呼吸内镜在肺部感染中的临床应用

呼吸内镜在肺部感染中的临床应用概述AnOfficialAmericanThoracicSocietyStatement:TreatmentofFungalInfectionsinAdultPulmonaryandCriticalCarePatientAMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL1832011肺部感染如侵袭性真菌感染、难治性细菌感染、病毒感染及结核感染等的发病率逐年上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等慢阻肺的反复急性发作概述由于患者免疫状态、感染类型不同，临床表现差异大，不易与其他病原体感染鉴别(临床表现无特异性)影像学表现多种多样，特异征象出现率低呼吸道采样的培养缺乏敏感性病原学及组织病理学证据仍是确诊金标准临床医生面临的挑战是采用何种方法来获取金标准？获取金标准需一定的侵入性方法各种诊断方法及特点诊断方法特点优势劣势培养可明确区分细菌、真菌、结核血培养作用有限，某些播散性感染常常为假阳性全身使用抗细菌、真菌治疗或其它原因易导致假阴性。痰培养结果又不可靠细胞学检查、组织病理学检查可获取明确的曲霉病、结核病诊断证据需侵入性手段获取标本全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性CT检查晕轮征、空气新月征等有助于曲霉早期诊断肺尖空洞行病变有助于结核的诊断其它某些真菌或细菌感染也有可能出现相似征象在免疫正常宿主相关研究较少GM试验是诊断侵袭性曲霉病的替代指标是建立早期诊断的有效辅助检查，尤其适用于存在高危因素患者的筛查时

呼吸COPD患者阴性较多G试验可早期检出侵袭性真菌感染对曲霉不具特异性有一定假阳性PCR检测有较好的前景目前方法尚未标准化，尚在研究阶段T-SPOT有助于结核病的诊断——WalshTJetal.ClinInfectDis.2008;46:327-60.常用侵入性诊断方法电子支气管镜刷检肺泡灌洗活检经皮肺穿刺活检超声CT磁共振内科胸腔镜术外科手术一、支气管镜对肺真菌病的诊断价值

可直视下发现气道内病变可进行直视下活检或TBLB吸引病变部位气道内炎性分泌物或保护毛刷提倡进行支气管肺灌洗检查重视气道侵袭性曲菌病，需与中心型肺癌鉴别镜下活检需谨慎，以防大出血病例一患者男，48岁，右肺中间支气管鳞癌放化疗后，发热咳嗽、憋喘半月。400倍HE给予伏立康唑(威凡)抗霉菌治疗，同时两性霉素B局部雾化2周，复查气管镜霉菌斑消失曲霉菌男，50岁，咳嗽、气短、发热，既往结核性胸膜炎病史。病例二男，57岁，发热伴咳嗽、胸闷20天电子支气管镜活检左肺下叶背段新生物PAS400倍病理为曲霉团病例三患者女，47岁，咳嗽咳痰胸闷咳血1月PAS400倍纤支镜见前段新生物镜下活检时大出血，按照流程成功止血通过外科胸腔镜手术切除，标本有明显臭味，可能合并厌氧菌感染病理示肺组织慢性炎并真菌感染注意事项支气管镜下对真菌感染灶进行活检，有大出血的风险，而且不易止血。大出血的处理流程：患侧卧位，高流量吸氧气管镜持续吸引，密切观察，防止血液进入健侧肺内镜下注入1:5000肾上腺素冰盐水、凝血酶冻干粉，可以重复使用建立静脉通路，给予垂体后叶素6单位静推，立止血1Ku，同时大剂量垂体后叶素（大于24单位）快速静滴给予气管插管，建立人工气道，必要时单侧气管插管紧急备血如仍继续出血，积极实施外科手术如何避免？

检查、治疗前严格进行心、肺及凝血功能的评估，平时强化操作引起大咯血的风险意识。定期考核操作者对大咯血的紧急处理流程及预案。气管镜室内显眼位置：大咯血详细处理过程。保持呼吸道通畅：气管镜不能拔出。最重要，首位。和胸外科、血管介入科及输血科建立良好的合作关系。病例四患者男，51岁，农民；发热伴呼吸困难10余天，于2015.4.10入院；发病前曾有拆旧房屋病史；受凉后出现出现高热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难。少许淡黄色粘痰，难于咳出。吸烟史36年，每日约20支。双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音2015-04-06胸部CT：双肺多发炎性病灶2015-04-10行支气管镜检查

组织病理查见大量曲菌团

给予抗真菌治疗+支气管镜下局部治疗

2015.4.14复查气管镜镜下表现：

隆突右主支气管左主支气管病例五患者男，39岁，农民，大棚工作史，胸闷、咳嗽、咳痰25天，查体无阳性发现。为了明确病原学，行纤维支气管镜检查，发现左下叶病变病理示肺隐球菌感染特染：PAS+，六胺银+，Alcianblne+脑脊液墨汁染色阴性；给予氟康唑（大扶康）静脉点滴，之后续贯口服；治疗3月后明显吸收；口服至半年，仅存纤维条索。治疗3个月复查CT重视肺隐球菌病的诊断隐球菌病的发病率逐渐增高,免疫功能正常宿主可感染约1/3～1/2的患者无任何临床症状需与肺癌、机化性肺炎等相鉴别缺乏特异性实验室指标诊断多需要组织病理学经皮肺穿刺常为首选一项关于肺泡灌洗液GM检测用于诊断侵袭性曲霉感染的研究目的在于评价肺泡灌洗液的GM检测作为早期诊断侵袭性曲霉感染工具的作用研究结果显示：支气管肺泡灌洗液GM检测诊断侵袭性曲霉感染灵敏度及特异度均较高，分别为88%和87%MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:27-34.

