人工气道管理-孙亮1

人工气道管理

湖北医药学院附属人民医院重症医学部sunliang11/30/20231pumchsunhong主要内容一.人工气道的目的二.常见人工气道的类型及适应症三.人工气道对病人的影响四.人工气道的治理目标五.人工气道的治理六.预防呼吸道感染的治理11/30/20232pumchsunhong一、建立人工气道的主要目的＊预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅＊对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引去除＊为机械通气供给一封闭的通道11/30/20233pumchsunhong呼吸道梗阻的常见缘由--上呼吸道 舌后坠异物堵塞分泌物堵塞喉痉挛咽喉水肿11/30/20234pumchsunhong呼吸道梗阻的常见缘由--下呼吸道 咳嗽反射消逝异物堵塞分泌物堵塞出血肺炎肿瘤慢性堵塞性肺疾病支气管痉挛11/30/20235pumchsunhong二、人工气道类型 简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管〔经口、经鼻〕

气管切开置管环甲膜穿刺置管

11/30/20236pumchsunhong

人工气道的特点--简易人工气道由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道局部或完全梗阻,又不适于气管内插管，更不必做气管切开11/30/20237pumchsunhong人工气道的特点--简易人工气道口咽通气管易插入，使用便利且快速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危急简洁异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤11/30/20238pumchsunhong人工气道的特点--简易人工气道鼻咽通气管 利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避开损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气缺乏凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用11/30/20239pumchsunhong人工气道的特点--经口气管插管操作简洁，可在紧急状况下置入导管可置入相对较粗的导管，吸痰较简洁并发症较少导管固定担忧全，易移位、脱出(面肌及舌)糊涂病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通11/30/202310pumchsunhong经鼻气管插管

11/30/202311pumchsunhong人工气道的特点--经鼻气管插管易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危急操作比经口插管简单，不易快速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至裂开而需更换导管并发症相对较多11/30/202312pumchsunhong人工气道的特点--气管切开置管易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，便于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽局部泌物的引流11/30/202313pumchsunhong人工气道的特点--气管切开置管操作简单,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多: 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染11/30/202314pumchsunhong环甲膜穿刺置管 适应症： 紧急状况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折11/30/202315pumchsunhong三、人工气道对病人的影响1.干扰正常的反抗力，防止下呼吸道感染的正常防范机制被破坏2.抑制了正常的咳嗽反射3.影响病人的语言沟通，导致沟通障碍4.病人的不适感增加，病人的活动受到肯定的限制11/30/202316pumchsunhong四、人工气道的治理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅

预防可能引起相关的并发症11/30/202317pumchsunhong

五、人工气道的治理––

预防意外拔管 无拔管指征患者的人工气道意外脱出

病人烦躁或意识不清而自主拔管固定不当护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉

气管切开导管过短11/30/202318pumchsunhong人工气道的治理––预防意外拔管1.有效、安全固定〔颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度2.避开危急隐患2-1.每日检查并准时更换固定用胶布和固定带2-2.保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度2-3.每日检查并测量气管插管的深度或外露长度〕2-4.对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束2-5.呼吸机管道不宜固定过牢2-6.操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下11/30/202319pumchsunhong人工气道的治理––

气道温湿化治理目的

替代上呼吸道的温、湿化功能方法1.温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)2.湿化器或蒸汽发生器湿化3.雾化器雾化吸入4.气道内注入或滴入生理盐水〔0.45﹪〕11/30/202320pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染下呼吸道污染缘由

人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能 病人呼吸道清洁机能受到抑制 医源性污染

11/30/202321pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染预防措施无菌操作〔二人操作、密闭式吸痰、一次性吸痰管〕 安全并彻底去除气道内的分泌物 细致的口腔护理 预防医源性污染11/30/202322pumchsunhong封闭吸痰装置封闭吸痰装置

带深度标记的双密度可更换吸痰管滴注/灌洗接口通路转向阀爱护套爱护帽双向旋转弯管接头带安全盖的负压吸引掌握阀11/30/202323pumchsunhong接负压接呼吸机人工气道11/30/202324pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染吸痰的护理1.、目的吸痰法的目的是吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，增加肺通气功能。2.吸痰的意义1.去除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积2.保持呼吸道通畅，减小气道阻力3.防止分泌物干结、脱落而堵塞气道4.留取痰标本，有利于痰液性质的观看和细菌培育的准确性11/30/202325pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染吸痰护理的要求实行按需吸痰、适时吸痰的原则1.吸痰前的预备：物品、病人1.1

