急性髓细胞白血病的应用

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第十章

白细胞检验的临床应用第一节白血病的分型和诊断中的应用第二节急性淋巴细胞白血病的应用第三节急性髓细胞白血病的应用第四节慢性白血病中的应用第五节少见类型白血病中的应用第六节骨髓增生异常综合征中的应用第七节恶性淋巴瘤中的应用第八节浆细胞病中的应用第九节骨髓增殖性疾病中的应用第十节组织细胞病中的应用第十一节其他白细胞疾病中的应用2目的要求掌握：急性早幼粒、急单、急粒单血象、骨髓象、细胞化学染色、免疫学、分子遗传学特征。熟悉：红白血病、巨核细胞白血病各方面特征；急单、急粒单的其他方面特征。3第三节急性髓细胞白血病的应用急性髓细胞白血病微分化型（M0）急性粒细胞白血病未分化型（M1）急性粒细胞白血病部分分化型（M2a）急性粒细胞白血病部分分化型（M2b）急性早幼粒细胞白血病（M3）急性单核细胞细胞白血病（M5）急性红白血病（M6）急性粒单核细胞白血病（M4）急性巨核细胞白血病（M7）4检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述5.急性早幼粒细胞白血病（M3）诊断和鉴别诊断5急性早幼粒细胞白血病

(acutepromyelocyticleukemia，APL)多见于青壮年，10岁以下、70岁以上罕见出血广泛而严重，90％的病人有DIC，出血以皮肤、粘膜为主，以颅内出血最为严重肝、脾及LN多数无肿大，少数轻度肿大用全反式维甲酸（alltransretinoicacid，ATRA）、砒霜诱导分化，缓解率较高，预后较好6M3血象细胞计数血涂片白细胞常↓(有时↓↓)少数↑大多数者可见异常早幼粒细胞（此细胞易误认为是单核细胞），并可见中性中幼粒、晚幼粒细胞,Auer小体、柴捆细胞常较易见，有时见幼红细胞，血小板少见红细胞常↓血小板常↓(有时↓↓)7M3血片（放大100倍）

8M3血片可见异常早幼粒细胞

棒状小体9M3血片可见柴捆细胞和幼红细胞

柴捆细胞晚幼红细胞10M3骨髓象增生程度有核细胞增生极度活跃粒系极度增生，以异常早幼粒细胞增生为主，≥30％（NEC），并可见少许原粒细胞及中性中幼粒细胞，其他阶段粒细胞明显减少，异常早幼粒主要特点是颗粒异常增多、核形不规则，异常早幼粒细胞棒状小体、柴捆细胞常较易见红系增生明显受抑制或缺如巨系增生明显受抑制或缺如其他淋巴细胞明显减少11胞体：大小不一，一般直径为15-30μm，胞体常不规则异常早幼粒细胞形态特点：异常早幼粒棒状小体常较易见，且数量常较多，几条、十几条甚至几十条，棒状小体多者从形态上似柴捆，呈束状交叉排列，故棒状小体多者称为“柴捆细胞”（faggotcell）胞核：偏小，核常扭曲、折叠甚至分叶、双核，核染色

质较细致，常有核仁，1-3个胞质：丰富，淡蓝色，胞质中常有丰富、密集的嗜苯胺蓝颗粒，有的细胞可见内质、外质，“内质”中充满颗粒，“外质”中颗粒很少或无颗粒12

粗颗粒型（M3a）：颗粒粗、多、密集细颗粒型（M3b）：颗粒细、多、密集变异型（M3v）：颗粒少或无M3根据形态分型：13粗细颗粒异常早幼粒

细颗粒粗颗粒外质14M3a骨髓片

15M3b骨髓片

16M3v骨髓片

M3v17柴捆细胞18箭头所指为退化的柴捆细胞

19散在的棒状小体

20M3

细胞化学染色细胞化学染色

异常早幼粒细胞染色结果POX染色均阳性，常呈强阳性NAS-DCE染色均阳性，常呈强阳性NAS-DAE染色均阳性，常呈强阳性，加NaF不抑制α-NBE染色均阴性PAS染色均阳性，常呈弥散阳性21M3POX染色（放大400倍）

POX染色22M3

NSE染色+NaF试验NAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色23M3

NAS-DCE染色NAS-DCE染色24M3

PAS染色PAS染色25M3

细胞免疫学检查亚型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未报告未报告未报告未报告CD41+、CD42+、CD61+26M3

