医院感染各项指标质控质量控制考核标准汇总

院内感染控制考核标准受检科室：普通病房考核部门：院感办PAGEPAGE56考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感染管理222221、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上报及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。查看资料，提问科室相关人员。1、根据回答内容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室未对医院感染质量控制反馈表中问题及时提出整改意见扣1分，整改措施未执行落实扣1分。4、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理工作手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。医院感染监测3214121151、及时确认、排除感控软件预警信息；医院感染病例按规定时间上报；短时间发现医院感染暴发流行趋势（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）时及时报告；感染率符合要求；医院感染上报病例和科室医院感染病例登记表相符。2、不存在医院感染漏报病例。3、发生医务人员职业暴露及时填表上报。4、临床抗菌药物应用药敏送检率符合要求。5、外科系Ⅰ类切口感染率符合标准。6、医院开展的目标性监测项目各类表格填写、上报及时，数据准确。7、科室多重耐药菌感染病例登记表填写齐全；多重耐药菌监测表及时反馈。8、科室每周及时开展手卫生调查工作，并及时上报手卫生自查表。9、环境卫生学监测合格（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）。查阅上报资料及环境卫生学监测结果与不定期检查相结合1、未及时确认、排除感控软件预警信息扣0.5分；发现院内感染聚集性病例事件未及时上报扣1分；各种医院感染监测登记、上报资料填写不符合要求或未及时上报扣0.5分，感染率超过“2016年度临床科室医院感染率指标”要求扣1分。2、感控软件干预短信发出3天，预警信息未处理的院内感染病例视为漏报病例，漏报病例每发现一例扣除1分，累计记分。3、药敏送检率不符合要求按我院《抗菌药物临床应用管理办法》要求扣分。4、多耐药漏登记1例扣0.2分；登记不全扣0.2分；多重耐药菌监测表未及时反馈扣0.2分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分，扣完6分为止。5、科室未及时开展每周手卫生自查扣0.5分。消毒隔离制度执行情况222211222221、医护人员工作时衣帽整洁，操作时必须按“标准防护”原则进行必要防护，严格遵守无菌操作规程。2、正确使用消毒剂、消毒（灭菌）器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。按要求进行记录。3、接触患者血液、体液等操作必须戴手套且一人一更换，脱手套后洗手。4、各种治疗和操作前应进行手卫生或卫生手消毒，方法正确。5、连续治疗和操作之间可使用快速手消毒液消毒双手，方法正确。6、接触传染病病人及其污物后应洗手再行手消毒，方法正确。7、速干手消毒剂领取量与科室床日数核实，消耗量与床日数相符（按照2ml/每床日计算）快速手消毒开启后要标明开启时间，有效期30天。8、雾化器管道、体温表、止血带、血压计等消毒方法正确，保存符合要求9、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确,每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。10、换药室保持清洁，三区划分明确，换药操作按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染就地隔离，处置后严格终末消毒。11、多重耐药菌感染病人单间隔离，条件不允许时同类感染或定植患者可同居一室，隔离标识悬挂在床头，粘贴病历夹上，消毒隔离措施符合要求，管理到位。现场查看，查阅资料，提问相关问题。现场查看，查阅资料，提问相关问题。视检查情况酌情扣分，每项最多扣分2分。视检查情况酌情扣分，每项最多扣分2分病房感染管理病房感染管理病房感染管理22242222222222122122281、治疗室、换药室卫生无死角，墩布专用，标志明显，三区划分明确。2、湿扫毛巾，擦床头桌专用巾，一床（一桌）一用一消毒。3、静脉输液一巾一带一消毒。4、无过期药品，抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。5、湿化瓶一人一用一消毒，每日更换湿化瓶及蒸馏水。6、雾化吸入器一人一用，消毒后保存符合要求（建议使用一次性管路）。7、无菌橱内保持清洁，物品按灭菌日期先后有序保存。8、无菌物品包装符合要求，敷料缸使用方法符合要求。9、无菌物品包外名称、灭菌起止日期及灭菌标识醒目，符合要求，无过期物品。10、无菌镊子干罐保存，每4h更换一次，注明开始使用时间。11、无菌棉签使用及保存方法正确，提倡使用小包装。12、一次性医疗用品不得重复使用，配液结束治疗桌上不能留有使用过的一次性注射器。13、使用过的无菌器械，污染明显时做初步冲洗，然后密闭回收供应室清洗消毒灭菌处理，不在科室清点。14、冰箱内物品保存符合要求，不能存放使用过的一次性物品及食品。15、碘酒、酒精瓶每周更换两次，高压灭菌后使用；安尔碘开启后要标明开启日期时间，有效期7天。16、治疗室、换药室每日紫外线照射两次，每次一小时，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射强度监测一次。有登记、有照射起止时间、累计照射时间、擦拭时间及操作者签名，有照射强度监测资料。17、传染病病人用物单独处理，产生的生活垃圾按医疗废物处理。18、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换、消毒；禁止在病房、走廊清点存放污染被服，病人出院及时做好终末消毒处理。19、各种消毒设施使用、维护符合要求，记录齐全。20、对各种留置管路（导尿管、静脉插管）病人，医生应在病程记录中体现每天对各种管路留置必要性的评估，提倡尽早拔管。21、科室使用的各种医疗设施均应按要求进行清洁、消毒（灭菌）处理，终末消毒处理符合要求，记录齐全。22、医疗废物分类存放处置符合要求实地查看，随机抽查实地查看，随机抽查。视检查情况酌情扣分，每项分值扣完为止。视检查情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：产科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分产科感染管理22222321411421、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理及本科室相关规章制度、人员相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上报及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、及时确认、排除感控软件预警信息；医院感染病例按规定时间上报；发现感染暴发流行趋势（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）时及时报告；感染率符合要求；医院感染上报病例和科室医院感染病例登记表相符。