医疗质量管理与考核细则

医疗质量管理与考核细则目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力,特制定本方案。标准范围：本院内容：医疗文书质量监控监控内容贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。督促医务人员认真学习，进一步认识到提高医疗文书书写质量的重要性。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，提高甲级病历率，杜绝丙级病历。实施病案管理制度并做好落实的相关工作，特别是各科室为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供复印或复制病历资料时，必须严格按照医院的管理规定，办理相关手续，杜绝医务人员私自提供病历交由他人复印或复制。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门甲级病历率≥90%医管评价指南病案科处方合格率≥95%医管评价指南门诊和门诊药房平均住院日≤15天医管评价指南统计科择期手术患者术前平均住院日≤3天医管评价指南统计科入出院诊断符合率≥95%医管评价指南病案科手术前后诊断符合率≥95%医管评价指南病案科急危重症抢救成功率≥80%医管评价指南病案科疑难病症好转率≥90%医管评价指南病案科无菌手术切口甲级愈合率≥97%医管评价指南统计科无菌手术切口感染率≤0.5%医管评价指南统计科科门诊病历合格率≥90%三甲医院标准抽样调查（门办）急诊留观病历合格率≥90%三甲医院标准病案科出院病案72小时回收率≥95%省厅标准病案科死亡病案7天回收率≥95%省厅标准病案科质量监控实施措施住院病历的质量监控包括现住院病历和已上架归档病案，监控内容和标准参照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《广东省病历书写与管理规范》，病区质控员监控，病案科把关，质控科组织专家不定时随机抽查，每份病历按照病历评分标准给予评分。急、门诊病历、留观病历、处方检查采取抽查的形式，每月由相关部门抽查，根椐相关评分标准进行考评，检查结果以书面形式上报质控科。相关评分标准住院病历评分标准、医院检查申请单评分标准、门诊处方质量检查评分标准、门诊病历质量检查标准、急诊留观病历质量考核标准见附表。各病区住院患者医疗质量监控监控内容住院患者均有适宜的诊疗计划。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。手术科室严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。手术科室的围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确、麻醉复苏实施全程观察等。各科室开展新技术、新项目前应完成项目的申报和审核，以及项目完成情况。加强运行病历的控制与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门住院患者手术例次（月）--信息科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南质安员重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科一般差错及医疗事故发生例--医务、质控科医疗投诉发生例--医务、质控科疑难、危重、术前、死亡病例讨论记录100/省厅质安员单病种和本科室的前五种病种费用符合率--信息科麻醉死亡率≤0.02%麻醉科院内急会诊到位时间≤10分钟医管评价指南医务、质控科院内普通会诊到位时间≤24小时医管评价指南医务、质控科质量管理重点要求各专业有明确的医疗质量管理及持续质量改进的季度、年度工作计划。认真执行医院的各项规章制度和医疗工作指引。各项医疗核心制度的执行情况良好。在不违背保护性医疗原则的前提下，医务人员在诊疗的每个环节中必须履行对患方的告知义务，要做到“全面告知、准确告知、通俗告知”，需要有书面签署的必须由执业医生亲自、及时、准确完成。疑难、危重、术前、死亡病例讨论按要求进行（至少每周讨论一次），参加人员齐全，记录及时、准确。住院医疗日志登记本、医师交班本、病例讨论登记本、死亡病例讨论登记本、危重患者抢救登记本、院内感染登记本、传染病登记本、医疗缺陷登记本等记录完整、准确、可靠。医疗文书书写规范、准确、完整、可靠；医疗文书管理按要求执行。各级医务人员确保值班在岗，值班人员在5分钟内无法在工作岗位上出现且去向不明者，视为脱岗。各手术科室根据已制定的手术分级管理制度严格执行。新技术、新手术按要求上报医务科，按程序获得批准后方可进行。手术科室的术前检查及时，术前准备充分，要求术者术前在手术入路做出标识，术前小结记录准确，合理、完整，手术时间安排合理，严格控制术前平均住院时间。术前麻醉谈话签字及时，术前探视患者，病程记录中有术前麻醉访视记录，对患者的病情有全面、准确的了解，麻醉方式选择准确；术中全程监测，不得脱岗，术后做好麻醉的复苏和交接工作。麻醉科医师接到病区要求紧急气管插管的电话后，应及时到达现场，时间要少于10分钟。各科室对卫生行政部门规定的单病种和本科室的前五种病种有明确详尽的诊疗规范和诊疗费用范围，诊疗过程中用药合理、规范。监护室（含重症医学科、各专业的ICU、CCU病房）医疗质量监控监控内容制定并严格执行患者入、出重症监护室标准。医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。加强运行病历的控制与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。设备、设施完好齐备能够保证工作需要。重症病患者护理常规、技术操作规程考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门急危重症抢救成功率≥80%医管评价指南信息科重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科一般差错及医疗事故发生例数0/医务、质控科医疗投诉发生例数0/医务、质控科疑难、危重、死亡病例讨论记录合格率≥95%医院标准医务、质控科院内急会诊到位时间≤10分钟医管评价指南医务、质控科院内普通会诊到位时间≤24小时医管评价指南医务、质控科急救药品完好率100%医管评价指南医务、质控科急救物品完好率100%医管评价指南医务、质控科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南医务、质控科质量管理重点要求各科室必须有患者入、出重症监护病房标准，并按此标准严格执行，质控科将按此标准进行严格检查，以保证医疗资源能得到充分、合理应用。科室要经常检查医疗急救药品、急救物品的备用情况，保证急救药品、急救物品齐备，记录完整，药品、物品完好率达标，并做好设备的维护记录。护理部、医务科、质控科不定期抽查。其他要求与临床科室医疗管理重点要求相同。门诊医疗质量监控监控内容依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。认真执行首诊负责制。医疗文书书写规范，包括门诊病历、处方、检查申请单等的书写。出诊人员到位时间、出诊情况的记录（有无迟到、早退、缺诊）。