物品预备1.1.1

首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、严密、通畅，保证有效的负压，一般成人10.64～15.96kPa,婴儿应掌握在7.98～10.64kPa。1.1.2

预备2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，1瓶特地用于冲洗抽吸气管插管内的吸痰管〔称其A盐水〕，另1瓶特地冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管〔称其B盐水〕。1.1.3

备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套。11/30/202326pumchsunhong1.2

吸痰前病人的预备

1.2.1

由于吸痰本身对病人是一种刺激，糊涂的病人通常不情愿吸痰，而昏迷病人的家属也认为吸痰特殊苦痛。1.2.2

检查气管插管距门齿的距离是否有变动及听诊双肺呼吸音是否对称，假设气管插管距门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称，可能是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管，应准时报告医生进展处理。

11/30/202327pumchsunhong1.2

吸痰前病人的预备

1.2.3

听诊双肺呼吸音，以推断痰液的位置。在病情允许的状况下，帮助病人轴式翻身。1.2.4

由于气管插管的病人，气体交换不经过鼻咽部的湿化，使气管插管内较枯燥，吸痰前要湿化气道、防止痰液结痂的目的，对于行机械通气的病人要保持湿化蒸发器的温度为32～35℃，以到达有效的湿化气道11/30/202328pumchsunhong2

吸痰时要领及留意事项2.1

由于吸痰过程中病人的氧气被局部或完全中断，所以吸痰前肯定要赐予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体的氧储藏。2.2

为使痰液稀释易于吸出，对于痰液特殊粘稠，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水3～5ml，在病人吸气时缓缓注入，待病人行5～10次通气后吸出，2.3在吸痰管的选择上，吸痰管的外径一般为气管插管内径的1/2～2/3，这样有利于气体从缝隙处进入气道。11/30/202329pumchsunhong2

吸痰时要领及留意事项2.4吸痰管插入深度应超过气管插管外约0.5～1cm,这样既不简洁发生堵塞又不易损伤气管粘膜。2.5

吸痰过程中要严格无菌操作2.6吸痰过程要同时留意观看病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化状况，假设有特别马上停顿吸痰，赐予高流量、高浓度吸氧并报告医生准时进展处理。2.7

吸痰完毕，再次赐予高流量、纯氧吸入。2.8

吸痰后再次听诊双肺呼吸音以评价吸痰效果。11/30/202330pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染吸痰的护理1.吸痰的方法：开放式、密闭式2.吸痰的挨次：气道-后鼻道-口腔11/30/202331pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染二、胸部物理治疗 目的：防止气道分泌物潴留，促进分泌物的去除方法：1.体位引流2.胸部叩击 3.震颤(排痰机)4.刺激咳嗽胸部11/30/202332pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染三、体位引流体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高目的是利用重力作用，促进肺局部泌物的流淌，有利于分泌物的排出11/30/202333pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染四、胸部震颤手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并拢，肩部和手掌快速、小幅度的抖动，震颤频率可高达200次以上。主要是促进痰液活动和去除

11/30/202334pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染五、排痰机排痰机--通过深层振荡将痰液粉碎并帮助排入大气道11/30/202335pumchsunhong人工气道的治理––预防下呼吸道细菌污染

六、体位无半坐卧位禁忌症↓床头抬高30-45度11/30/202336pumchsunhong六、人工气道的治理––

预防下呼吸道细菌污染六、预防医源性污染1.呼吸治疗管路及装置要固定使用2.呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒3.呼吸治疗装置消毒后应保持枯燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁11/30/202337pumchsunhong人工气道的治理–气囊套囊问题 高容量低压气囊 ☆ 抱负的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注☆ 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封 闭压力” ☆ 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不行超过18mmHg(25cmH2O)非机械通气时，要定时充气放气 ☆ 气囊放气前，必需去除气囊上滞留物

11/30/202338pumchsunhong气囊的治理在VAP的掌握中，气囊的治理是关键在松气囊之前，肯定要对气囊上区域进展吸引不在喂养后1～2小时，对气囊松气11/30/202339pumchsunhong人工气道常见紧急状况及处理1.意外拔管2.气管插管堵管：痰痂、血痂、异物3.气囊裂开4.插管的滑动5.意外的停电6.呼吸机失控