胃肠外科专科指引（新）

胃肠外科护理专科指引接手术病人送手术病人准备患者的床单位，对全麻或昏迷的患者要备好吸氧、吸痰、心电监护，抢救物品或用物。检查病人的病历、化验结果、X光片，术中用药是否齐全。准备患者的床单位，对全麻或昏迷的患者要备好吸氧、吸痰、心电监护，抢救物品或用物。检查病人的病历、化验结果、X光片，术中用药是否齐全。病人回室，护士携带血压计、听诊器等到床边，查对病区、床号、姓名、登记号,与麻醉师、手术室护士一起妥善安置病人，按需要连接好心电监护、吸氧管等，妥善连接固定引流管。检查病人是否已佩戴手腕带、更好清洁衣裤，取下假牙、发夹、贵重物品（手表、首饰），嘱患者大小便或遵医嘱导尿。病人回室，护士携带血压计、听诊器等到床边，查对病区、床号、姓名、登记号,与麻醉师、手术室护士一起妥善安置病人，按需要连接好心电监护、吸氧管等，妥善连接固定引流管。检查病人是否已佩戴手腕带、更好清洁衣裤，取下假牙、发夹、贵重物品（手表、首饰），嘱患者大小便或遵医嘱导尿。按医嘱使用术前用药按医嘱使用术前用药测量血压、脉搏、呼吸，检查意识、伤口敷料、各引流管、输液、受压部位皮肤等情况。若病人烦躁不安，应使用床栏或约束带固定。测量血压、脉搏、呼吸，检查意识、伤口敷料、各引流管、输液、受压部位皮肤等情况。若病人烦躁不安，应使用床栏或约束带固定。与手术室护士、麻醉师交接：1、了解病人在手术中的情况（手术名称、麻醉方式、术中出血、尿量、生命体征等情况）、及术后需要特别注意观察的事项。2、交接无误后双方签名。3、送接手术记录单上填写术后生命体征及病人情况。与手术室护士、麻醉师交接：1、了解病人在手术中的情况（手术名称、麻醉方式、术中出血、尿量、生命体征等情况）、及术后需要特别注意观察的事项。2、交接无误后双方签名。3、送接手术记录单上填写术后生命体征及病人情况。与接手术的护士交接班，如需要爱玛客护送的患者，当班护士要提前5分钟通知。主要交接：患者术中所带物品、药品、病历及化验单、检查报告等。做好术后宣教。做好术后宣教。做好术后卧位、伤口、引流管、饮食、疼痛处理方法及有关注意事项。加强巡视。麻醉后躁动的护理流程指引评估病人：评估病人：手术后出现手足舞蹈、烦躁、喊叫。初步判断初步判断立即通知医生麻醉后躁动立即通知医生麻醉后躁动紧急处理：紧急处理：判断麻醉深度（睁眼、运动、语言）；专人陪护；床栏保护；四肢适当约束；妥善固定各种管道；去除锐利、坚硬物品。确认有效医嘱并执行：确认有效医嘱并执行：贝美格呼吸兴奋剂中枢兴奋剂镇静剂监测：监测：意识及生命体征；睁眼、运动、语言行为；烦躁、躁动等。约束带使用护理工作指引评估评估：患者年龄、意识、活动能力等情况；全身和约束部位皮肤情况；患者/家属心理状况，对使用约束带的认知和接受程度告知：患者/家属约束目的、时间与方法；与家属签订知情同意书准备：患者体位操作后处理操作过程操作前准备病人评估、告知与准备步骤将患者肢体摆放于功能位以棉垫包裹约束部位套约束带于约束部位固定约束带操作后处理操作过程操作前准备病人评估、告知与准备步骤将患者肢体摆放于功能位以棉垫包裹约束部位套约束带于约束部位固定约束带检查患者肢体活动程度与范围，以及约束具的松紧度调整约束带交代约束后的注意事项注意事项约束带必须系成活结，松紧度以患者活动肢体不易脱出、不影响血液循环为宜固定约束带于病床边缘或床头（肩约束）或座椅上（约束背心）约束带不能系在床栏上，防止放下床栏时损伤患者观察与记录护士：着工作衣帽，洗手一般用物：约束工具、棉垫等物品准备操作者准备观察并记录患者的一般状况，局部皮肤、肢体末梢循环情况及约束效果询问患者感受记录约束原因、部位、起止和间隔时间发生与约束相关并发症的症状及处理措施和效果护理要点：评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况。约束只能作为保护患者安全、保证治疗的方法。极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，应准备柔软的保护垫，加强内层保护告知患者/家属约束目的、部位、时间、并发症及配合事项，征得理解和同意，并签订知情同意书约束种类：肩部约束、膝部约束、手腕/踝部约束等。约束的工具有约束带、约束背心和约束衣约束前，应先帮助患者摆好体位。为生活不能自理的患者更换尿布或协助大小便选择合适的约束工具，掌握约束工具的使用原则。