压计测量操作规程:测量方法:半小时禁烟、安静休息5分钟,坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平气袖松紧适宜,肘上2-3cm,听诊器胸件置于肱动脉搏动处充气后缓慢放气,两眼平视,柯氏第一音为收缩压,第五音为舒张压,测量2次高血压水平和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120

<80正常血压<130

<85正常高值

130-139

85-89

1级高血压140-159

90-992级高血压160-179

100-1093级高血压>=180

>=110（血压记录用收缩压／舒张压表示，单位mmHg）血压标准：140/90mmHg血压变动临床意义高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过140/90mmHg低血压：血压低于90/60mmHg，见于休克、心肌梗死双侧上肢血压差别显著：双侧差别大于10mmHg，见于多发大动脉炎、先天性动脉畸形上下肢血压差异常：主动脉缩窄下肢血压低于上肢血压（正常下肢血压高于上肢血压达20-40mmHg）脉压改变：甲亢、主动脉瓣关闭不全脉压增大；主动脉瓣狭窄、心包积液脉压缩小血管杂音及周围血管征静脉杂音:颈动脉营营音，肝硬化。动脉杂音：甲亢，大动脉炎，肾动脉狭窄。周围血管征：脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、重度贫血。周围血管征枪击音(pistolshot)：将听诊器胸件放在股动脉处可听到与心脏收缩一致短促如枪击的声音。Duroziez杂音(杜氏双重杂音)：将听诊器稍加压于股动脉可听到收缩期与舒张期双期吹风样杂音。毛细血管搏动征(capillarypulsation)：用手指轻压病人指甲或用玻片轻压病人口唇粘膜，局部边缘出现红白交替的节律性搏动现象。水冲脉（如前所述）毛细血管搏动征循环系统常见疾病典型体征

Cardiac

Examination

二尖瓣狭窄视诊：二尖瓣面容、心尖搏动向左移触诊：心尖区常有舒张期震颤叩诊：左房、肺动脉及右室增大，心腰膨出呈梨形，心浊音界稍向左扩大，晚期右界亦增大听诊：

1.心尖区S1亢进

2.心尖区舒张中、晚期隆隆样递增型杂音

3.常有开瓣音

4.P2亢进且分裂，可有GrahamSteell杂音二尖瓣面容二尖瓣关闭不全

视诊：心尖搏动向左下移位，有力。触诊：心尖搏动向左下移位，有力，抬举样，重度关闭不全时可触及收缩期震颤。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：

1.心尖区S1减弱

2.心尖区有3/6级以上响亮粗糙全收缩期吹风样杂音，向左腋下及左肩胛下区传导。

主动脉瓣狭窄

视诊：心尖搏动增强，可稍向左下移位。触诊：心尖搏动有力，抬举样，胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤，呈迟脉。叩诊：心浊音界正常或可稍向左下扩大。听诊：胸骨右缘第二肋间可闻及3级以上收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部放射。A2减弱，第二心音反常分裂。有时可闻及S4。主动脉瓣关闭不全

视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随搏动出现的点头运动。触诊：心尖搏动向左下移位，抬举样。有水冲脉及毛细血管搏动征。叩诊：心浊音界向左下扩大而心腰不大，呈靴型。听诊：主动脉瓣区或第二听诊区有柔和的叹气样舒张早期杂音，前倾坐位明显。如有相对性二尖瓣狭窄心尖区可闻及舒张中期