中西医治疗犬膀胱结石并发氮质血症的比较

膀胱结石是犬泌尿系统常见的疾病之一，临床上患犬主要以尿淋漓、尿血、排尿姿势异常为表现特征。随着病情的发展，患犬可能出现腹胀，触摸腹部可感觉膀胱充盈、膨大，有时排尿可排出细小颗粒或细沙样结石，最终因膀胱破裂而死亡。本文通过1例患犬排尿姿势异常、尿血、尿淋漓，经血常规和影像学检查，确诊为膀胱结石且伴发严重的氮质血症。膀胱结石形成的原因尚未完全清楚。一般认为与食物单调或矿物质含量过高，饮水不足，矿物质代谢紊乱，尿液pH的改变，尿路感染和病变因素有关。临床上以尿频、尿急尿血，排尿困难甚至尿闭为主要特征，也有长期无临床症状病例。1基本情况2022年5月，一只11岁中华田园母犬，体重6kg，免疫完全，正常驱虫，平时饮食以犬粮及剩菜剩饭为主，数月间偶有尿中带血情况，未予重视。直至前几天发现后躯血水污染，伴有恶臭，患犬精神沉郁，食欲废绝，偶有呕吐，呻吟。2检查2.1体格检查体温：38.3℃；心率：75次/min；呼吸频率：20次/min；触诊腹腔敏感，挤压后腹部阴道口有血色液体流出，触诊膀胱区有大量硬质物体存在，形体消瘦。2.2血常规检查仪器：深圳迈瑞血球仪，结果见表1。表1血常规化验异常指标2.3生化检查仪器：斯玛特生化分析仪，部分指标异常见表2。表2血液生化指标2.4影像学检查通过X线片拍摄可见（图1）膀胱区大量高密度异物，第五，第六腰椎骨赘形成。图1X线片影像图3诊断临床症状结合实验室检查，初步诊断为膀胱结石并发氮质血症，伴有腰椎退行性变化。4治疗（1）埋置静脉留置针，术前补液500mL复方林格液，恢复肾脏血液灌注，改善机体氮质血症状态。外阴剃毛消毒后，膀胱常规无菌操作放置双枪导尿管。（2）麻醉：术前常规给予阿托品0.04mg/（kg.bw）皮下注射抑制呼吸道腺体分泌，15min后静脉推注舒泰50（5mg/（kg.bw）进入诱导麻醉状态，气管插管后连接呼吸麻醉机，以异氟烷吸入进入平稳麻醉状态。常规监测呼吸频率，心率和氧饱和。（3）手术：仰卧保定，腹部大面积剃毛备皮，碘伏消毒；腹正中线铺设洞巾，以脐部后5cm为起点沿腹部正中线做5cm皮肤切口，依次切开皮肤及皮下组织；开腹后对腹腔脏器进行简单探查，查看有无异常；随即将膀胱牵引出腹腔，予以纱布与腹腔隔离，在膀胱底部切开3cm（切开前于切口两侧设置两条牵引线，可方便后续操作），纱布按压止血后，用膀胱勺取出结石（图2）。图2膀胱勺取出的结石探查膀胱基部和尿道有无结石残存，若不能彻底清除细小结石，可以采用反冲洗法进行排石。方法是：将硬质单枪导尿管从尿道口插入尿道，多次用力快速注入生理盐水逆行尿道冲洗，直至结石完全被反冲洗进入膀胱，并经肾胱切口排出为止。膀胱内结石排除并清洗后，闭合膀胱切口，采用双层连续内翻缝合，以防止缝线暴露于膀胱内，成为结石生成的诱因。第一层采用库兴氏缝合，膀胱壁浆肌层进行水平褥式内翻缝合；第二层采用伦伯特缝合，对膀胱壁浆肌层进行连续内翻垂直褥式缝合，缝线用可吸收单股线。膀胱还纳回腹腔后，常规闭合腹腔。生理盐水冲洗腹腔后，依次缝合腹部各层，关闭腹腔。（4）术后禁食24h，导尿管留置2d，予以3~5d常规足够补液，增加肾脏血液流量，加快肌酐，尿素氮的排泄，改善氮质血症；抗感染，平衡电解质治疗。出院后继续口服速诺（阿莫西林克拉维酸钾）14d（20mg/kg·bw/次，2次/d）和利尿通淋中药制剂，平时给予充足饮水。5转归（1）术后15d，该患犬回医院拆线，主诉恢复良好，复查血常规与生化检查指标均恢复正常。（2）腰椎退行性病变因没有症状，未予以干预治疗，但告知主人后期注意事项。