医院质量管理培训2016剖析

医疗质量治理1概念治理是指通过打算、组织、领导、掌握及创新等手段，结合人力、物力、财力、信息、环境、时间这六要素，以其高效地到达组织目标的过程。医院治理学是治理学的一个分支学科，是争论医院治理现象及其进展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。作为一门应用科学，医院治理学为医院的治理实践供给了理论指导，是卫生治理专业学生一门特别重要的专业课程。2根本概念质量和医疗质量质量是指产品和效劳的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含3个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和效劳到达预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和效劳的特性远超出顾客的期望。3医疗质量就是医疗效果，即医疗效劳的优劣程度。包括：特异性医学效劳质量。如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学效劳质量。非特异性医学效劳。如养分、卫生、生活效劳等非医学效劳质量。4传统的医疗质量是指医疗效劳的准时性、安全性、有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗治理规章制度执行操作规程和技术标准，实施自我评价和掌握所能到达的医疗技术和医疗效果。5狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量诊断是否正确、全面、准时治疗是否有效、彻底、准时疗程长或短是否存在院内感染或医疗失误等缘由造成患者不应有的损伤、苦痛和危害6广义医疗质量包括医院效劳的整体，应具有技术水平高、效劳态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了工作效率的高、低费用的合理程度“大质量”观念社会的满足度又称医院〔医疗〕效劳质量。7医疗质量的特性〔1〕医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态供给使用价值，而医务人员劳动是无形的。〔2〕医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。〔3〕医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗效劳评价较好，并不能保证同样的效劳在下一个患者也能获好评。8〔4〕医疗质量的特殊性：医疗效劳对象是人，直接关系到人的安康与生命安危，俗话说“人命关天”。〔5〕医疗质量对员工素养的依靠性：由于员工要直接参与医疗效劳这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素养对医疗质量有直接的影响。〔6〕医疗质量受医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，供给医疗的也是人，人总是有感情的。在医患之间对医疗信息占有不对称的状况下，加强沟通，对提高医疗质量有重要的作用。9医疗质量与医疗质量治理医疗质量就是医疗效果，即医疗效劳的优劣程度。医疗质量治理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进展有效的掌握。包含根底质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和效劳质量的全方位系统化的质量治理。10医院质量治理的根本观点依据全面质量治理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量治理的根本原则和观点是：

11医院质量治理是首要治理职能质量治理由最高领导负责各级各部门治理者担当相应职责每位职工参与影响医疗质量可持续质量治理质量治理永无止境12医院质量治理重要性1、以病人为中心、以质量为核心是办院宗旨；2、医疗质量治理是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗治理是医院治理永恒的主题；3、医疗市场竞争必需强化医疗质量治理；4、医疗质量是医院生存和进展的生命线。13随着我国医疗改革的进展和深入，现代医学模式和医疗需求的已发生了较大的变化。医疗质量不仅是医院现代化治理的核心，而且是医院生存和进展的根底。医疗质量已成为医务人员素养、技术效劳水平、设施环境条件、医疗费用凹凸、治理水平的综合表达。医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和进展。在国外，由于医疗质量治理缺陷所导致的不良大事发生率，美国是4％，英国是10％，澳大利亚是16.6％。欧洲的医疗质量专题调查委员会2023年估量，每10个患者就有1个患者患病可预防的损害以及与医疗护理相关的不良后果。所以，加强医疗质量治理，保证和提高医疗效劳质量，是医院面临的首要任务。14医疗质量治理具有以下特点：1.敏感性：由于医疗质量治理是以事后检查为主要手段的治理方法，所以医务人员简洁产生回避与抵触心情；病人由于缺乏医疗效劳学问、盲目担忧医院诊治不周，引起不必要的纠纷，亦会对此产生敏感。2.简单性：由于不同病种、病情及医疗技术本身的简单性给质量分析判定及治理造成难度，提示质量治理需要高度的科学性和严谨性。3.自主性：医疗效劳的对象是人，不同于一般产品、标准化程度、掌握程度有限。医疗人员的主观能动性，自主的质量意识和水平难以统一。15主要内容Maincomponent医疗质量管理组织1医疗质量管理与持续改进216一、医疗质量治理组织17建立医院、科室的医疗质量治理责任体系，院长为医疗质量治理第一责任人，负责制定医院质量与医疗安全治理和持续改进方案，定期专题争论医院质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室质量治理工作，执行医疗质量与医疗安全治理和持续改进相关任务。18