7、不存在医院感染漏报病例。8、发生医务人员职业暴露及时填表上报。9、临床抗菌药物使用药敏送检率符合要求。10、科室多重耐药菌监测本登记齐全，多重耐药菌监测表及时反馈。。11、环境整洁，三区划分明确，管理规范。12、空气消毒净化设施，运转良好，维修保养及时有记录。查阅资料，现场查看，提问相关问题。1、根据回答内容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分产科感染管理2622221113、治疗室、换药室每日紫外线照射两次，每次一小时，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射强度监测一次。有登记、有累计照射时间、擦拭时间及照射强度监测资料。14、每季度环境卫生学监测（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）监测结果合格并有记录。15、医务人员必须衣帽整齐洗手、更衣、换鞋后进入，操作时必须遵守“标准防护”原则，进行必要防护，严格遵守无菌操作规程。16、正确使用消毒剂、消毒（灭菌）器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，按要求进行记录。17、接触患者血液、体液等操作必须戴手套且一人一更换，脱手套后洗手。18、各种治疗和操作前应进行手卫生或卫生手消毒，方法正确；19、连续治疗和操作之间可使用快速手消毒液消毒双手，方法正确；20、接触传染病病人及其污物后应洗手再行手消毒，方法正确。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分产科感染管理422212544421、认真执行外科手消毒规范，使用手刷应一人一用一灭菌。22、无菌柜每周清洁消毒一次，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，一次性物品去除外包装后分类摆放，管理符合要求。23、无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、药品、消毒剂），一次性物品不得重复使用。24、灭菌包一经打开应及时使用，因故未使用者，应重新灭菌。25、使用中碘酒、酒精瓶每周高压灭菌后更换两次。26、无菌镊子干燥保存，每4h更换一次，注明开始使用时间。27、待产妇，会阴消毒冲洗、新生儿处理符合要求。28、产包一经打开如仍未分娩使用，应重新灭菌，会阴消毒时间≥2小时应再次消毒会阴。29、急诊或肝炎等传染病产妇应在隔离待产室、隔离产房待产和生产，所用器械、被服等单独消毒处理，接生员按要求做好个人防护。30、待产床、产床用物一人一用一更换，查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分产科感染管理222222228如遇污染，应先去除可见污染，然后清洁和消毒。31、速干手消毒剂领取量与科室床日数核实，消耗量与床日数相符（按照2ml/每床日计算）快速手消毒开启后要标明开启时间，有效期30天。32、雾化器管道、体温表、止血带、血压计等消毒方法正确，保管符合要求。33、多重耐药菌感染病人单间隔离，条件不允许时同类感染或定植患者可同居一室，隔离标识悬挂在床头，粘贴病历夹上，消毒隔离措施符合要求，管理到位。34、湿扫毛巾，擦床头桌专用巾，一床（一桌）一用一消毒。35、静脉输液一巾一带一消毒。36、传染病病人的胎盘必须放入双层黄色垃圾袋内密封暂存，按病理性废物处置。37、急诊产妇走绿色通道，车辆应对接，平车上用物，一人一用一更换。38、各室拖布专用，标识明显，用后消毒悬挂晾干。39、医疗废物分类存放处置符合要求。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：内镜室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分内镜室感染管理2222242226441、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理及本科室相关规章制度、人员相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上报及时。5、布局、流程合理，管理符合要求。6、有科室消毒隔离制度和工作流程。7、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。8、医务人员职业暴露处置流程符合医院管理要求，相关知识掌握符合要求。9、环境干净整洁，物品摆放有序。10、工作人员掌握内镜清洁、消毒与灭菌知识。11、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。12、医护人员工作时衣帽整洁，操作时必须按“标准防护”原则进行必要防护。查阅资料，现场查看现场提问。1、根据检查、回答内容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分内镜室感染管理8162024613、消毒剂、消毒（灭菌）器械、卫生用品和一次性使用医疗用品正确使用、存放。一次性医疗用品禁止重复使用。14、各项登记资料齐全，数量相符。1）门诊登记患者数量与内镜消毒登记数量相符；2）领用一次性活检钳数量与取活检病人数目相符；3）领用消毒液（戊二醛、酒精）数量与实际使用数量相符；4）领用酶液数量与实际使用数量相符。15、医务人员操作规范，严格执行《内镜清洗消毒技术规范》要求，按洗消设备说明书认真逐项完成操作，确保内镜的消毒质量。16、紫外线消毒相关记录齐全，符合医院管理要求。17、严格执行《医务人员手卫生》规范，相关工作落实到位。18、每季度环境卫生学监测（消毒后内镜、空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）监测结果合格并有记查阅资料，现场查看，提问相关问题。同上。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分内镜室感染管理28录。19、无过期物品：无菌物品、一次性物品、消毒剂等20、医疗废物管理符合要求，转移登记齐全，签字。查阅资料，现场查看，提问相关问题同上。合计100院内感染控制考核标准受检科室：检验科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分检验科感染管理2222222124221、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理及本科室相关规章制度、人员相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上报及时。5、布局、流程合理，管理符合要求。6、有科室消毒隔离制度和工作流程。7、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。