医院培训课件：《主动静脉治疗理念与静脉治疗评估》

主动静脉治疗理念

与静脉治疗评估01静脉输液治疗发展史02主动静脉治疗概述03主动静脉治疗评估静脉输液治疗发展史1957年，发明一次性头皮针,静脉输液的飞速发展1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针1972年，美国成立静脉输液学会——静脉输液作为一个专业学科得到认可80年代，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)开始在临床广泛应用1999年12月，中国静脉输液学会在北京成立，静脉输液治疗向专业化、专科化发展国内外静脉输液现状比较国外国内INS（美国静脉输液治疗协会）静脉输液治疗委员会IV-TEAM很少，主要集中在三甲医院静疗护士任何护士都可以操作戴手套操作基本不戴螺旋式连接个别医院使用观念:保护病员和医护人员比较关注经济，安全、质量意识不足合理选择输液工具较少针对性选择并发症少并发症多中国静脉输液治疗缩影输液大国2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2.5至3.3瓶实践人员众多任何护士都做输液治疗实践标准缺失输液护理质量参差不齐合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为我们工作的重点主动静脉治疗概述主动静脉治疗理念

主动静脉治疗是遵守静脉治疗评估流程，包括患者情况、治疗方案、穿刺工具选择及维护、风险管理评估的基础上，选择合理的适合患者的静脉通路和输液器材主动静脉治疗理念操作者皮肤准备、穿刺点的选择、实施穿刺 思想者治疗方案、穿刺部位评估、穿刺工具选择、穿刺技巧效果减少并发症、延长留置、标准化规程、降低成本主动静脉治疗理念“被动”静脉治疗“主动”静脉治疗接诊病人接诊病人不做任何关于静脉治疗方面的评估进行多因素评估使用外周静脉治疗选择最适合病人需要的血管通道器材频繁更换外周静脉治疗器材病人使用最初选定的通道器材完成全部静脉治疗外周静脉损伤/被迫使用锁骨中心静脉器材并发症的发生率降到最低成功穿刺血管保护安全留置主动静脉治疗评估治疗方案的评估（pH值）治疗方案评估输液目的：补液？化疗？营养液？抗生素？输液疗程、输液速度、药物性质：均由输液目的决定，其中药液性质（PH值、渗透压）的差异对我们选择输液工具起着决定性作用输液目的输液治疗输液速度药液性质PH、渗透压治疗方案的评估血液的PH值：7.35-7.45

药物的PH值：超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜PH<4.1为强酸性：在无充分血流下明显静脉内膜组织明显改变PH6.0-8.0：血管内膜刺激小PH>9.0为强碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性治疗方案的评估（PH值）抗生素类：PH＜5或＞9的药物对血管有强刺激性，易引起静脉炎万古霉素PH值为2.5-4.5两性霉素BPH值为4.2有研究表明输入抗生素，万古霉素、两性霉素B、β-内酰胺酶抑制剂有增加静脉炎2倍的风险治疗方案的评估（PH值）血管活性物质：多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油多巴胺PH值为3.0-4.5，多巴酚丁胺PH值为2.5-5.0，硝酸甘油PH值为3.0-6.5，可引起血管内膜严重组织学改变，对血管刺激性大。此类药物外渗可导致局部组织坏死治疗方案的评估（PH）其它易被忽视的药物许多护士只处理具有细胞毒性的化疗药物的外渗：如阿霉素、紫杉醇、长春碱类药物。没有意识到许多无细胞毒性的药物，包括苯妥英钠、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、阿昔洛韦、安定、地高辛、50%葡萄糖、头孢噻肟钠、甘露醇，也可导致组织坏死。常见药物的PH值pH≤4pH≤6pH≤7pH>710%GSNS4左氧氟沙星4依托泊甙3-4吗啡2.5-4长春瑞滨3.515%GS<3.5表阿霉素3多巴酚丁胺2.5强力霉素1.88%GSNS3.5-6长春新碱3.5-5.5阿霉素4-5.55%GSNS3.5-5.550%GS3.2-5.5头孢哌酮3.0-5.5克林霉素3.0-5.0环丙沙星3.3-4.69%GSNS2.5-4.5万古霉素2.5-4.5多巴胺2.5-4.50.9%NS4.5-7.0氨基酸4.0-7.07%GSNS4.5-6.5头孢曲松4.5-6.5环磷酰胺4.5-6.5更昔洛韦11阿奇霉素9-11氨卡青霉素10速尿8.5-10氨茶碱9.65-Fu8.6-9脂肪乳8.55%NaHC037.5-8.5实验室细胞培养及动物实验的数据表明：pH=4时，细胞仅存活10minpH=4.5时100%发生静脉炎pH=11时，细胞很快死亡pH为2-