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门日平均门诊量/医院标准信息科月门诊量/医际标准信息科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南门办挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟医管评价指南门办、医务、质控科重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南门办、医务、质控科一般差错及医疗事故发生例数//门办、医务、质控科医疗投诉发生例数//门办、医务、质控科普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60医管评价指南门办院内急会诊到位时间≤10分钟医管评价指南医务、质控科、门办院内普通会诊到位时间≤24小时医管评价指南医务、质控科、门办处方合格率≥95%医管评价指南门办、药学部、质控科门诊病历合格率≥95%医管评价指南门办、质控科质量管理重点要求出诊人员配备合理，各专科门诊医师的配备根据日门诊量的多少，既要保证足够的数量，也要有合理的职称结构，对各专科出诊人员的到位情况重点监测，由门诊部负责监控。对门诊的医疗文书书写进行检查，检查方法、评分标准、控制人员参照医疗文书书写部分。重点检查门诊手术及其它医疗技术操作、治疗的告知情况。对门诊患者的检查、治疗方案合理，无大处方、无不必要的大检查，用药合理。急诊科医疗质量监控监控内容急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。认真执行首诊负责制。建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过48小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。急诊抢救工作及时，由主治以上医师进行指导或主持。加强运行病历的控制与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。急救药品、物品齐备完好，有药品的检查、物品的维护记录，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门日平均急诊量/医院标准信息科月急诊量/医际标准信息科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南医务、质控科重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科一般差错及医疗事故发生例数医务、质控科医疗投诉发生例数医务、质控科急诊留观时间≤48小时医管评价指南信息科急诊处方合格率≥95%医管评价指南急诊科、质控科急诊科病历合格率≥95%医管评价指南急诊科、病案科、质控科院前急救评分95分医管评价指南急诊科、医务、质控科质量管理重点要求出诊人员配备合理，对各专科出诊人员的到位情况重点监测。对急诊的医疗文书书写进行检查，检查方法、评分标准、控制人员参照医疗文书书写部分。执行首诊负责制和会诊制度，无错收、拒收患者现象。对急诊患者的检查、治疗方案合理，无大处方、无不必要的大检查，用药合理。院前急救快速、有效。药学部门医疗质量监控监控内容贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。药学部门要建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。开展临床药学工作，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。质量管理重点要求临床用药监测：有临床用药监测计划。监测率达50%,。药物信息：有药物信息收集、反馈制度，及时向临床反馈药物动态。药房管理；药品进出药房有登记，归类保管，标识清楚，患者满意。毒、麻、精神、放射药物有专门保管。临床用药监督；有临床用药监督计划,定期检查临床用药,有记录,有改正方案。药品采购：有采购计划，证件齐全，登记清楚，价格合理。药品保管：有保管制度，分类安放，标识清楚，环境整洁。血库质量监控监控内容落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。建立质量监测、考核和信息反馈制度。制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。掌握输血适应证，科学、合理用血。血库各设备的运行、维护记录。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门开展成分输血比例≥90%医管评价指南血库全血和成分输血适应证合格率≥90%医管评价指南血库输血不良反应例数//血库输血感染疾病例数//血库医技部门的医疗质量监控监控内容专业设置及其设备设施、开展项目满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。各项检查严格核对，报告及时、准确、规范，有检查报告审核制度。医学影像部门的资料质量符合临床工作要求；个人防护措施落实。检验部门贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告；遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。病理部门冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高，病理切片、蜡块保存符合规定。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%医管评价指南各质控单元CT检查阳性率≥70%医管评价指南放射科大型X光机检查阳性率≥70%医管评价指南放射科检验科临床化学室间质评全年平均及格VIS≤120医管评价指南检验科检验科血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2）医管评价指南检验科检验科免疫室间质评全国平均水平之上医管评价指南检验科检验科细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%医管评价指南检验科大型设备检查项目自开具检查报告申≤48小时医管评价指南质控科、各质控单元请单至出具检查结果时间//医务科、质控科检验、超声、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟医管评价指南质控科、各质控单元术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟医管评价指南质控科、各质控单元质量管理重点要求各科室做好设备、仪器的管理工作，确保设备、仪器的正常运转并做好设备的运行和维护记录。各科室对门诊患者（除特殊准备外）一律取消预约，住院患者预约时间少于2天，严格控制检查、出具报告的时间，各项检查从开具检查单到出具结果的时间参照《医院管理评价指南》中的各项指标。医务人员确保值班在岗。医技部门与患者和临床部门有良好的沟通。医保患者管理的质量监控监控内容贯彻落实广州市城镇职工基本医疗保险的有关规定和医院就医疗保险的各项规章制度。门诊医保处方严格按照处方书写规范书写，尤其处方眉栏项目一定要填写完整、清晰，处方的药量、配伍禁忌要严格掌握，非医保范围内的药物必须另外用本院处方开出，并需告知患方。门诊医保就诊患者，要求有完整的门诊病历，对各项检