8、医务人员职业暴露处置流程符合医院管理要求，相关知识掌握符合要求。9、环境干净整洁，三区划分明确，物品摆放有序。10、细菌室发现多重耐药、泛耐药病例及时通知相关科室，耐药菌管理本登记齐全，落实责任人。11、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂使用相关知识，使用记录符合要求。12、工作人员上岗穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、查阅资料，现场查看，提问相关问题。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分检验科感染管理2412522鞋套，按要求做好标准防护。13、清洁区每天湿式清洁台面、地面一次，污染区每天工作前及结束工作后，台面、地面用500mg/L的含氯消毒液擦拭一次，遇明显污染时随时去污、清洁与消毒，消毒时视情况增加含氯消毒剂的使用浓度。14、清洁区每日通风数次，污染区空气紫外线照射每日2次，每次1小时，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射强度监测一次。有照射起止时间、累计照射时间、擦拭时间记录及操作者签字，有照射强度监测资料。15、使用过的各类器材（金属、玻璃、橡胶、塑料等）必须按规定进行消毒处理，并掌握各类物品的消毒灭菌方法，提倡使用一次性。16、采血应做到一人一针一巾一带，对每位病人操作前均应洗手或手消毒，接触病人的血液时必须戴手套，脱手套后按“六步洗手法”洗手。17、无菌棉签使用及保存方法正确。18、使用中的安尔碘注意及时加盖，尽量减少污染，标明开启日期及时间，查阅资料，现场查看，提问相关问题。使用过的各类器材（金属、玻璃、橡胶、塑料等）未按规定进行消毒处理，每发现一类扣1分，累计记分。所有项目根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分检验科感染管理821012268有效期7天。19、使用后的一次性玻璃吸管、试管、玻片、一次性针头等放入利器盒内回收处置，废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物按感染性废物收集。20、临检和静脉采血室门前地面无被血污染的棉球（签）存在。21、废弃的病原体培养基、毒株保存液必须就地消毒、灭菌，按卫生行政部门要求转运、焚烧，废弃体液及盛放容器按规定处理。22、定期对医院监测的目标菌株及药敏情况进行分析，及时反馈感染管理科和药剂科。23、无过期物品（一次性医疗用品、消毒剂、试剂等）。24、每季度进行环境卫生学监测一次，包括：空气、物体表面、使用中消毒液、工作人员手。结果符合要求。25、医疗废物分类存放处置符合要求。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：口腔科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理2222223214121、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上交及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、有消毒隔离制度和工作流程。7、及时确认、排除感控软件预警信息；医院感染病例按规定时间上报；短时间发现医院感染暴发流行趋势（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）时及时报告；感染率符合要求；医院感染上报病例和科室医院感染病人登记本相符。8、不存在医院感染漏报病例。9、职业暴露处置流程符合要求。10、临床抗菌药物应用药敏送检率符合要求。11、外科系Ⅰ类切口感染率符合标准。12、医院开展的目标性监测项目各类表查阅资料，现场查看，提问相关问题。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分。院内感染控制考核标准受检科室：口腔科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理1242424格填写、上报及时，数据准确。13、科室多重耐药菌感染病例登记表填写齐全；多重耐药菌监测表及时反馈。14、诊疗区环境整洁，每日对诊疗室及清洗消毒区域进行清洁、消毒，对可能造成污染的诊疗环境表面及时清洁、消毒处理，每日定时通风，并有记录，每周对环境进行一次彻底清洁、消毒。15、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇有污染时及时清洁、消毒。16、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。17、科室医护人员工作时衣帽整洁，操作时必须按“标准防护”原则进行必要防护，可能出现病人血液、体液喷溅时戴护目镜，各项操作严格遵守无菌操作规程。18、严格执行《医务人员手卫生》规范，相关工作落实到位。快速手消毒剂领用量符合要求，快速手消毒剂开启后要标明开启时间，有效期30天。19、未配备防回吸手机及防回吸装置的治疗台，每次治疗开始前和结束后及时查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理4442424踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。20、进入病人口腔内的所有诊疗器械必须达到一人一用一消毒或灭菌。21、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械如：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。22、接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械如：口镜、探针、镊子等各类用于辅助诊疗的物理测量仪、印模托盘、漱口杯等，使用前必须消毒。23、凡接触病人体液、血液的修复正畸模型等，送技工室操作前必须消毒。24、口腔诊疗器械使用后及时用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净，对结构复杂、缝隙多的器械应采用超声清洗，清洗后的器械及时擦干，并进行必要的维护、保养。25、根据器械使用频度，对部分器械进行塑封包装后灭菌，并在包装外注明灭菌起止日期。26、对使用频度高的器械采用卡式压力查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理42266228蒸汽灭菌器裸露灭菌，灭菌后存放于无菌容器中备用，容器一经打开有效期不得超过4小时。27、各种制剂瓶（碘酒、酒精、碘甘油等）每周更换两次，高压灭菌后使用，注明灭菌起止日期，吸液管（球）用洗涤剂溶液煮沸15—30分钟，清洗后晾干备用。28、无过期物品（一次性医疗用品、消毒剂、无菌物品、药品等）。29、各诊室每日紫外线照射消毒两次，每次一小时，每周用75%酒精擦拭紫外线灯管一次，每半年监测一次灯管照射强度，并有记录（照射止时间、累计照射时间、擦拭记录、操作者签名、照射强度监测资料）。