门静脉高压症病人的护理-

第三十三章

门静脉高压症病人的护理

(Nursing-careforportalhypertension)大连医科大学附属第二医院

掌握：门脉高压症的临床表现、护理措施、健康教育。熟悉：门脉高压症病因、解剖概要、辅助检查、处理原则。了解：门脉脉高压症病理生理。重点：门脉高压症的临床表现及护理措施。难点：门脉高压症的解剖概要及病理生理。

教学目标解剖概要分类及病因病理生理临床表现辅助检查处理原则护理评估常见护理断/问题护理目标护理措施护理评价

主要内容1.肝脏：双重血液供应的器官

门V血供60%~80%，供氧50%；肝A血供25%，供氧50%；

2.门静脉系：两个毛细血管网之间

一端是胃、肠、脾、胰毛细血管网一端是肝窦（肝的毛细血管网）3.门静脉系统无静脉瓣膜，其压力是通过流入的血流和流出阻力形成并维持，门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。正常门V压力为13～24cmH2O；门静脉高压症：30～50cmH2O

门静脉属支

肝脏

↑

门静脉←肠系膜上静脉

↖脾静脉(20%)

↑

肠系膜下静脉

解剖生理介绍Anatomyofportalveinsystem门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ有四个交通支即：①胃底食道下段Ｖ

②肛管直肠下端交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支门静脉系与腔静脉系间的交通支食管下段胃底交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支侧支循环

一、定义门静脉高压症(portalhypertention)

门静脉系统血流受阻、发生淤滞、引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。二、病因和分类病因：90%由肝硬化引起，我国主要是肝炎后肝硬化。根据门静脉血流受阻因素所在的部位分：1.肝前型：门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻引起，常见肝外门静脉血栓，先天性畸形，外在压迫。2.肝内型：最常见，根据血流受阻部位分：窦前型：南方多见血吸虫病肝硬化窦型及窦后型：我国为肝炎后肝硬化、西方国家为酒精性肝硬化3.肝后型：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，布加综合症、缩窄性心包炎、严重的右心衰竭等。二、病因和分类1.脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻

脾充血肿大

纤维组织增生和脾髓细胞再生

脾肿大和脾功能亢进全血细胞减少2.交通支扩张食管下段和胃底静脉曲张—急性大出血(呕血、黑便)

直肠上、下交通支扩张

—继发性痔

前腹壁静脉曲张

—水蛇头(Caputmedusae)三、病理生理3.腹水①门静脉压力升高，毛细血管床的滤过压增加；

②肝内淋巴回流受阻，淋巴液自肝表面漏入腹腔；

③肝硬变、肝功能减退，白蛋白合成障碍、醛固酮及抗利尿激素灭活障碍。4.其他症状(1)慢性肝病表现；

⑵脐周静脉曲张；

⑶痔核发生或加重；

⑷腹水并感染；

⑸肝性脑病；(6)门脉高压性胃粘膜病变三、病理生理1．脾肿大、脾功能亢进：

扪及肿大脾脏；全血细胞降低

2．呕血和黑便：

门脉高压症最凶险的并发症

呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，

常伴黑便或柏油样便

出血不易自止，极易诱发肝昏迷

四、临床表现四、临床表现

3．腹水：常伴低蛋白血症、双下肢水肿、腹胀、食欲减退等。

肝功能严重受损的表现

4．其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、

男性乳房发育、睾丸萎缩等。

1.脾肿大、脾功能亢进所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾下极可达盆腔早期肿大的脾质软；晚期质地变中等硬度，少数因脾周围粘连而活动度减少脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，少数容易发生感染，感染后较难控制四、临床表现2.呕血、黑便大约半数病人发生，食管胃底曲张静脉破裂出血所致出血部位多在食管下段和胃上端呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡四、临床表现3.腹水肝功能损害表现顽固性腹水大出血引起/加重腹胀、气急、食欲下降脐疝四、临床表现4.其他疲乏、厌食、虚弱无力恶心欲吐、腹泻、营养不良、嗜睡面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症

腹壁、脐周浅静脉怒张肝掌蜘蛛痣四、临床表现

体格检查（Examination）

阳性体征视Inspection腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张听

Auscultation静脉性的血管杂音触

Palpation脾大叩

Percussion移动性浊音、液波振颤五、辅助检查1.

血常规：全血细胞计数↓，尤以白细胞和血小板↓为甚；

2.