有健全的质量治理体系：院长是第一责任人医院质量治理组织主要包括：医院质量与安全治理委员会、各质量治理相关小组、质量治理部门、各职能部门、科室质量与安全治理小组等。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全治理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

19医院有适当的质量治理组织〔六个委员会〕，包括医疗质量治理、药事治理与药物治疗委员会、护理质量治理、医院感染治理、病案治理、输血治理等。定期争论医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动过程，为院长决策供给支持。20医疗、护理等治理职能部门组织实施全面医疗质量治理与医疗安全治理工作，并落实持续改进方案，担当指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作，严格记录，定期分析，准时反响，落实整改，并建立多部门质量治理协调机制。21科主任是科室质量与安全治理第一责任人，负责组织落实质量与安全治理及持续改进相关任务。1.有科室质量与安全治理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全治理工作打算并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4.有科室质量与安全治理的各项工作记录。5.对科室质量与安全进展定期检查，并召开会议，提出改进措施。6.对本科室质量与安全指标进展资料收集和分析。7.能够运用质量治理方法与工具进展持续质量改进。22科室质量与安全治理组织应建立的登记本：1.科室质量治理记录本；2.会诊记录本；3.疑难病例争论记录本；4.死亡病例争论记录本；5.不良大事〔过失事故〕记录本；6.业务学习记录本。7.上级医师查房记录本8.急危重症抢救记录本另外还有交接班记录本、转科交接记录本、门诊或住院病人登记本、回访登记本、危急值处理记录本、传染病报告登记本、消毒登记本、科室例会记录本、外出学习进修培训记录本、转诊登记本以上每个月检查一次，有记录、评价分析、改进措施23二、医疗质量治理与持续改进24一、医院质量治理的根本原则1、病人至上，质量第一，费用合理原则。2、预防为主，不断提高质量的原则。3、系统治理的原则强调全过程、全部门和全员的质量治理。4、标准化与数据化的原则。5、科学性与有用性相统一的原则。25现代医院质量管理传统医院质量管理管理思想全面质量经营以病人为中心临床质量管理以疾病为中心管理观念开放性、人本性管理封闭性、训诫性管理管理方法全程控制、动态管理、目标管理和主动管理事后控制、静态管理、检查管理和被动管理管理内容以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求阶段性、片面性，医疗指标的统计分析和评价二、不同医院质量治理理念区分26三、医疗质量治理方法1、医疗指标统计治理2、全面质量治理3、PDCA循环4、三级质量治理271、医疗指标统计治理

统计指标的内容：临床资料医技资料经济收支资料其他资料282、全面质量治理内容：全面质量治理组织：高层、中层、基层质量治理的标准化全面质量治理的范围：人员素养、技术治理、专科质量、效劳质量、环境质量。一切用数据说话连续不断的质量改进293、PDCA循环医疗质量治理实际上是一个不连续确实立标准、衡量成效、订正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量治理中的一般规律，是反响原理在质量治理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan〔打算〕、Do〔执行〕、Check〔检查〕、Action〔处理〕４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。处理APCD打算检查实施30ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是打算阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，争论对策，提出改进打算，并预期其效果。二是执行阶段：执行打算，依据打算要求认真组织实施。三是检查阶段：检查打算的执行状况和结果，分析比照实际到达的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：依据检查结果进展总结，把阅历纳入有关标准、制度和规定之中，以便稳固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。314、三级质量治理三级质量治理就是依据根底质量、环节质量〔过程质量〕、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进展有效的掌握。32指满足医疗工作需求的各要素所进展的质量治理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是治理的重点，它描述医院中各类资源的静态配置关系与效果。是决策层的治理。人员：素养、数量、构造的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核物资〔设备、药品〕：合理购置、保证供给、规章制度：标准行为、标准质量评价，并不断完善、催促订正时间：重视时间观念，不断提高工作效率根底〔构造〕质量33