30、每季度环境卫生学监测（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）监测结果合格并有记录。31、科室自行高压蒸汽灭菌者，每锅进行工艺及化学监测，每周进行生物监测，有植入物手术时器械随锅进行生物监测。32、手术室环境、物品存放及使用等均按要求执行。33、一次性医疗用品禁止重复使用。34、医疗废物分类存放处置符合要求。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：供应室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理22222212421、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上交及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、有消毒隔离制度和感控方案。7、医务人员职业暴露处置流程符合要求。8、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。9、科室医护人员工作时衣帽整洁，着装符合各区操作时需要，（去污区：戴手套，必要时戴口罩，进行污染器械分类、清洗时应穿隔离衣/防水围裙，手工清洗器械和用具时操作者还应戴护目镜/面罩），必须按“标准防护”原则进行必要防护。10、严格执行《医务人员手卫生》规范，相关工作落实到位；快速手消毒开启后查阅资料，现场查看，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理422622要标明开启时间，有效期30天。11、布局、流程合理，分区明确，物品流向与空气流向合理，各区管理符合感控要求。12、检查包装区、灭菌区洁具标识清楚，分开使用，洁具间封闭设计。13、清洁、消毒、灭菌、包装、监测等所需各种耗材，各种证件齐全，符合规定要求。14、每季度对室内空气、消毒液、消毒、无菌物体表面、医护人员手进行卫生学监测；每月对灭菌腔镜进行灭菌效果监测；结果符合要求，有资料保存。15、感染管理科在定期质控活动后所发现问题及监测资料反馈，科室应及时制定整改意见，上报感染管理科，资料科室留存备查。16、掌握诊疗器械、物品等清洗、消毒、灭菌知识与技能；相关清洗、消毒、灭菌设备的操作流程；职业安全防护原则及方法；医院感染预防与控制相关知识，有学习记录。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理5626217、器械的清洗流程符合要求：精密、复杂器械手工清洗；有机物污染严重的器械手工清洗进行初步处理；管腔器械应配合使用压力水枪；精密仪器按厂家说明或指导手册进行处理。18、器械进行消毒处理后必须打印每次消毒的温度、时间或A0值，有记录；消毒后直接使用的器械、器具或物品，温度≥90℃、时间≥5min、或A0≥3000。19、各种器械的干燥温度选择合适，穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或75%酒精进行干燥处理。不能选用自然干燥方法。20、灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者姓名或编号、物品有效期等；包外有灭菌化学指示物，包内放置包内化学指示物，透过包装材料可直接观察包内化学指示物颜色者，可免放包外化学指示物。21、闭合式包装应使用专用胶带，封包应严密，松紧适度，保持闭合完好性；纸塑袋、纸袋等密封包装，密封条宽度查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理2224必须≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm，热封机每日使用前必须检查参数的准确性和闭合完好性，有记录。22、进行高温灭菌时，应根据器械、物品的材质、形状合理安排放置位置，脉动真空灭菌器的装载量不应超过柜室容量的95%，同时不应小于柜室容量的5%。23、物品灭菌后应分类、分架存放，位置固定、标识清楚，消毒后直接使用物品应专架存放；存放架距地面高度≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm。各种无菌物品存放不能超过有效期。24、发放无菌物品应在专用发放口发放，运送无菌物品应使用封闭的器具／车辆，器具使用后清洁处理，定点存放。25、植入性灭菌物品发放时应记录灭菌日期、物品名称、供货商、灭菌器编号与批次号、生物监测结果及紧急情况下使用的5类化学指示物监测结果。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。供应室感染管理242426、清洗消毒器、灭菌器的维护与保养按说明书进行，灭菌器压力表每半年、安全阀每年检测校验一次，有记录。27、日常采用目测或借助光源放大镜检查，器械表面及关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍等残留物质及锈斑；每月有定期抽查3-5个待灭菌包内所有器械清洗质量的工作记录；清洗消毒器应有每批次的洗消物理参数及运转情况记录，每年进行清洗效果监测，遇有大修、改变清洗程序等状况时应进行清洗消毒质量监测，合格后方可使用。各种相关记录资料完整。28、每季度监测使用中消毒剂细菌菌落数符合要求，消毒后直接使用物品每季度抽检3—5件代表性物品，细菌菌落数符合要求。29、灭菌器每日灭菌前必须进行B-D测试并存档；每次灭菌过程中连续监测物理参数有记录；包内灭菌化学指示物或有代表性PCD存档；生物监测每周一次，灭菌植入型器械每批次进行，遇有紧急情况需采用5类化学指示物进行监测，所有监测必须均有存档资料，保存三年；采用新的包装材料或方法进行灭菌时均应进行生物监测，合格后方可使查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。供应室感染管理222222222用。30、环氧乙烷低温灭菌器每批次生物监测。31、灭菌器新安装、移位、大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。前两者通过后，生物监测需空载连续监测三次、B-D测试连续三次，合格后方可使用，各种相关记录资料完整。32、生物监测应记录灭菌日期、灭菌器编号（具有可追溯性）、灭菌批次号，灭菌结果并有双人签字。33、每季度随机抽取3-5件灭菌后手术器械或诊疗包做细菌检测，结果符合要求。34、清洗、消毒、灭菌操作过程记录具有可追溯性，资料按要求保存。35、严格执行灭菌物品召回制度，发现问题立即通知使用部门停止使用，即刻召回所有灭菌物品重新处理，同时通知相关部门说明召回原因，及处理措施、事件后果。36、外来医疗器械的管理符合要求。37、一次性医疗用品的管理符合要求。38、医疗废物分类存放处置符合要求。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：手术室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分手术室感染管理22222212241、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上交及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、有消毒隔离制度和感控方案。