流式细胞仪结果

CD34-、HLA-DR-CD33+、CD13+27M3

细胞遗传学及分子生物学检查（1）约70％-90％M3患者可检测到特异性染色体异常，即t(15；17)（q22；q11-12）15q22上有早幼粒细胞白血病（promyelocyticleukemia，PML）基因

17q11-12上有维甲酸受体（retinoicacidalphareceptor，RARα）PMLRARα融合基因，有三种异构体：L、S及变异型PML-RARα融合基因阴性者，用ATRA治疗无效28t(15；17)及PMLRARα融合基因29M3

细胞遗传学及分子生物学检查（2）变异型的APL可检测到t（11；17)（q23；q21）

11q23上早幼粒白血病锌指蛋白基因（promyelocyticleukemiazincfinger,PLZF）形成PLZF/RARα融合基因，它是一种新标志物此类早幼粒颗粒稀少，用ATRA治疗无效，预后差另一种变异型易位t（11；17)（q13；q21）

11q13上核基质有丝分裂器基因（nuclearmatrix-mitoticapparatus,NμmA）形成NμmA/RARα融合基因此类病人对ATRA敏感30M3诊断和鉴别诊断骨髓中异常早幼粒细胞增生，≥30％（NEC）有时可见柴捆细胞由于异常早幼粒细胞形态常较典型，通过骨髓细胞学检查一般可以确诊不典型者，易误认为急单，需结合细胞遗传学、分子生物学检查、细胞化学染色、细胞免疫分型31检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述6.急性单核细胞白血病（M5）诊断和鉴别诊断32急性单核细胞白血病简称急单

（acutemonocyticleukemia，AMOL）浸润明显（尤其是皮肤和粘膜）

口腔粘膜浸润--表现为齿龈肿胀、坏死、溃疡、出血、感染鼻粘膜浸润----表现为鼻塞、嗅觉减退皮肤浸润------表现为丘疹、结节、炎症器官浸润------表现为肝、脾及淋巴结肿大常并发DIC，但发生率低于M333M5

血象细胞计数血涂片白细胞↑或↓可见一定数量的原单和幼单，M5a常以原单↑为主，M5b常以幼单↑为主，也常有单核细胞↑部分可见棒状小体（典型者细长）有的可见少许幼红细胞、幼粒细胞红细胞常↓血小板常↓34M5a血片,白细胞减少，原单少见35M5b血片,幼单增加均为幼单细胞36M5

骨髓象增生程度有核细胞增生极度活跃或明显活跃单系明显增生，以原单、幼单为主，≥30%（NEC），M5a骨髓中原单≥80%（NEC），M5b骨髓中原单+幼单≥30%（NEC），其中原单＜80%部分M5患者可见棒状小体，少数患者伴有吞噬细胞增多，单系细胞分裂象中的染色体较细长粒系增生明显受抑制或缺如红系增生明显受抑制或缺如巨系增生明显受抑制或缺如其他淋巴细胞明显减少，有时浆细胞较易见37典型的原单胞体：较大10-22μm、规则或不规则胞核：常不规则，呈扭曲、折叠，胞核染色质疏松、细致，核仁常为1个、大而清楚胞质：量较多，呈灰蓝色，常无颗粒，有的胞质中可见空泡及被吞噬的细胞38典型原单，有棒状小体

39M5a骨髓片，以典型原单增生为主

40M5b骨髓片（放大400倍），以幼单增生为主

浆细胞浆细胞41M5b骨髓片，以幼单增生为主

42不典型原单核圆形的原单小型的原单胞体大，胞核圆形，胞质丰富，核常偏位，有时易误认为是浆系细胞胞体约10-18um，浆量少或中等，常无颗粒，胞核不规则或规则，染色质细致或偏粗43圆形核的原单144圆形核的原单2

45小型原单增生1

46小型原单也增多

47细长的棒状小体

细长的Auer小体48M5

细胞化学染色细胞化学染色

M5

M4原幼单的染色结果原粒和原幼单核染色结果POX染色少数阳性，阳性以（±）为主部分阳性，阳性以（±）至（++）为主，少数（+++）NAS-DCE染色均阴性部分阳性NAS-DAE染色均阳性（常较强），加NaF抑制阳性（部分阳性较强），加NaF部分抑制α-NBE染色均阳性，加NaF抑制部分阳性，加NaF抑制PAS染色部分阳性，呈细颗粒状阳性，呈弥散、细颗粒状49M5POX染色1