环节〔过程〕质量指对各环节的具体工作实践所进展的质量治理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的治理。是全员治理。临床医疗科室的工作流程与内容根本一样，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作开放医技科室医疗过程较简单，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，治理一般应由同行专家监控、检查、评价门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、治理难度较大34即工序质量治理。医疗效劳的全过程由一系列的效劳环节组成，医疗效劳质量是由这些效劳质量环节所形成。急诊服务环住院服务环医技科效劳环门诊服务环行政后勤效劳保障机制环医院中的医疗效劳环35环节〔过程〕质量临床医疗科室的工作流程与内容根本一样，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作开放如一个诊断过程可以分解为：望、闻、问、切〔包括西医体检手段〕、试验室检查、分析与诊断临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量治理的关键。36环节〔过程〕质量门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、治理难度较大，门急诊质量治理主要抓好：医疗文件书写效劳质量〔效劳热忱、语言文明、行为标准、设施完善……〕环境质量〔面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目……〕患者满足度评价缺陷防范完善并严格执行有关制度37终末质量治理成果质量治理。是对医院构造与运行最终质量的测定，包括病人满足度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。多个环节质量以系列指标评价终末质量38提高医疗质量的具体措施１、健全院、科两级质量治理网络⑴医院质量治理委员会：是医院医疗质量治理的最高组织，进展质量掌握、病历治理、护理、医技、医疗安全及疫情治理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。39〔2〕科室质量治理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量治理及有关规章制度的制定、执行与落实。

〔3〕建立院行政查房：对各部门进展认真检查，觉察问题准时协调、准时解决。

〔4〕建立行政总值班制度：职能科室人员参与。负责非上班时间日常工作与紧急工作处理。402、抓规章制度建设和落实依据法律法规、规章标准以及相关标准，结合本院实际，制定完善的掩盖医疗全过程的质量治理规章制度，并准时更新，切实保证医疗质量。执行医疗质量治理制度，重点是核心制度。

41核心制度核心制度是确保医院医疗护理质量，标准诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点标准制度，也是医务人员正常医疗活动中必需遵守的工作规章。42十四项核心制度首诊医师负责制三级医师查房制度疑难病例争论制度死亡病例争论制度术前争论制度会诊制度危重患者抢救制度病历书写制度交接班制度分级护理制度医疗技术准入制度手术分级治理制度临床输血治理制度查对制度433、标准考核标准、落实重点监控〔1〕有医疗质量治理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标、持续改进措施。建立质量治理考评体系，制定出一套科学、标准、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量治理的效果

44〔2〕有医疗质量关键环节、重点部门治理标准与措施。关键环节〔如危急重患者治理、围手术期治理、输血与药物治理、有创诊疗操作等〕治理标准与措施。重点部门〔急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等〕45〔3〕有临床技术操作标准和临床诊疗指南。〔4〕建立医疗风险防范确保患者安全的体制，依据规定报告医疗安全〔不良〕大事与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。〔5〕落实患者安全目标46患者十大安全目标1.确立查对制度，识别患者身份；2.确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；4.执行手卫生标准，落实医院感染掌握的根本要求；5.加强特殊药物的治理，提高用药安全；6.临床“危急值”报告制度；7.防范与削减患者跌倒、坠床等意外大事发生；8.防范与削减患者压疮发生；9.妥当处理医疗安全〔不良〕大事；10.患者参与医疗安全。474、抓质量教育，重业务建设(1)加强质量教育，保证医疗质量。定期进展全员医疗质量和安全教育，坚固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量治理与改进的参与力量。(2)要加强法制观念，学习法律学问和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增加自我爱护力量。(3)医务科定期进展医疗质量状况通报，分析缘由，目的是削减缺陷，保证医疗质量。(4)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“根底理论、根本学问、根本技能”培训与考核；485、标准病历书写，提高病历质量。病历质量是医疗质量和医疗水平的具体表达，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。

⑴标准病历书写。认真学习病历书写标准，提高内涵质量。

⑵加强病历检查力度。病历质量治理组每月对各病区病历进展检查、评分，指出存在问题，并反响到科室。496、重视医技质量治理，提高医技效劳质量。医技工作为临床供给正确的诊断依据，是医疗质量不行分割的一局部。要保证报告的准确性和时限性，承受临床监视。50树立“全员参与”全过程质量治理的理念，真正做到全员参与。全过程医疗质量治理充分表达了“预防为主”的现代治理原则，它是对医疗效劳工作的全过程，对医疗效劳的每一项操作、每一个环节进展严格的质量掌握，把影响质量的问题掌握在最低允许限度，力争取得最好的医疗效果和最高的公众满