7、医务人员职业暴露处置流程符合要求。8、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。9、医护人员按要求着装，外出时穿外出衣、换鞋，使用后的手术衣、口罩、帽子等物品放入指定位置。10、手术室空气质量达到规定的医院消毒卫生标准，每月监测一次，发现问题立即采取有效措施，直至再次监测合格方可重新手术。现场查看，查阅资料，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分手术室感染管理424444811、交接患者应在缓冲区进行，运送患者的内外车必须严格区分使用，外出车严禁进入限制区，接送患者平车每天清洁消毒，被服及时更换，保持清洁。12、手术患者按要求着病员服，带一次性帽子进入手术室。13、严格限制进入手术室人数，参观人数每个手术间不超过3人，应距手术无菌区30cm以外。14、手术间地面、墙面、各种物品表面应随时清洁，连台手术之间、当天手术全部完毕后，按要求对手术间及时进行清洁消毒处理。15、特殊传染性疾病患者的手术在隔离手术间进行，术中严格执行标准预防和相应隔离、防护措施，手术结束后对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒处理。16、不同区域、不同手术用房清洁、消毒用具分开使用，拖布、抹布使用不易掉纤维的织物材料，用后清洗、消毒、晾干备用。17、医疗废物管理符合规范要求。现场查看，查阅资料，提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分手术室感染管理4244425418、手术器械、器具及敷料达到高压灭菌要求，灭菌效果监测到位，灭菌合格率100%。19、经应急灭菌设备处理的器械不可裸露传送。20、存放于无菌区内灭菌物品，存放在距地面≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm的柜橱或架子上，标识清楚，分类存放，不存在包装不合格或超过灭菌有效期的物品。21、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的规定，使用符合规定要求；不得私自购入该类产品；科室所使用所有该类产品必须经设备科验证、登记；一次性使用的医疗器械、器具禁止重复使用。22、一次性灭菌医疗用品的管理符合要求。23、选用环保型中、高效化学消毒剂，并在有效期内使用，保证消毒液的浓度，盛放容器每周灭菌2次。24、严格执行《医务人员手卫生规范》，手卫生用物准备齐全，手术人员严格外科洗手，洗手及穿好手术衣后限定在无菌区域内活动。25、手术中严格执行无菌技术原则，不现场查看，查阅资料，提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分手术室感染管理226442在手术者背后传递器械、物品，坠落于手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品要重新灭菌后方可使用。26、手术间门在手术过程中应保持关闭，尽量减少人员出入。27、有预防患者手术部位感染的措施如：正确备皮等。28、每季度环境卫生学监测（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）监测结果合格并有记录。29、净化空调系统在手术前30min开启，手术结束30min关闭，整个手术期间应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。30、洁净区内的回风口格栅每天擦拭一次，过滤网每周清洁两次，清洁后有记录。31、空气消毒净化设施运转良好，清洁、维修保养及时，有记录。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100分受检科室：输血科考核部门：院感考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分输血科感染管理2222221222101、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上交及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、有消毒隔离制度和感控方案。7、医务人员职业暴露处置流程符合要求。8、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。9、布局合理，清洁区、半污染区、污染区、分区明确，管理符合要求。10、医护人员工作时衣帽整洁，操作时必须按“标准防护”原则进行必要防护，防护到位。11、严格执行卫生消毒制度，清洁区每天湿式清洁台面、地面一次，污染区每天工作前及结束工作后，台面、地面用用500mg/L的含氯消毒液擦拭一次，遇明显污染时随时去污、清洁与消毒，消现场查看，查阅资料，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分输血科感染管理3101020208毒时视情况增加含氯消毒剂的使用浓度。12、清洁区每日通风数次，储血区空气紫外线照射每日2次，每次1小时，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射强度监测一次。有照射起止时间、累计照射时间、擦拭时间记录及操作者签字，有照射强度监测资料。13、严格执行《医务人员手卫生》规范，依从性好，接触病人的血液时必须戴手套，相关工作落实到位。14、使用过的各类器材（金属、玻璃、橡胶、塑料等）必须按规定进行消毒处理，并掌握各类物品的消毒灭菌方法，提倡使用一次性。15、无过期物品：一次性物品、血制品、消毒液、试剂等。16、储血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次并有记录，每月对冰箱内壁进行生物监测，监测结果符合国家规范要求并将资料存档。17、医疗废物管理符合要求，转移登记齐全，签字及时。现场查看，查阅资料，提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：介入治疗室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分介入诊疗室感染管理222222124241、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上交及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、有消毒隔离制度和感控方案。7、医务人员职业暴露处置流程符合要求。8、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。9、医护人员按要求着装，外出时穿外出衣、换鞋，使用后的手术衣、口罩、帽子等物品放入指定位置。10、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间标志明确，管理到位。11、工作人员必须严格遵守无菌操作规程。