严格掌握约束适应征，维护患者的尊严约束工具只能在短期内使用。对需要连续约束的患者，护士应持续评估需求，制订解除约束的计划，尽早结束约束保护被约束肢体。保持约束肢体的功能位，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜约束带必须系活结严密观察约束的效果，满足患者的生活需求。护士15~30min巡视患者一次。连续约束者，每2h松解一次，时间15~30min翻身或搬动患者时，应松解约束带。松解约束时，加强看护，防止意外的发生使用约束背心或约束衣时，观察患者的呼吸和面色，防止因约束不当导致窒息观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况，发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫绀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，必要时给予局部按摩准确记录约束原因、方法、起止、松解与间隔时间，全身和局部情况，约束相关并发症的处理措施及效果护理目标：限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人，确保患者安全和各项治疗护理工作的顺利完成工作标准患者/家属对所作解释及护理措施表示理解患者得到尊重，基本需要得到满足记录准确参考文献：广东科技出版社《临床护理技术规范》基础篇第137~138页除颤仪的使用指引1.开机，进入待机状态2.除去病人衣物及电极位置毛发手动除颤3.在除颤把手电极的表面涂到点凝胶3--5mm手动除颤4.在面板上选择合适的除颤能量5.在病人身上放置除颤电极片6.按下把手电极的任一红色按钮充电7.同时按下两个把手上的红色按钮3--5s，放电除颤1.开机，进入待机状态2.按下面板右上的“SYNC”键，切换至自动同步除颤模式（必须在手动除颤模式下才能转换）同步除颤3.按面板上的“ECG”键，将显示屏上的心电图切换至由除颤电极导出的Ⅱ导联心电图同步除颤4.除去病人衣物及电极位置毛发5.在除颤把手电极的表面涂到点凝胶3--5mm6.在面板上选择合适的除颤能量7.在病人身上放置除颤电极片8.按下把手电极的任一红色按钮充电9.出现连续的心电图R波标识时，同时按下把手上的红色按钮不放，直到直流放电除颤结束。注意事项：1.除颤时，任何人不得碰触病人，以免触电。2.两个除颤电极之间没有其他任何导电物质。结肠镜检查术后观察指引操作后护理（1）检查结束后患者适当休息，观察15~30min再离开。术后三天进少渣饮食。若进行息肉摘除、止血治疗者，应适当休息，给予半流质饮食及抗生素治疗3~~4天。（2）密切观察患者腹胀、腹痛及排便情况。腹胀明显者可行内镜排气；注意观察粪便颜色，必要时行粪便隐血试验；腹痛明显或排血便者应留院继续观察。如发现患者出现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、心率增快、血压下降、粪便次数增多且呈黑色，提示并发肠出血、肠穿孔，应及时通知医生，协助相应处理。（3）按有关规定做好内镜的消毒工作，妥善保管，避免交叉感染。常规胃镜检查后观察指引进食：因咽喉麻醉作用尚未消退，嘱其不要下咽唾液，以免呛咳。2小时后方可进水、进食（检查当日以流质、半流质为宜）。行活检者应进食温凉饮食。休息：12小时内注意休息。咽喉部不适：少数患者可出现咽痛、咽喉部异物感，咽喉水肿，嘱勿用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。可用温水含漱或含喉片，这些症状1-2天会自行小时。腹痛：部分患者可出现轻微腹痛、腹胀，可嘱患者坐起哈气，亦可腹部按摩，促进肠道气体排出。若出现剧烈腹痛应及时报告医生。呕血与黑便：数日内，应观察有无呕血及黑便，必要时送大便隐血试验。彻底清洗和消毒内镜及有关器械，避免交叉感染。无痛内镜检查术后观察指引操作后护理术后2小时内有人陪护。术后2小时内忌饮食、酒、饮料等，饮食从少量清淡半流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。至少在24小时内不饮酒，不驾车，不操纵复杂的机器或仪器，不参与工作讨论和决策。