3时，细胞很快死亡pH=5.9时，50%轻到中度静脉炎pH=6.3时，20%轻度静脉炎长春瑞滨pH3.5本院患者，肺癌经外周静脉输注长春瑞滨，输注过程顺利。输注后第3天局部发红、疼痛。患者，乳腺癌经外周静脉输注长春瑞滨，药物渗漏至皮下。患者当日即出现疼痛、水疱。渗漏后第5天来我科会诊。患儿，13岁，经外周静脉输注持续24小时泵入顺铂。过程中出现穿刺点发红，5天后出现溃疡。经过护士悉心处理，20天后伤口痊愈。但是由于化疗外渗导致关节置换手术推迟20天，严重影响了疾病的治疗。治疗方案的评估（渗透压）正常血清的渗透压：240-340mOsm/L

药物的渗透压：•

等渗溶液240-340mOsm/L：0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液•

低渗溶液<240mOsm/L：0.45%氯化钠溶液•

高渗溶液>340mOm/L：10%葡萄糖溶液治疗方案的评估（渗透压）渗透压越高，静脉刺激越大高度危险>600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险<400mOsm/L

研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物渗透性对静脉内膜的影响<240mOsm/L水分子向细胞内移动，细胞内水分子过多，导致细胞破裂、静脉刺激与静脉炎的发生240-340mOsm/L与血液等渗，而不会造成细胞膜水分子的移动>340mOsm/L水分子向细胞外移动，细胞内膜脱水、内膜暴露于刺激溶液中而受损，导致静脉痉挛、血栓形成2

3

1治疗方案的评估（渗透压）药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526药物渗透压越高，对静脉刺激性越大24小时内化学性静脉炎高度危险>450中度静脉炎

>600必定引起静脉炎治疗方案的评估（渗透压）高渗性：渗漏后引起局部组织坏死

表（多）柔比星、柔红霉素、长春新碱刺激性：引起注射部位疼痛、局部炎症、过敏反应

依托泊甙、顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶等

无刺激性：轻度损害，无明显发疱或刺激性作用

环磷酰胺、氨甲喋呤等病人的评估基本情况评估病程年龄、性别活动情况配合程度皮肤状况穿刺部位教育疾病状况特殊考虑特殊群体的输液治疗急诊患者产妇传染患者儿童老年人化疗病人病人的评估通常需要中/长期治疗的疾病骨髓炎肺炎心内膜炎综合症短肠综合征艾滋病癌症蜂窝组织炎•肾病-血透•肥胖-血管部位较深•血管硬化-血管有打滑-漏液•行动不便-血液回流受阻•需持拐行走疾病状况特殊考虑病人方面的准备有效的知情同意病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗穿刺部位的评估

穿刺部位的选择；静脉能见度；静脉弹性；静脉瓣；静脉直径、长短；穿刺难易度穿刺部位的整体评估内膜；中膜；外膜静脉解剖用于静脉输液的静脉静脉的选择

外周静脉上肢静脉：指端静脉、手背静脉、前臂头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉下肢静脉：成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险头皮静脉：多用于小儿中心静脉锁骨下静脉、颈静脉穿刺部位的评估（静脉粗细）穿刺静脉直径：头静脉6mm贵要静脉8mm腋静脉16mm锁骨下静脉19mm无名静脉19mm上腔静脉20mm穿刺部位的评估（血流量）手背及前臂静脉＜95ml/min肘部及上臂静脉100-300ml/min锁骨下静脉1000-1500ml/min上腔静脉2000-2500ml/min血管壁侧压增加机械性静脉炎血液稀释药物的能力下降/甚至为零化学性静脉炎穿刺部位的评估（最佳静脉条件）柔软、粗直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动穿刺部位的评估（应避免的位置）应避免关节部位、已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位穿刺工具的选择合理选择工具类型穿刺导管材料选择穿刺导管型号选择风险管理(穿刺并发症)穿刺工具的选择输液工具时间头皮钢针2-4Hours套管针72-96Hours中等长度导管2-4WeekS经外周穿刺中心静脉导管2-4Weeks-1年输液港1年以上穿刺工具的选择等渗溶液240-340mOsm/Kg<500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9〈10%葡萄糖非刺激性非发疱剂渗透压的极端PH值的极限>500mOsm/Kg〉10%葡萄糖刺激性药物发泡剂外周静脉中心静脉穿刺工具的选择合理选择输液工具的原则满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小、风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的管管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要执行穿刺者普通医护人员专业静脉输液护士

IVTeam基本要求：基本静脉治疗的知识和技能掌握中心静脉导管相关知识和技能参加过