缺血性脑血管病的外科治疗进展

缺血性脑血管病的外科治疗进展与展望医院神经外科1内容颈动脉内膜切除术1颈动脉椎动脉支架置入术2经皮腔内血管成形术3颅内动脉狭窄的支架置入术4急性脑梗死的治疗56颅内外动脉吻合术2颈动脉内膜切除术（CEA）适应证

（1）无症状，但狭窄严重（>70%）；（2）有症状，且狭窄程度>50%；（3）虽然狭窄程度<50%，但有明显的不稳定斑块；（4）病变侧脑血流检查低于健侧；（5）CT无大的梗死或出血性梗死及占位体征，增强CT无血脑屏障破坏表现。3颈动脉内膜切除术禁忌证

（1）有严重冠心病或其他器质性病变；（2）中到重度完全性缺血性卒中；（3）颈动脉完全闭塞。4颈动脉内膜切除术手术要点

（1）应用全身麻醉或局部麻醉，术中TCD监测大脑中动脉（middlecerebralartery,MCA）血流速度；（2）颈总动脉阻断后，MCA流速低于阻断前的40%时需用分流管；（3）B超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况，如有狭窄或内膜漂浮，需重新修理。5颈动脉内膜切除术通过切除血栓性内膜，消除或减轻颈动脉重度狭窄，恢复颈动脉血流，改善脑供血，预防颈动脉粥样斑块脱落造成的脑栓塞。

6颈动脉椎动脉支架置入术（CAS

）通过支架的扩张和支撑作用减轻颈动脉狭窄，改善脑供血，预防颈动脉粥样斑块脱落造成脑栓塞。作为一种血管内操作，CAS的适应证远远宽于CEA，特别适用于CEA术后再狭窄和不适合行CEA的患者，如高位颈动脉狭窄、外伤性或医源性颈动脉狭窄伴颈动脉夹层分离、颈动脉内膜纤维组织形成不良、肿瘤压迫性颈动脉狭窄以及因一般情况较差而不能耐受手术者。

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术中使用球囊扩张狭窄8

扩张后植入支架，狭窄段治疗满意9

治疗结束、回收保护伞后，可见保护伞内有大量黄色头皮屑样脱落斑块。10缺血性脑血管病的介入治疗11治疗前治疗后病例112自膨式支架

Precise(Cordis)病例2

治疗后治疗前13片中可见支架影病例3治疗前治疗后14治疗后治疗前病例4

15术前显示：左侧颈内动脉重度狭窄

右侧颈内动脉溃疡型斑块16第一次进行左侧颈内动脉狭窄支架置入术

左侧颈内动脉狭窄好转17

椎动脉开口狭窄----治疗前18

治疗后19

椎动脉开口狭窄----治疗前20

治疗后21经皮腔内血管成形术（PTA）PTA目前多在不适合放置颅内支架或无法放置颅内支架的情况下使用，以及用于治疗蛛网膜下腔出血后的严重脑血管痉挛。其技术要点包括：（1）总是用小的球囊；（2）扩张速度非常缓慢（数分钟）；（3）一处病变不要重复扩张；（4）不要强求最理想的结果；（5）注意随访，必要时可再次扩张。并发症包括血管破裂出血、血管夹层分离、血管痉挛、远端栓塞和再狭窄。

22颅内动脉狭窄的支架置入术适应证（1）明确狭窄血管为责任病变，狭窄程度>50%，并且有相关的TIA或非致残性卒中病史；（2）严格、规律、足疗程内科药物治疗无效；（3）颅内血管狭窄大于75%，无明确症状的也可以行手术治疗?23病例女性，60岁，因“突发左上肢麻木、无力两周余”入院，既往有高血压病史。24MR：提示右侧额顶叶及半卵圆中心急性脑梗塞25术前DSA右侧M1段狭窄26狭窄原因动脉粥样硬化？炎性狭窄？血管壁的增生？血管痉挛？夹层？

27术前评估术前相关血管炎性指标阴性给予改善循环、预防血管痉挛等药物，患者症状无明显缓解为进一步评估血管条件，行磁共振血管壁成像，评估是否适合介入治疗28MR血管壁呈像MR提示颅内动脉硬化闭塞症，右侧大脑中动脉为著。右侧大脑中动脉M1段管壁弥漫性增厚（0.59mm），管腔狭窄，未见易损斑块形成。29行颅内支架支架到位术后DSA,M1段狭窄解除30颅内血管支架---动脉31颅内血管支架---动脉32颅内血管支架---动脉33颅内血管支架---动脉34男性,72岁,糖尿病多年,右侧椎动脉,基底动脉广泛狭窄------治疗前35血管内支架治疗后36