现场查看，查阅资料，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分介入诊疗室感染管理444412224严格执行病房消毒隔离制度，湿式清扫，每周固定卫生日。12、空气消毒净化设施运转良好，清洁、维修保养及时，有记录。13、严格限制介入治疗室的人数，参观、见习人数不能超过4人。14、严格执行《医务人员手卫生规范》，相关管理工作符合感染管理要求；快速手消毒液开启后要标明开启时间，有效期30天。15、无过期物品：无菌物品、一次性物品、消毒剂等。16、碘酒、酒精瓶每周更换两次，高压灭菌后使用，安尔碘开启后要标明开启日期时间，有效期7天。17、接触患者血液、体液等操作必须戴手套且一人一更换。18、无菌橱内保持清洁，物品按灭菌日期先后有序保存。无菌物品的管理与使用符合要求。19、无菌镊子干罐保存，每4h更换一次，注明开始使用时间。20、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开现场查看，查阅资料，提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。分值考核标准考核方法扣分标准得分介入诊疗室感染管理210121068启时间。21、体温表、止血带、听诊器、血压计、湿化瓶等常用医疗用品，消毒方法正确，保管符合要求。22、一次性医疗用品必须由医院采购部门统一采购，科室不得自行购入。23、一次性导管使用登记本要有标识记录并与病历中一致，严禁重复使用。24、非一次性使用的导管及手术器械，不在科室清点，密闭回收供应室，统一清洗灭菌处理。25、每季度环境卫生学监测（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）监测结果合格并有记录。26、医疗废物分类、处置、暂存符合要求。现场查看，查阅资料，提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：血透室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分血透室感染管理11111111111、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上交及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、有消毒隔离制度和感控方案。7、医务人员职业暴露处置流程符合要求。8、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。9、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，区域间标志明确。工作人员进入透析区着装符合要求，患者更换拖鞋后进入透析区。10、科室医护人员操作时必须按“标准防护”原则进行必要防护，各项操作严格遵守无菌操作规程。查阅资料，查看透析病人病历，现场查看，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分血透室感染管理21111182111、透析区环境卫生学监测合格（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测），记录齐全。12、消毒剂、消毒（灭菌）器械、一次性使用医疗用品管理存放符合要求。13、严格执行《医务人员手卫生》规范，快速手消毒剂领用量符合要求，快速手消毒开启后要标明开启时间，有效期30天。14、治疗室各项管理符合制度要求，卫生无死角，三区划分明确。15、透析患者床上用品专用，每周清洗更换一次，遇有污染时随时更换。16、空气消毒净化设施运转良好，清洁、维修保养及时，有记录。17、符合卫生部《血液透析标准操作规程2010版》及《河北省血液透析考核标准》的相关要求,附《医院血液透析质控考核标准》。18、医疗废物分类处置暂存符合要求。查阅资料，查看透析病人病历，现场查看，提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。总分100考核内容分值考核标准考核方法得分人员资质基本要求1具备专业资质并经考核合格后上岗：1、毕业证书、职业证书、职称证书、资格证书、执业证书；2、培训考核记录。查阅资料医生0.5血液透析室由一位主治医师或以上职称人员担任负责人，定期查房，解决临床疑难问题。查阅资料护士0.5血液透析室配备护士长（或护理组长。）查阅资料环境及设备器材要求透析室分区及设备要求基本要求1环境达到《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境要求。查阅资料1所有设备均由正规厂家生产、有标准型号，且符合国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理要求。现场查看查阅资料1定期对设备进行维修保养（包括：检测、校对、维修、养护）。查阅记录1建立设备档案（包括每台设备的购入日期、开始使用日期、机器性能、运转情况、维修保养等情况）。查阅资料透析区1地面应使用防酸碱材料并设置地漏，具备双电力供应。现场查看1具有心电监护、除颤器、及简易呼吸器等抢救设施。现场查看1每个透析单位面积达标，具有负压吸引、吸氧、电源插座等必备的设施。现场查看1设立传染病隔离治疗间或隔离区域。现场查看1透析机报警系统正常、超滤系统准确。查阅资料1护士站设在便于观察和处理病情的地方。现场查看考核内容分值考核标准考核方法得分环境及设备器材要求透析室分区及设备要求治疗室1透析过程中所需药品的配制应在治疗室内进行。现场查看1无菌物品与非无菌物品分开放置；无菌物品固定位置、合理摆放，标明有效期限并定期更换。现场查看水处理间1急救药品配置合理、药品未过期。现场查看1生活垃圾和医疗废弃品分开存放，单独处理。现场查看1地面作防水处理并设置地漏，地面承重符合设备要求。现场查看1水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求。现场查看1按照设备操作使用说明冲洗和消毒并记录。现场查看1透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，并设置回路，保证管路通畅不逆流。现场查看查阅资料复用间1复用间独立分区设置，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。现场查看1复用间的墙壁、地板和工作桌面采用能抵抗消毒剂腐蚀的材料制成。现场查看1设有紧急眼部冲洗的水龙头。现场查看1具有可供分区池分机复用的复用机或复用板。现场查看1具有提供复用反渗水的专用管路。现场查看1有分别存放复用透析器的设施。现场查看接诊区1具有称量体重、测血压和脉搏的接诊区域。现场查看1病人休息室与接诊区直接相通。现场查看通道1工作人员和患者通道分别设置（附加分）。现场查看1工作人员更换鞋帽和衣服后，方可进入透析区。现场查看1患者更换拖鞋后进入透析区。现场查看考核内容分值考核标准考核方法得分透析用水、透析液和透析器复用透析用水和透析液透析用水1透析用水标准参照中华人民共和国行业标准YY0572-2005《血液透析和相关治疗用水》要求。查阅资料1软水硬度及余氯检测(1次/天)。查阅记录1反渗水电导度监测(1次/日)。查阅资料1反渗水细菌培养检测(1次/月)。