原单细胞呈弱阳性POX染色50M5POX染色2

成熟中性粒细胞呈强阳性51M5NAS-DCE染色

成熟中性粒细胞呈强阳性NAS-DCE染色52M5a

NAS-DAE+NaF染色

NAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色53M5bNAS-DAE+NaF染色(放大400倍)NAS-DAE+NaF染色NAS-DAE染色54M5

PAS染色PAS染色55M5

细胞免疫学检查亚型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未报告未报告未报告未报告CD41+、CD42+、CD61+56M5

细胞遗传学及分子生物学检查t/del(11)(q23)约见22%M5染色体缺失和移位均累及11q23上的HRX基因（混合白血病基因即MLL基因）t（9；11）导致MLL/AF9融合基因形成t（11；19）导致MLL/ENL融合基因形成t（8；16）(p11；p13),形成MOZ/CBP融合基因个别M5患者费城染色体阳性57M5

诊断和鉴别诊断骨髓中原始细胞加幼稚细胞（指非粒系、红系细胞）≥30%（NEC），首先可以确定是急性白血病这类细胞形态特点似单系细胞各项细胞化学染色支持该类细胞是单系细胞通过骨髓检查，做出M5a、M5b肯定性或提示性诊断要注意与急淋、急粒区分还应要结合其他分型结果58检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述7.急性粒单核细胞白血病（M4）诊断和鉴别诊断59急性粒单核细胞白血病

（acutemyelomonocyticleukemia，AMMOL）简称急粒单是一种粒、单系同时异常增生的急性白血病其临床表现的具有急粒和急单的特点60M4血象细胞计数血涂片白细胞↑或↓或正常常可见原始、幼单细胞和幼粒，有的可见棒状小体有的还可见单核细胞和EOS↑有的可见幼红细胞红细胞常↓血小板常↓，个别↑61M4

骨髓象增生程度有核细胞增生极度活跃或明显活跃粒单系粒系、单系同时异常增生有时可见棒状小体，原粒、原单及幼单形态同M1、M5根据粒系、单系增生情况将其分为四型：

M4a

、M4b、

M4c

、M4Eo红系增生明显受抑制或缺如巨系增生明显受抑制或缺如其他淋巴细胞明显减少，有时浆细胞较易见62M4分为四型M4aM4bM4c

M4Eo骨髓中以原粒、早幼粒为主

单系≥20%（NEC）骨髓中以原单、幼单为主

原粒、早幼粒>20%（NEC）

骨髓中原始细胞即具有粒特征又具有单的特征此类细胞>30%（NEC）在以上三型基础上，嗜酸性粒细胞增加>5-30%（NEC）

其嗜酸颗粒粗大而圆，还有着色较深嗜碱颗粒63M4b骨髓片

64M4EO骨髓片

65M4EO骨髓片（放大400倍）

66M4

细胞化学染色细胞化学染色

M5

M4原幼单的染色结果原粒和原幼单核染色结果POX染色少数阳性，阳性以（±）为主部分阳性，阳性以（±）至（++）为主，少数（+++）NAS-DCE染色均阴性部分阳性NAS-DAE染色均阳性（常较强），加NaF抑制阳性（部分阳性较强），加NaF部分抑制α-NBE染色均阳性，加NaF抑制部分阳性，加NaF抑制PAS染色部分阳性，呈细颗粒状阳性，呈弥散、细颗粒状67M4pox染色

POX染色68M4NAS-DAE+NaFNAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色69M4NAS-DCE染色PAS染色70M4

细胞免疫学检查亚型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未报告未报告未报告未报告CD41+、CD42+、CD61+71M4

细胞遗传学及分子生物学检查常累及11号染色体以t（9；11），（p21；q23）导致MLL/AF9融合基因形成为最常见M4Eo可见较特异的16号染色体异常主要为inv(16)、del（16）、t（16；16）M4Eo几乎均有inv(16)（p13；q22）

形成CBFβ-MYH11融合基因M4伴嗜碱性粒细胞增多可见

t（6；9）（p23；q34）72inv(16)（p13；q22）及CBFβ-MYH11融合基因73M4

诊断和鉴别诊断首先骨髓中原始+幼单≥30%（NEC），确定急白据骨髓中粒系、单系细胞比例分为四型由于骨髓中粒系和单系细胞形态不那么典型，使亚型判断比较困难，多数只能做出提示性诊断酯酶双染色对诊断M4具有较重要的意义通过检测染色体inv(16)（p13；q22）、CBFβ-MYH11融合基因对诊断M4Eo具有重要意义74检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述8.急性红白血病（M6）诊断和鉴别诊断75急性红白血病（eryehremia）