胃肠道X线钡餐造影观察指引操作后护理检查后主要应观察患者的排便情况，特别是老年患者，有便秘者可用轻泻剂。电子体温计使用注意事项指引凡是危重患者、一级护理患者、发热患者均不得使用电子体温计测量体温，需使用水银体温计测量。使用电子体温计测量的体温数值，若有可疑或疑问时，均需使用水银体温计复测体温。若使用电子体温计测量的体温数值＞37.2℃时，需用水银体温计复测体温。胃肠外科急危重症患者检查预约流程医生开出检查医嘱医生开出检查医嘱办公班5分钟内处理医嘱办公班5分钟内处理医嘱立即电话联系相关科室立即电话联系相关科室办公班通知主管医生护士办公班通知主管医生护士电话通知爱玛客安排人员协助带检查电话通知爱玛客安排人员协助带检查按急危重症患者转运制度执行按急危重症患者转运制度执行胃肠外科手术前皮肤准备指引胃肠外科查对制度流程指引医嘱查对制度科室文员打印医嘱执行单医嘱查对制度科室文员打印医嘱执行单护士双人一唱一和查对床号、姓名、医嘱内容护士双人一唱一和查对床号、姓名、医嘱内容服药、注射、输液前必须严格执行“服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”及检查药品质量，询问患者过敏史；高危药品须双人床边核对发放服药、注射、输液查对制度手术室护士与病房护士共同查对患者术前准备落实情况，评估患者整体状况及皮肤情况。手术室护士与病房护士共同查对患者术前准备落实情况，评估患者整体状况及皮肤情况。手术患者查对制度手术患者查对制度参考输血流程指引配血与输血查对制度参考输血流程指引配血与输血查对制度查对医嘱后，以饮食单为依据核对患者床前标志（床号、姓名、饮食种类）饮食查对制度查对医嘱后，以饮食单为依据核对患者床前标志（床号、姓名、饮食种类）饮食查对制度核对无误责任护士执行后签执行时间和姓名核对无误责任护士执行后签执行时间和姓名每班下班前双人交接电脑医嘱处理情况每班下班前双人交接电脑医嘱处理情况输血流程指引医生开具输血医嘱护士双人核对医嘱、输血申请单及输血治疗单输血信息，无误后双人签名护士携带病历、输血申请单、交叉配血条码，双人床边核对患者信息及血型，抽血交叉配血由另一名护士核对输血申请单及交叉配血标本信息，无误后送输血科配血护士与输血科工作人员双人核对交叉配血报告单信息、血袋信息、血液质量，无误后签名血液取回后，由取血护士在《输血登记本》上登记输血信息输血前两名护士核对交叉配血报告单信息、血液质量、输血器及针头有效期输血时护士双人床边核对输血治疗单、患者信息、交叉配血报告结果、血型、血袋信息、血液质量及输血器是否合格，无误后在《输血登记本》及输血治疗单签名输血前后用0.9%生理盐水冲洗输血管道 输血后再次进行双人核对医嘱、患者信息、交叉配血报告单、血袋信息，无误后双人签名输血结束后将交叉配血报告单附在病历中，血袋送回输血科保存24小时 输血过程中及输血结束后4小时，应严密观察有无输血不良反应N班护士携带检验项目大单及采血试管到患者床旁采血办公班与A班护士核对次日采血患者及检验项目采血前询问患者禁食水时间，严格按照查对制度执行采血流程双人核对无误后在检验项目大单右上角盖章N班护士打印所有患者检验项目并双人核对P班护士通知病人采血时间及注意事项P班双人核对当班新开次日采血患者及检验项目核对无误后贴采血标签于正确的试管上A班责任护士通知病人采血时间及注意事项助理护士贴采血标签于正确的试管上胃肠外科采血流程N班护士携带检验项目大单及采血试管到患者床旁采血办公班与A班护士核对次日采血患者及检验项目采血前询问患者禁食水时间，严格按照查对制度执行采血流程双人核对无误后在检验项目大单右上角盖章N班护士打印所有患者检验项目并双人核对P班护士通知病人采血时间及注意事项P班双人核对当班新开次日采血患者及检验项目核对无误后贴采血标签于正确的试管上A班责任护士通知病人采血时间及注意事项助理护士贴采血标签于正确的试管上N班P班N班P班专科常见病种观察与护理项目指引病人入院压疮诊疗处理流程图：病人入院检查皮肤情况，进行压疮风险评估检查皮肤情况，进行压疮风险评估无压疮，存在压疮风险已发生压疮无压疮，存在压疮风险已发生压疮Norton评分<14分、≧12分院外带入III期以上压疮院外带入I期、II期压疮院内发生压疮Norton评分<12分Norton评分<14分、≧12分院