肝功能：血浆白蛋白↓、球蛋白↑、白/球蛋白比例倒置；凝血酶原时间↑；肝炎后肝硬变者常出现血清转氨酶和胆红素↑

3.影像学检查：B超、CT与CTA、MRA、吞钡造影、血管造影

五、辅助检查

B超CT门静脉扩张腹水MRA显示冠状静脉系统明显曲张五、辅助检查

吞钡充盈时：食管轮廓呈虫蚀状改变排空时：蚯蚓状或串珠样改变五、辅助检查影像学检查阳性率最高、明确病因五、辅助检查内窥镜检查慎用，防止医源性大出血门静脉造影及压力测定创伤性检查，较少采用检查项目分级标准ABC血清胆红素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性脑病营养状态34.2＞35无无优34.2～51.330～35易控制轻良＞51.3＜30难控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分级五、辅助检查治疗方案主要治疗内容曲张静脉出血脾脏肿大及脾功能亢进大量而顽固性腹水

肝脏疾病手术治疗非手术治疗六、处理原则

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血

1.非手术治疗

(1)

紧急处理

—

绝对卧床休息

—迅速建立静脉通道，快速补充血容量

—吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起窒息或吸入性肺炎

—禁食

六、处理原则（2）止血药物的应用

1）血管加压素

2）Vit.K1

、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白药等（3）硬化剂治疗

（4）三腔管气囊压迫止血（5）介入放射疗法（肝内门体分流术）（一）食管胃底曲张静脉破裂出血六、处理原则三腔管气囊压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。1.置管前检查气囊有无漏气；

2.放置时间24~72小时，每12小时放气10~20分钟；

3.注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊；

4.压迫期间注意呼吸和气道护理。六、处理原则气囊压迫止血

0.25～0.5kg100～150ml150～200ml通胃囊通食道囊六、处理原则经颈静脉肝内门体分流术采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建立肝内门体分流通道。

适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能差、不宜行急症门体分流手术者和等待肝移植手术者。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血六、处理原则2.手术治疗手术方式分流术断流术适应证无黄疸和明显腹水（肝功能A、B级）病人发生大出血经非手术治疗24～48小时无效者（一）食管胃底曲张静脉破裂出血六、处理原则门腔静脉端侧分流

门腔静脉侧侧分流肠系膜上-下腔静脉分流

近端脾肾静脉分流非选择性分流术选择性分流术（远端脾肾静脉分流术）分流术

分流手术的特点优点缺点降压效果明显止血效果好手术难度较大血管吻合口并发症肝性脑病不利于控制腹水六、处理原则断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流）优点缺点即刻止血效果好手术操作简单门脉降压效果不确切复发出血率高术后门静脉高压性胃炎加重六、处理原则脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的断流手术（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗脾切除术（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术六、处理原则（一）术前评估健康史一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等既往史与发病诱因脾功能亢进的程度呕血和黑便的特点身体状况局部、全身状况和辅助检查心理-社会状况七、护理评估（二）术后评估手术情况身体状况心理-社会状况七、护理评估恐惧与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关体液不足与食管胃底曲张静脉破裂出血有关体液过多腹水，与肝功能损害致低蛋白血症、门静脉压增高、血浆胶体

渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关营养失调低于机体需要量，与肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收

障碍等有关潜在并发症出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合症八、常见护理诊断/问题病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定体液不足得到改善腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持营养不良得到纠正，体重增加并发症得到预防或并发症被及时发现和处理九、护理目标非手术治疗护理/术前护理心理护理控制出血，维持体液平衡建立静脉通路,备血输血,纠正水电紊乱冰盐水加去甲洗胃按时应用止血药及时清理呕吐物、排泄物以防止误吸严密病情观察：生命体征、IVP和尿量，呕血和黑便情况三腔二囊管压迫止血的护理十、护理措施三腔二囊管压迫止血的护理置管后护理：半卧位或头偏一侧，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，防吸入性肺炎。保持鼻黏膜湿润，观察调整牵引绳松紧度，防鼻黏膜或口腔黏膜长期受压发生糜烂、坏死；每12h放气10~20分钟，避免胃黏膜长期受压。观察、记录胃肠引流的量、颜色，判断出血是否停止；若48h仍有新鲜血液抽出，应紧急手术止血床旁备剪刀，防气囊上移阻塞呼吸道。十、护理措施三腔二囊管压迫止血的护理置管后护理：拔管：放置时间不超过3~5天；一般放置24小时，如出血停止，放松牵引，先排空食管气囊，后排空胃气囊，观察12~24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30~50ml后拔管；若再次出血，继续行三腔管压迫止血或手术。十、护理措施非手术治疗护理/术前护理预防食管胃底曲张静脉出血术前可输全血，补充维生素K及凝血因子一般不放胃管，必要时应选细软胃管谨慎插入避免腹内压增高因素控制腹水休息，营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入遵医嘱合理使用利尿剂，记出入量，测量腹围和体重十、护理措施非手术治疗护理/术前护理保护肝功能，预防肝性脑病注意休息与活动，常规给氧改善营养状况遵医嘱给予保肝药物，避免用损肝药物纠正体液失衡防止感染保持肠道通畅禁忌肥皂水等碱性液灌肠积极作好急症手术的各项常规准备十、护理措施术后护理休息与活动一般取半卧位；分流术者取平卧位或低坡半卧位(＜15°)严密观察病情包括尿量、引流液的量和颜色等营养支持术后早期禁食，可予TPN，肠蠕动恢复后逐步恢复饮食十、护理措施术后护理并发症的观察及护理出血定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量，如在1～2小时吸出200ml以上血性液体应告知医师，及时妥善处理