查阅资料1内毒素检测(1次/3个月)。查阅资料1反渗水化学污染物检测(1次/年)。查阅资料透析液1浓缩透析液和透析粉标准参照中华人民共和国行业标准YY0598-2006《血液透析液及相关治疗用浓缩物》要求。查阅资料1透析液电导度监测(1次/日)。查阅资料1细菌培养检测(1次/月)。查阅资料1内毒素检测(1次/3个月)。查阅资料透析器及管路要求基本要求1透析器、管路按国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理。查阅资料1一次性使用透析器和管路遵循《一次性使用无菌医疗用品的管理》的要求。查阅资料复用透析器1必须是依法批准的有明确标识的可以重复使用的血液透析器。复用的血液透析器只能用于同一患者。现场查看查阅资料1艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过的血液传播传染病的患者使用过的透析器不允许复用。查阅资料1根据感染筛查结果实行分区分池分机复用。现场查看1复用时使用专用接头。现场查看1复用程序及记录严格遵守卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》。查阅资料1复用透析器有符合规范的标识。现场查看1透析器复用前经过总血室容积测定、膜完整性试验。查阅资料考核内容分值考核标准考核方法得分透析用水透析液和透析器复用透析器及管路要求复用透析器1复用透析器消毒剂的浓度、量、消毒时间达标。现场查看1复用透析器应有复用记录并记录有关复用的事件。查阅资料1固定专有区域存放。现场查看1透析器使用前检测外观、核对患者资料、冲洗消毒液、消毒液残留均符合《血液透析器复用操作规范》。查阅资料1废弃透析器遵照卫生部《血液透析器复用操作规范》。查阅资料规章制度操作流程透析治疗具体要求规章制度消毒隔离制度1科内有消毒隔离制度。查阅资料0.5每季度进行空气培养、每月进行物体表面和医护人员手细菌培养。查阅资料0.5进行有创操作、血液透析治疗时洗手、戴一次性手套、帽子、口罩等，对不同病人进行操作更换手套。现场查看0.5地面、物体表面湿式打扫，当有血迹、体液污染时应即用含氯消毒剂消毒。现场查看0.5无菌物品应在有效期内使用，严禁使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。现场查看0.5感染筛查制度：新病人首次血液透析前作肝功能、HCV、HBV、HIV实验室检查。现场查看查阅资料0.5HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度，每半年检测一次肝炎标识物，慢性乙肝患者可一年检测一次。现场查看查阅资料0.5对乙肝患者分区、分机进行隔离透析、配备专门的急救设备和物品。现场查看0.5复用透析器专人专用。现场查看考核内容分值考核标准考核方法得分0.5透析器及管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用必须重新消毒。现场询问0.5每次透析治疗结束后进行有效的透析机水路消毒。现场查看询问0.5血液透析室有所有医疗污水排出医院污水处理系统。。现场询问规章制度、操作流程、透析治疗具体要求规章制度消毒隔离制度0.5工作人员相对稳定、上岗前及工作期间定期体检。查阅资料0.5发生医院感染流行爆发、聚集时应根据《医院感染管理办法》的相关规定进行处理。现场询问其他制度0.5血液透析病案管理制度。查阅资料0.5工作人员培训及继续医学教育制度。查阅资料0.5血液透析室的风险防范制度。查阅资料0.5血液透析设备维修保养制度。查阅资料0.5工作人员职责。查阅资料操作流程1动静脉内瘘成形术操作流程及质控标准。查阅资料考核内容分值考核标准考核方法得分规章制度操作流程透析治疗具体要求1中心静脉置管术操作流程及质控标准。查阅资料1内瘘穿刺操作流程及质控标准。查阅资料1血液透析操作流程及质控标准。查阅资料1血液透析滤过操作流程及质控标准。查阅资料1水处理机操作流程及质控标准。查阅资料1透析液配制操作流程及质控标准。查阅资料1透析器复用操作流程及质控标准。查阅资料透析治疗具体要求1血液透析有适应证、无禁忌症、并于首次透析前进行感染筛查。现场询问1有创操作、首次透析治疗、复用透析器前签署知情同意书。查阅资料1每次透析前对患者病情作整体评估，开出透析医嘱。查阅资料1透析过程中密切观察患者病情变化，并及时处理记录。查阅资料1抗凝剂用量及效果监测质量控制标准。查阅资料1透析急性并发症有应急预案。查阅资料1要有完整、详细、真实的透析病历，包括：首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、交接班记录。1有血液透析充分性标准并对透析充分性和长期并发症定期进行评估，包括：毒素清除、感染筛查、贫血情况、电解质及酸碱情况、水负荷与干体重、高血压、钙磷代谢及骨代谢、心血管系统、营养状况等。评估与改进(1分)有持续质量改进小组。。查阅资料依据相关质控标准定期对血液透析质量进行评估，提出整改意见，并督导改进和提高，同时有相应记录（包括：发现的问题、查找出的原因、确立整改方案并实施、及时总结）。查阅资料总分82分院内感染控制考核标准受检科室：母婴同室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分母婴同室感染管理22244222有消毒隔离制度。病室及洗浴室卫生清洁、空气新鲜定时通风，温度、湿度适宜。运婴车清洁、干燥、安全。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等物品必须灭菌处理。婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格分台，避免交叉。床单位湿式清扫，一床一巾，有防水布，母婴出院后床单位及时消毒。母婴同室的物体表面和医务人员手上不得检出沙门菌。拖布及时清洁与消毒，分室使用，有明确标记。查阅资料，现场查看提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计20院内感染控制考核标准受检科室：所有产生医疗废物的科室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗废物管理11111111.门诊各诊疗室、手术室，各科治疗室、换药室统一分设感染性废物桶、损伤性废物桶及一般医疗垃圾桶，分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处，各垃圾桶周围应保持干净。3、所有医疗废物必须及时放入医疗废物桶内加盖保存。4、不得在一般医疗垃圾中发现感染性废物及损伤性废物，不得在感染性废物桶内发现损伤性废物，也不得将医疗废物洒落在地面上或存放在工作人员视野范围之外。5、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。6、每袋废物的总量不得超过容量的3/4，封口符合要求。7、产生医疗废物的单位，每个包装物、容器出科前应贴有标签，内容包括：废物种类、产生单位、产生日期重量（数量）和需要的特别说明等。实地查看。