红白血病是红系和白系同时恶性增生的白血病

典型的红白血病依次经过以下三个阶段：

①红血病期：是红系恶性疾病，以红系异常增生为主

②红白血病期：红系和白系同时异常增生

③白血病期：白系异常增多，达急白标准，多数变急粒临床表现：

①儿童罕见

②常以贫血为首发症状

③出血较轻

④脾肿大较明显，肝、淋巴结肿大不明显76M6

血象细胞计数血涂片红血病期白细胞常↓，随病情进展而↑可见各阶段幼红细胞，以原红及早幼红细胞为主，有形态异常（如巨幼样变、双核、畸形核、核碎裂、豪周小体、大红细胞等），多染性红细胞常易见红细胞↓，进行性加重血小板常↓红白血病期白细胞常↓，少数↑或正常血片中可见各阶段幼红细胞，以中幼及晚幼红细胞为主，有形态异常，多染性红细胞常易见，可见原粒及幼粒细胞，有时原始细胞＞5％，有的可见棒状小体红细胞↓↓血小板常↓↓77M6

血片（放大400倍）78M6

骨髓象红血病期增生程度有核细胞明显活跃或极度活跃红系明显增生，多数＞50％，以原红及早幼红细胞为主，红系常有形态异常如巨幼样变、核碎裂、多核、巨形核、畸形核，豪周小体、嗜碱性点彩粒、巨系增生受抑制红白血病期增生程度有核细胞增生极度活跃或明显活跃红系红系和白系（粒系或单系）同时异常增生红系异常增生＞50％，常以中幼红及晚幼红细胞为主，并有形态异常粒或单系白系异常增生，其中原粒（原单加幼单）≥30％（NEC），部分患者原始细胞或幼稚细胞胞质中可见棒状小体，粒系细胞也可见形态异常如巨幼样变巨系巨系常明显抑制，部分患者可见病态巨核细胞79M6骨髓片1

80M6骨髓片2

81M6骨髓片3

82M6骨髓片4

83M6骨髓片5

84M6中可见小巨核细胞85M6转变为急单急单红白血病86M6细胞化学染色

PAS染色中，幼红细胞常呈阳性，有的阳性较强，呈弥散、块状阳性，白系细胞的化学染色结果，因细胞系列不同而不同87M6PAS染色

88M6

细胞免疫学检查亚型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未报告未报告未报告未报告CD41+、CD42+、CD61+89M6

细胞遗传学及分子生物学检查常可见异常，但多数无特异性常见的如7q-/-7、5q-/-5、-3、+8等而t（3；5）（q25；q34）所导致的MLF1-NPM融合基因有一定的特异性90M6

诊断和鉴别诊断骨髓中红系明显增生＞50％，且有形态异常原粒（原单加幼单）≥30％（NEC）M6的诊断一般不困难，通过骨髓检查一般能做出肯定性诊断与其他疾病鉴别，如MDS及MA鉴别等91红白血病与MDS、MA骨髓中细胞形态学鉴别鉴别点红白血病MDSMA红系比例＞50％不一定增加红系巨幼（样）变较明显较明显明显红系多核、畸形核等较易见可见或较易见少见原粒或原+幼单比例≥30％（NEC）可增加正常粒系形态异常较少较易见，形态异常多种主要表现为巨幼变病态巨核细胞较易见较易见偶见PAS染色常阳性，有时强阳性可阳性阴性92骨髓穿刺增生性低增生性原、幼红细胞百分比（ANC）骨髓活检原、幼红细胞<50％原始细胞<30％原始细胞≥30％原、幼红细胞≥50％原始细胞<30％原始细胞≥30％AMLMDSAML-M6

原始细胞百分比（NEC）区分M1~M5M6与MDS的原始细胞量标准93检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述9.急性巨核细胞白血病（M7）诊断和鉴别诊断其他检查94急性巨核细胞白血病

（acutemegakaryocyticleukemia，AMKL）是巨系恶性增生的一种少见类型白血病1984年FAB协作组将它定为M7M7临床特点①常以贫血及发热为首发症状②多数病人无肝、脾及LN肿大95M7

血象细胞计数血涂片白细胞常↓,少数↑可见原巨及小巨核细胞,常可见巨型、畸形血小板，有时还可见幼红、幼粒细胞红细胞常↓血小板常↓，少数正常或↑96M7骨髓象增生程度有核细胞增生活跃或明显活跃巨系异常增生，以原巨、幼巨为主，其中原巨≥30％，可见小巨核细胞等病态巨核细胞粒