BALF培养及GM检测优于血清GM检测灵敏率(%)肺泡灌洗液GM检测血清GM检测肺泡灌洗液培养或直接检测MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:27-34.

23/2611/2615/26二、支气管镜对肺结核的诊治价值

青年男性，30岁，发热、咳嗽、胸痛3个月，在当地抗菌药物治疗2月无效。2014-5-17胸部CT左下肺炎症。7月12日入院。14日行支气管镜检查毛刷：查到抗酸杆菌给予抗结核治疗第二次支气管镜下扩张2014-9-1CT三、支气管镜对细菌感染的诊治价值女，62岁，因发热、咳嗽、咳痰，间断咯血20余天入院保护毛刷培养结果：右中叶：粘液型铜绿假单胞菌灌洗液培养结果：左下叶：粘液型铜绿假单胞菌病例四：

气道肿瘤：大气道肿瘤

大气道肿瘤家属及患者治疗愿望强烈。签字同意后镜下肿瘤套扎、冷冻、氩气等治疗。术后病理：透明细胞癌，来源于肾。左主支气管右中叶支气管出血较多四、胸腔镜对脓胸的诊治价值中年男性，发热、胸痛半月，有长期饮酒史五、床旁气管镜检查在危重症患者的

临床应用

机械通气患者行支气管镜检查的安全性最严重的并发症就是低氧血症，但一般均可通过提高吸氧浓度(FiO2)来得到改善。在吸纯氧时，PaO2仍小于60mmHg者仅见于ARDS患者或部分麻醉不好及镇静剂用量不足的严重呼吸衰竭患者；操作技术熟练外必须对这些病人进行气体交换及血流动力学的监测，否则仍易发生意外。适应症双击添加标题文字诊断治疗病因病原学刷检活检灌洗单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容清除分泌物治疗肺不张困难插管咯血定位及处理用于病原学诊断普通的痰培养由于受到上气道的污染，很难代表下呼吸道的感染的病原菌，对肺部感染的诊断缺乏特异性；支气管镜经气管插管吸取气管分泌物的细菌学检查，

提高病原诊断的敏感性达到60-75％，特异性达到80-100％。随着研究报道的增多，PSB及PBAL方法在病原学的诊断价值越来越受到重视，目前作为院内肺炎病原学的诊断工具尚无其他方法可以取代。协助治疗协助气管插管、换管、拔管吸除血块及浓稠分泌物去除支气管异物支气管胸膜瘘封堵气管狭窄扩张局部用药病例2014-2-1胸部CT肺窗患者，女，60岁，因前上纵隔占位在当地医院行肿瘤切除术。术后病理证实为霍奇金淋巴瘤，并多次行放化疗。因术后3月发热10天伴进行性呼吸困难转入我院急诊科2014-2-4胸部CT明显进展各种抗菌药物、抗病毒药物应用治疗无效，表现为一型呼吸衰竭。气管插管后机械通气治疗，仍无效同时行床边支气管镜检查，肺泡灌洗灌洗液找到孢子菌的

滋养体如图治疗过程胃管内注入复方新诺明2片Q8H克林霉素1.2静滴BID,卡泊芬净50mg静滴，每日一次（第一天70mg）加强龙40mgBID3天；40mgQD3天，治疗3天后病情明显好转，脱机，复查CT肺部阴影明显吸收动脉血气分析：pH7.414，PaO288.3mmHgPaCO230.4mmHg病例2014-2-13治疗8天后肺不张的治疗慢阻肺伴呼吸衰竭的病人或其他危重病人常因粘稠的痰液或血块阻塞较大气道，造成段、叶或一侧肺不张采用刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等措施后仍无效时，可使用支气管镜进行抽吸及灌洗可有效地解除肺不张从而挽救病人的生命；有些病人，如肋骨骨折、血胸、气胸及手术后等病人，不能用拍背等方法刺激咳嗽，而支气管镜成为解除肺不张的唯一有效工具。病例2013-4-19胸部CT患者男，44岁，发热、咳嗽咳痰，进行性呼吸困难。以重症肺炎收入院

3天后呼吸困难加重，并出现呼吸衰竭，通知病危（5-24）复查CT示左肺实变,不张果断行气管插管、支气管镜检查，镜下见各管腔内大量脓液；左主支气管被痰液阻塞；给予吸痰、灌洗、冲洗等治疗给予刷检、活检；培养结果均为串珠镰刀霉。伏立康唑（威凡）治疗2周（6月10日）后复查CT支气管镜引导下气管插管一般情况下，气管插管由麻醉科医生完成，但是对有些病人进行气管插管常遇到困难，如：颈椎炎、重症肌无力、肢端肥大症及严重头部外伤等，此时应用支气管镜来引导插管是最佳选择；由于支气管镜的直观可视性，使其可以容易地观察到整个上气道的情况。避免常规盲目插管所带来的损伤，尤其对可能存在上气道异常因而插管困难的患者。此外支气管镜引导插管尚可精确地确定插管位置。因而可省去插管后的X线胸片检查。

适应症困难插管肥胖短颈头颈部外伤上气道阻塞口咽部肿瘤颈、面部骨折放置双腔插管更换气管插管拔管辩证看待禁忌症与适应症是否必需支气管镜才能解决目前的根本问题大咯血/中心气道阻塞操作者的态度需要冒险，而且不怕冒险充分的抢救准备患者及其家属的态度充分的知情同意共同承担风险

几个关键问题危重症患者进行纤支镜检查的几个关键问题：多途径全方位有力保障供氧监护抢救措施小结侵入性诊断技术支气管镜、胸腔镜在肺部感