ao微创内固定治疗复杂性胫骨近端骨折及胫骨干多段粉碎性骨折

ao微创内固定治疗复杂性胫骨近端骨折及胫骨干多段粉碎性骨折

严重的骨关节骨折和多段骨折。骨折大多为多段粉碎性骨折，通常伴有关节表面严重磨损和软组织损伤。干部骨段的松骨部分很难固定有效可靠，通常需要骨移植，因此目前的临床治疗仍然相当困难。近年来随着对BO(biologicalosteosynthesis)生物学固定理念的认识,临床上出现了“生物学固定”的概念,即强调术中对骨折部位血运的保护,间接复位,微创钢板固定。相应的技术大大降低了植骨率,减少了骨不连的发生。微创内固定系统(lessinvasivestabilizingsystem,LISS)正是依据“生物学固定”的原理,以其崭新的固定理念在治疗此类骨折中取得了良好的效果。本院于2005年2月至2006年6月应用LISS治疗复杂性胫骨近端骨折及胫骨干多段粉碎性骨折14例,取得良好的效果。现报告如下。1数据和方法1.1部位骨折的分型本组共14例,男9例,女5例;年龄27~65岁,平均年龄40.7岁。致伤原因为交通事故伤10例,高处坠落伤2例,重物砸伤2例。其中3例为开放性骨折(Gustilo分型:Ⅱ型2例,ⅢA1例),11例为闭合性骨折。4例为多发伤,6例合并其他部位骨折。骨折按AO分型:41A3型4例,41C型4例(C1型2例,C2型2例),42C型6例(C1型2例,C2型2例,C3型2例)。1.2骨折内固定术对于开放性骨折均Ⅰ期闭合创口,给予抗炎消肿对症处理,待局部炎症反应消退后择期行骨折内固定术。闭合性骨折入院后常规消肿、止痛对症处理。所有病例均行跟骨牵引或临时外固定支架固定,手术时间为伤后5~18天。1.3手术方法1.3.1钢板固定和复位切口起自膝关节平面髁部中线,斜向下朝向胫骨结节,偏向胫骨结节1cm弧向远端,呈“S”型或弧形,伴平台骨折切口可适当延长。术中对胫骨平台骨折应先于钢板置入前进行复位和固定,复位可用撬拨、挤压以及复位钳等,固定应用拉力螺钉,应注意所有拉力螺钉的位置应不影响LISS钢板螺钉的置入。干骺端骨折和多段骨折采用间接复位、通过牵开器和临时外固定支架或者骨科牵引床牵引加手法复位。复位需经C型臂X线透视机透视证实,确保胫骨平台关节面平整,结合体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。1.3.2钢板内固定术钢板顺切口置入紧贴胫骨前外侧面经肌下置入前筋膜室,于胫骨远端另做小切口,确定钢板远端位于胫骨外侧中央。透视下验证骨折复位及钢板放置位置满意,以2枚克氏针通过钢板两端固定孔临时固定。骨折端内外翻成角可先通过提拉装置(pullingdevice)予以纠正,必要时可通过拉力螺钉使较大的骨折块得到复位,再以体外LISS钢板专用定位器瞄准拧入自钻自功型螺钉固定。骨折近端常拧入4枚,远端拧入3~4枚单皮质锁定螺钉即可达到有效固定。在胫骨多段骨折中,必要时钢板中间部位可拧入相应拉力螺钉对较大骨折块进行复位。最后应再次摄正、侧和斜位X线片评价骨折复位和固定情况,注意观察力线是否恢复、有无明显成角畸形、是否所有的螺钉都是固定单皮质及有无螺钉打入关节面。1.4cpm机功能锻炼术后全部病例均常规使用弹力绷带1~2周,同时抬高患肢。术后第3天拔除引流后开始行CPM机功能锻炼,并指导患者进行股四头肌收缩锻炼及活动踝膝关节。8~10周开始患肢部分负重练习(初始负重为体重的1/12~1/10)。以后依患者可视具体情况制订进一步的康复训练计划。1.5骨折愈合情况术后即刻、术后1周、术后4周、术后4月、术后半年和术后1年随访期间摄X片对比评估骨折愈合,胫骨力线和胫骨平台关节面的维持情况。