外带入III期以上压疮院外带入I期、II期压疮院内发生压疮Norton评分<12分床头悬挂“防压疮护理”警示牌，各班护士采取预防措施，做好交接班及护理记录床头挂“防压疮护理”床头悬挂“防压疮护理”警示牌，各班护士采取预防措施，做好交接班及护理记录床头挂“防压疮护理”警示牌，并填写“压疮预警报告表”，护士长向总护士长报告，总护士长在24h内到现场查看或组织造口师进行会诊，必要时会同医生提出干预措施72h内填写压疮报告表上报护理部当护士及时报告护士长，护士长在24h内口头报告总护士长、护理部，72h内填写压疮情况报告单（附照片）病人床头挂“压疮护理”病人床头挂“压疮护理”警示牌，制定有效护理措施并予以落实发生压疮难免压疮风险难免压疮风险疑难病例及III期以上压疮，需请造口伤口护理小组会诊协助处理，填写会诊申请单疑难病例及III期以上压疮，需请造口伤口护理小组会诊协助处理，填写会诊申请单填写难免压疮申报表填写难免压疮申报表所有压疮患者，科室均须填写压疮（伤口）护理单，以便及时跟踪压疮发展与病情变化情况。压疮（伤口）护理单至少每周记录一次，伤口出现明显变化随时记录所有压疮患者，科室均须填写压疮（伤口）护理单，以便及时跟踪压疮发展与病情变化情况。压疮（伤口）护理单至少每周记录一次，伤口出现明显变化随时记录护理部与伤口护理小组核定护理部与伤口护理小组核定患者转科时，压疮相关的系列记录表格交由转入科室继续填写病区制定有效护理措施，跟踪护理结果患者转科时，压疮相关的系列记录表格交由转入科室继续填写病区制定有效护理措施，跟踪护理结果患者出院或死亡后，各表格科内专项资料保存患者出院或死亡后，各表格科内专项资料保存预防跌倒护理流程图1、制度潜在危险性护理计划2、给予预防跌倒护理措施3、列入交班内容，加强巡视4、床头悬挂预防跌倒标识5、请预防跌倒护理小组会诊高危风险非高危风险根据跌倒风险评估单评分入院或转入病人1、制度潜在危险性护理计划2、给予预防跌倒护理措施3、列入交班内容，加强巡视4、床头悬挂预防跌倒标识5、请预防跌倒护理小组会诊高危风险非高危风险根据跌倒风险评估单评分入院或转入病人如病情允许将患者移至抢救室或患者病床进一步检查与治疗及病情观察上报护理部立即通知医生，守护在患者身旁，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施报告科室护士长上报总护士长24小时内请防跌倒小组进行跌倒病例资料回访认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程做好交接班24-48小时内填写不良事件报告单：一份交护理部，一份交防跌倒小组，一份科室留底通知患者家属发现患者坠床或跌倒坠床跌倒处理流程图如病情允许将患者移至抢救室或患者病床进一步检查与治疗及病情观察上报护理部立即通知医生，守护在患者身旁，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施报告科室护士长上报总护士长24小时内请防跌倒小组进行跌倒病例资料回访认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程做好交接班24-48小时内填写不良事件报告单：一份交护理部，一份交防跌倒小组，一份科室留底通知患者家属发现患者坠床或跌倒胃肠外科患者疼痛管理流程筛查疼痛患者评估患者疼痛住院患者：入院8小时内，由病区护士进行首次疼痛筛查；入院主诉疼痛或可疑疼痛患者、术后及创伤患者、正在接受镇痛治疗的患者、肿瘤患者等即为疼痛管理对象准确记录患者疼痛评估方法、结果、处理措施及效果等，记录在护理记录单上记录持续动态评估患者疼痛情况在实施镇痛措施后30-60min再次评估患者疼痛情况，疼痛诊治过程中按需进行动态评估评价患者疼痛处理效果评价患者疼痛控制情况评价患者是否掌握药物镇痛的作用及不良反应评价患者是否掌握疼痛控制方法评价患者对疼痛治疗的态度、心理、精神及社会功能等实施患者疼痛处理措施筛查疼痛患者评估患者疼痛住院患者：入院8小时内，由病区护士进行首次疼痛筛查；入院主诉疼痛或可疑疼痛患者、术后及创伤患者、正在接受镇痛治疗的患者、肿瘤患者等即为疼痛管理对象准确记录患者疼痛评估方法、结果、处理措施及效果等，记录在护理记录单上记录持续动态评估患者疼痛情况在实施镇痛措施后30-6