6讨论6.1病因（1）环境因素：在气候干热、日光照射时间长的环境中，由于高温体液蒸发，再加上补水不及时，可使犬尿液浓缩，有利于结石的形成。此外，不同地区的季节、水源、水质等都能影响结石发病率。（2）日粮因素：以鸡肝、猪肝或牛肉、瘦猪肉以及含高动物蛋白日粮的食物长期单一饲喂，这样会导致饲料中钙磷比值升高，引起血清和尿中磷酸水平升高，从而增加尿结石的发病率。（3）泌尿系统感染因素：泌尿系统受细菌感染，使膀胱上皮损伤以致上皮细胞脱落、管形产生，导致结石的核心产生。手术线头的刺激也可引起上皮细胞脱落，导致结石的核心产生。这些因素都是形成尿道结石的诱因。如果尿液中的盐类晶状体及胶体之间的平衡被破坏，则尿中的盐类晶状体就会不断析出，并附着在核心异物上而形成结石。（4）饮水因素：不喜饮水或饮水不足的犬发生膀胱尿道结石的概率更高。饮水不足导致尿液浓缩，使尿液中的结石晶状体处于过饱和状态，更易形成结晶沉淀，进而增加结石形成的概率。（5）性别因素：一般来讲，公犬膀胱尿道结石的临床发病率较母犬要高，这是因为公犬尿路比较长且弯而细，少量结石形成后无法排除或停留在尿道中，因此临床中公犬常常是膀胱结石与尿道结石同时发生。6.2氮质血症氮质血症是由于肾功能下降，代谢废物或毒素不能及时排出，血液中的氮质产物如尿素氮、肌酐等潴留而引起的临床疾病。根据病因发生的解剖部位可分为肾前性、肾性、肾后性三大类。症状通常见于有慢性肾病史者、大量失血者、双侧尿路梗阻等病史的患者。此外，严重腹泻与呕吐、肝功能衰竭、烧伤、休克、脱水、大出血等因素也可诱发氮质血症。血中尿素氮，肌酐，尿酸等非蛋白氮含量显著升高，称氮质血症。该患犬的氮质血症初步判断为脱水，饮水不足而导致的肾前性氮质血症，在治疗后保证肾脏充分血液灌注的情况下迅速恢复正常。6.3传统医学分析汉代金匮要略有关系“小便如粟状，小腹弦急，脐带疼痛”它是对主要症状的描述，并被认为是由热在下焦引起的。隋代《诸病源候论》将本病的病因病机概括为“肾虚而膀胱热”，并详细描述了石淋的症状：“小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚至塞痛令闷绝。”随后，石淋的治疗方法越来越丰富。例如，在宋代，有神奇的琥珀散、七宝散、硼砂散等砂石淋专用处方。海金砂、琥珀、冬葵子、王不留行、滑石、石芦苇、车前子、大黄、郁金、牵牛、胡桃、硼砂等药物一直使用至今。明清医者更注重辨证论治。自20世纪60年代以来，民间药物中发现的金钱草一直被广泛用作治疗结石的首选药物。同时，中西医结合的总攻疗法也被应用于治疗结石中，将结石排放率提高到70%左右。传统医学认为病因：气滞、气滞。泌尿系统结石的形成主要是由于肾气虚、膀胱气化异常、积湿蓄水、湿热；或肝郁气滞，久而久之化火；或饮食浓郁，生热；或外感邪恶，进去化热。热结焦，尿液中的杂质受苦，然后形成砂石。砂石长期存在，湿热胶结，滞血瘀，不通则痛；湿热相结合，阻止溺道，尿液会变得涩涩；如果血液受损，就会出现尿血。如果病情持续很长时间，湿热会被困住。此外，在治疗过程中，利尿清热处方不仅会使用肾气，还会进一步损害阴气消耗。长期使用利尿清热方，病的后期经常会出现虚证，应引起重视。中兽医中并无结石的记载，根据症状和病机应该归入“砂淋”“血淋”等范畴。传统中兽医学认为湿热下注膀胱，膀胱气化失司，尿液为热所灼，日久煎熬成石，形如粟状，梗阻于中，以致热郁气滞，小便涩而难出，故出现尿痛和尿血。本文通过该犬临床症状，其病机诊断为湿热下注膀胱为主证，兼有气滞血瘀。由于该犬进入老年期而且患病时间