对照测量踝膝关节功能,按Johner-Wruhs方法评价功能,分为优、良、中、差。2术后比较及评价本组14例患者全部得到随访,开放创口及闭合创口均Ⅰ期愈合。随访时间10~18个月,平均12个月。术后所有病例经随访都没有出现复位丢失,内固定松动、断裂等情况。14例骨折完全愈合,X线片显示骨折愈合时间约为术后16~30周。术后8~10周开始患肢部分负重练习,术后开始完全负重时间为14~24周(平均15.8周)无明显短缩及旋转畸形,外观无明显畸形,膝踝关节功能均基本正常。按Johner-Wruh方法评价,优10例,良2例,中2例,差0例。以优良为满意标准,本组病例优良率为85.7%。3讨论3.1钢板内钉固定复杂性胫骨近端骨折,尤其是合并关节骨折以及干骺端粉碎性骨折和胫骨干多段粉碎性骨折具有创伤重、并发症多、诊治复杂等特点,仍是目前临床骨科中治疗的难题之一。以往手术治疗中,骨折固定的方法主要为普通加压钢板、交锁髓内钉、外固定支架等。(1)普通加压钢板,包括胫骨近端所使用的T型钢板、高尔夫钢板及双侧加压钢板等,对胫骨近端包括胫骨干中上段骨折行解剖复位、坚强固定,确实处理了许多相当复杂骨折,但其由于忽视了骨折愈合的生物学特点,对骨折部位软组织和骨膜的广泛剥离,造成骨折端过多的血供破坏及钢板对骨皮质的加压、应力遮挡效应,造成骨折延迟愈合、不愈合、伤口坏死感染等发生率大大增加;(2)交锁髓内钉,通常只适用于单纯的胫骨干多段骨折,但对于多段骨折某一骨折线位于干骺端或是胫骨近端粉碎性骨折时,会造成髓内钉插入及锁钉锁定困难或不可靠,不能达到有效的固定;而且干骺端髓腔较大得不到有效固定,如合并胸部外伤就有发生脂肪栓塞综合征危险;(3)外固定支架,可在此类骨折中运用,有时也能取得良好效果,但长期固定的可靠性令人担忧,支架放置体外甚至超关节固定,影响生活及关节功能,且有固定钉松动、钉道感染等并发症。正是因为对此类骨折固定方法缺陷的不断认识,一些学者对既往AO强调解剖复位,坚强内固定原则进行了重新的反思,提出了以BO理念的生物学固定原理,而AO微创内固定系统(LISS)正是基于这种背景下产生的内固定系统。3.2liss的应用LISS在此类骨折应用中的优势及手术适应征:LISS相比以往的内固定或外固定,其优越性主要体现在以下几个方面:%&LISS的形状与胫骨近端或股骨远端的解剖轮廓一致,体现内固定原则。LISS钢板的螺钉头部和钢板的螺孔间有相互匹配的螺纹,螺钉锁定后遏制了螺钉的滑移退出,形成了一个牢固的整体,特别对于干骺端的粉碎性骨折,通过锁钉可对骨折块提供稳定的固定,为骨折提供了良好的成角稳定性,降低术后复位丢失的危险。’&LISS对骨折部位血运的保护。Rüedi等将LISS作为一种内固定器原则的概念,用外固定支架来理解,只是固定杆非常贴近骨面,接骨板与骨面无接触和压迫,使用长接骨板来代替长的管状固定杆;使用能紧紧地锁扣于接骨板的头部带螺纹的强力自攻螺丝钉来取代外固定支架中广泛使用的Schanz钉和突起的紧固夹钳,与外固定支架相比,LISS是置入体内,螺钉不与体外相同,不会产生钉道感染等并发症。LISS与普通加压钢板的不同点在于其钢板部分非常贴近骨面,但不与骨面接触,因而不需剥离骨膜,从而最大限度的保护了骨折部位血运的目的。LISS与交锁髓内钉相比,尤其在胫骨平台髁间合并干骺端粉碎性骨折中的应用是髓内钉所不能比拟的。对于骨质疏松的患者,锁定螺丝钉在疏松的骨质内也能获得良好的把持力。(&LISS配有精确的安装模具,不仅钢板可以经远离骨折的切口肌肉下插入,越过骨折处,而且每个锁定螺丝钉都是经皮通过模具的螺钉孔轴心定位拧入,整个安装过程都在不暴露骨折区域的情况下进行,其微创内固定理念真正体现了生物学固定原理。