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止，科室有特殊要求的按科室考核分值扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗废物管理18、科室每日产生的医疗废物必须和医废专职人员核对数目后，双方签字确认，方可运出科室，登记本记录规范，无漏项、代签字等实地查看。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止，科室有特殊要求的按科室考核分值扣分。8院内感染控制考核标准受检科室：新生儿科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分新生儿科感染管理2222221222441、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上交及时。5、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。6、有消毒隔离制度和感控方案。7、医务人员职业暴露处置流程符合要求。8、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确，每日定时更换并进行浓度监测，记录符合要求。9、医护人员按要求着装，外出时穿外出衣、换鞋，使用后的手术衣、口罩、帽子等物品放入指定位置。10、布局合理，符合功能流程要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间标志明确。11、工作人员必须严格遵守无菌操作规程。12、空气消毒净化设施运转良好，清查阅资料，现场查看提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分新生儿科感染管理26222224洁、维修保养及时，有记录。13、紫外线消毒相关记录齐全、符合要求，有资料保存。14、每季度环境卫生学监测（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）监测结果合格并有记录。15、消毒剂、消毒（灭菌）器械、卫生用品和一次性使用医疗用品正确使用、存放。16、接触患者血液、体液等操作必须戴手套且一人一更换。17、严格执行《医务人员手卫生》规范，依从性好，相关工作落实到位。快速手消毒剂领用量符合要求，快速手消毒剂开启后要标明开启时间，有效期30天。18、治疗室卫生无死角，三区划分明确。19、体温表、止血带、听诊器、血压计、引流瓶、口服药杯等常用医疗用品，消毒方法正确，保管符合要求。20、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注现场查看，查阅资料，提问相关人员。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分新生儿科感染管理422125103明开启时间。21、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、雾化吸入器及管路、吸痰瓶及管路等非一次性使用时，定时清洗消毒，消毒过程有可追溯性。22、无菌橱内保持清洁，物品按灭菌日期先后有序保存，无菌物品的管理与使用符合要求。23、使用过的无菌器械，不在科室清点，密闭回收供应室，统一清洗灭菌处理。24、碘酒、酒精瓶每周更换两次，高压灭菌后使用，安尔碘开启后要标明开启日期时间，有效期7天。25、湿扫毛巾，擦床头桌专用巾，一床（一桌）一用一消毒。26、新生儿使用的被服、衣物、尿布等，必须经消毒或灭菌处理后方可使用。27、哺乳用具（奶嘴、奶瓶）一人一用一消毒，盛放的容器每日消毒。隔离新生儿用具单独使用、用后单独处置。28、新生儿沐浴前后均应开窗通风，沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿及工作人员，使用中避免污染；现场查看，查阅资料，提问相关人员根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分新生儿科感染管理10228眼药水、油膏、浴巾（2块）、浴垫等一人一用。29、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液（无菌水），一人一用一消毒，同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒，有记录。30、使用中被服应保持清洁，每周更换不少于一次，遇有污染及时更换；禁止在病房、走廊清点存放污染被服，出院时做好终末消毒处理。31、抗菌药物使用药敏送检率符合医院规定要求。32、医疗废物管理符合要求，转移登记齐全，签字及时。现场查看，查阅资料，提问相关人员根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100院内感染控制考核标准受检科室：ICU考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感染管理2222221、科室成立感控小组，成员人人皆知。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、有符合ICU的医院感染管理制度和消毒隔离制度。4、按要求参加医院感染知识培训，熟知常用感控相关知识。5、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP，及时阅读、了解内网“院感园地”信息，整改措施上报及时。6、科室感控小组活动符合要求，科室医院感染管理工作手册书写规范。查看资料，提问科室相关人员。1、提问科室人员回答不出不得分。2、院感知识培训参加人数超半数，有记录，否则不得分。3、科室感控小组活动不符合要求、科室医院感染管理手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。医院感染综合监测医院感染综合监测2222261、及时确认、排除感控软件预警信息；医院感染病例按规定时间上报；短时间发现医院感染暴发流行趋势（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）；医院感染病例上报和科室医院感染病例登记表相符。2、不存在医院感染漏报病例。3、发生医务人员职业暴露及时填表上报4、临床抗菌药物使用药敏送检率符合要求。5、科室多重耐药菌感染病例登记表填写齐全；多重耐药菌监测表及时反馈。6、每季度环境卫生学监测（空气监测合格、物体表面监测合格、工作人员手监测），结果合格，并有记录。查阅上报资料，环境卫生学监测结果。1、未及时确认、排除感控软件预警信息扣0.5分；发现院内感染聚集性病例事件未及时上报扣1分；各种医院感染监测登记、上报资料填写不符合要求或未及时上报扣0.5分，感染率超过“2016年度临床科室医院感染率指标”要求扣1分。2、感控软件干预短信发出3天，预警信息未处理的院内感染病例视为漏报病例，漏报病例每发现一例扣除1分，累计记分。3、药敏送检率不符合要求按我院《抗菌药物临床应用管理办法》要求扣分。4、多耐药漏登记1例扣0.2分；登记不全扣0.2分；多重耐药菌监测表未及时反馈扣0.2分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分，扣完6分为止。5、科室未及时开展每周手卫生自查扣0.5分。医院感染目标性监测21221、开展对呼吸机相关