LISS的设计初衷是针对股骨远端和胫骨近端(上段和平台)骨折。在胫骨近端的应用中,尤其是对于复杂的双髁骨折,特别是合并干骺端粉碎骨折和严重软组织损伤的骨折,更适于选择LISS系统固定,其提供了更稳定的固定和微创技术。Cole等又进一步拓宽了LISS钢板的适应征,涉及中段及远段的胫骨近端骨折也可应用LISS钢板微创固定。同时笔者在掌握了LISS的设计理念及实际操作后,将其应用于胫骨中段甚至是中下段在内的胫骨干多段粉碎性骨折,取得了良好的效果。总体上讲,LISS钢板的适应证包括以下几个方面:AO分型的胫骨近端41A2、41A3、41C(C1、C2、C3)型及所有胫骨中上段甚至中下段的42C骨折,只要骨折两端有足够的完整骨骼供锁定钉附着即可,或参考Schatzker分型中胫骨平台的Ⅴ和Ⅵ型骨折。3.3liss钢板的应用LISS在应用中的注意事项及术中使用体会:LISS作为一项新的内固定技术,其应用临床的时间不长,在使用过程当中出现的问题需要不断的总结,现将应用过程当中的一些体会及注意事项总结如下:(1)术前准备:这是手术成功与否的关键步骤,术前必须摄高质量正、侧、斜位X线片,对于胫骨近端复杂性骨折,可行额状面和矢状面的CT扫描及重建,对怀疑有胫骨平台关节面骨折时,必要时可行MRI检查以明确是否有半月板、交叉韧带损伤及侧副韧带损伤,以便术前明确骨折类型及损伤程度,做到心中有数。对于半月板及侧副韧带损伤可同时进行修复,交叉韧带损伤可待骨折愈合后Ⅱ期重建手术。骨折后不必急于行手术治疗,可待创伤部位软组织条件好转,肿胀消退后再行手术。术前予以跟骨骨牵引或临时外固定支架固定,以便术中对骨折部位的复位。(2)骨折复位:对于有胫骨平台关节面的骨折,均采用关节面的切开复位,恢复关节面的解剖复位。因为LISS锁定钉对骨折块并无加压固定作用,所以必要时可采用普通拉力螺钉对骨折块进行加压固定,特别值得注意的是若胫骨内侧平台粉碎性骨折,则需要另作内侧切口应用支撑钢板或螺钉给与充分固定。因为LISS对胫骨平台内侧骨块无拉力作用且支持强度较弱,容易发生骨块Ⅱ期复位丢失。但是所有内固定的使用均不可妨碍LISS钢板、锁钉的置入。对于骨折处有骨缺损的处理,笔者的经验是对于粉碎严重且骨缺损部位较大时,可适当予以植骨;而对于骨缺损部位相对较小或是骨折粉碎较轻时,可不予以植骨。对于不涉及关节面的胫骨近端或胫骨干粉碎骨折,均采用间接复位的方法。复位方法包括骨科牵引床辅以手法牵引、或是复位钳、牵开器和临时外固定支架等进行复位,可根据个人喜好和骨折具体情况进行选择。还可以应用LISS钢板设计的“pulling-device”进行骨段和较大骨块的复位,在应用此项技术中应注意“pulling-device”拉力的部位应不影响锁定螺钉,另外拉力钉最好穿透单皮质复位以避免骨折复位后与锁定钢板产生偏差,骨块复位后应紧“pullingdevice”置入1枚锁定螺钉以维持复位。最后在LISS钢板放置前一定要在C型臂X线下对骨折复位情况进行观察,只需恢复下肢力线和长度,矫正缩短移位和旋转及成角移位即可,不需强求达到解剖复位。(3)骨折的固定:骨折复位好后插入LISS钢板,需确保放入过程与胫骨保持接触,可用拇指置于胫骨嵴上以感觉钢板是否同胫骨接触,在胫骨远端可作一小切口,触摸钢板远端是否放置于胫骨外侧面的中央,以免锁定螺钉偏差造成固定不稳,同时也可以减少术中X线透视次数。放置过程应注意维持骨折复位,锁钉前再次在C型臂X线下对骨折复位情况进行确认。特别应注意的是在13孔LISS钢板远端锁钉时应注意钝性分离后再拧入,暴露腓浅神经,以免损伤血管和腓浅神经。在本组病例中,由于前期使用LISS钢板的经验不足,出现1例病人的腓浅神经损伤,术后出现足背及足