颈内动脉颅内段狭窄

-----治疗前37

治疗后38急性脑梗死的治疗动脉接触性药物溶栓去骨瓣减压大脑中动脉切开取栓术39动脉接触性药物溶栓公认的急性脑梗死静脉溶栓治疗时间窗为3h，动脉内溶栓和机械性溶栓的时间窗尚未完全确定，一般认为在发病后6h内。目前的观点认为，溶栓时间窗应个体化，通常根据弥散加权成像和灌注加权成像之间的不匹配区确定半暗带的大小，如果存在较大范围的缺血半暗带，说明患者能从溶栓治疗中获益。将来的研究方向包括动静脉联合溶栓、药物溶栓联合机械性再通以及溶栓治疗联合神经保护药治疗等。

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典型病例1片中显示基底动脉闭塞，远端不显影，呈典型的鼠尾征，立即推注尿激酶50万单位。41

再造影显示再通，局部可见动脉硬化斑块儿。

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右颈内动脉造影显示大脑前动脉双显影，其他未发现异常。43

典型病例2大脑中动脉第一段完全闭塞但有部分侧枝循环

早期病例一44典型病例溶栓后再通45颅内外动脉吻合术（EIAB

）背景1967年，Yasagril和Donaghy报道了世界上首例颞浅动脉（superficialtemporalartery,STA）-MCA吻合术；1976年，臧人和在中国实施了首例STA-MCA吻合术并获得成功。46颅内外动脉吻合术背景至20世纪70年代末，世界各地共报道了各种形式的EIAB手术2500多例，广泛用于不能通过CEA等方法进行治疗的动脉粥样硬化性脑缺血患者。然而，1985年一项在北美、西欧和亚太地区进行的多中心大样本前瞻性临床随机试验发现，EIAB并不能降低患者脑梗死风险，这对EIAB的热潮起了极大的降温作用，此后EIAB的应用明显减少。47颅内外动脉吻合术背景不过，该试验没有将脑血流动力学损害作为独立因素进行分析。目前，神经影像学技术不但能从脑血流动力学角度帮助重新认识缺血性脑血管病的病理生理学基础，而且还可为EIAB的临床应用提供新的依据。48颅内外动脉吻合术适应证（1）脑血管造影明确诊断为颈内动脉闭塞、颈内动脉颅内段狭窄、MCA狭窄或闭塞；（2）病变血管远端侧支循环不完善；（3）反复发作的TIA或可逆性缺血性神经功能缺损；（4）反复因起立等体位改变或运动触发的肢体无力等症状。原则上讲：神经影像学检查发现存在脑血流动力学受损，rCBF测定示局部或偏侧脑低灌注、CCR较差，而且患者不能从内科抗凝和抗血小板治疗中获益，又不适于采用CEA和支架置入术等外科手段治疗时，特别适合进行EIAB治疗。49颅内外动脉吻合术禁忌证（1）有严重全身性疾病、严重糖尿病者；（2）CBF测定示中到重度广泛性缺血者；（3）中到重度完全性缺血性卒中；（4）无症状，CBF测定正常者；（5）缺血性卒中急性期。无症状患者，或只有眼部视力症状而无其他神经系统症状的患者，一般不考虑EIAB。50颅内外动脉吻合术手术方式（1）颅内外血管直接吻合术，血流量较低，一般为20～40mL/min。其中最常用的是STA-MCA吻合术，一般将STA与位于外侧裂后部的MCAM3段进行吻合。这种操作相对较小，夹闭供血动脉和受血动脉的时间一般短于30～45min，因此无需全身抗凝。枕动脉－小脑后下动脉吻合术也是一种常用的术式，主要用于椎动脉远端狭窄或闭塞患者。51颅内外动脉吻合术手术方式（2）颅内外血管移植吻合术，当STA不能提供足够的血流时，可在患者颈外动脉、颈总动脉或锁骨下动脉与MCAM2段之间移植一段自体隐静脉、桡动脉或人工血管来增加血流量，能使血流量达到75～175mL/min。不过，与STA-MCA直接吻合术相比，高流量EIAB操作复杂，并发症较多，而且远期通畅率不如直接吻合术理想。52颅内外动脉吻合术手术方式（3）颅内外血管间接吻合术，是指在脑表面的软脑膜上贴敷含有丰富血供的肌肉和大网膜，依靠颅内外微血管建立交通来改善脑组织的血液供应。不过，这类手术较少用于动脉粥样硬化性闭塞性脑缺血，而更多用于烟雾病。53颅内外动脉吻合术并发症脑缺血和脑出血。脑缺血主要由手术操作中产生的微栓子栓塞引起，其次为移植血管闭塞引起。脑出血除由吻合口瘘引起外，还可用类似“正常灌注压突破”的理论来解释。54颅内外动脉吻合术国外文献评价其疗效1992年，Anderson等测量13例脑缺血患者EIAB术前和术后不同时间rCBF发现，手术患者脑梗死周围CBF显著增加，由38.8mL/（100g·min）增至43.2mL/（100g·min）（P=0.05），吸入CO2反应也明显改善（P=0.001）。Schmiedek等对24例EIAB患者随访8年发现，对药物治疗无效且rCBF显示有脑血流灌注不足的TIA患者，EIAB可逆转病情。55颅内外动脉吻合术国外文献评价其疗效Nussbaum等应用EIAB对20例药物治疗无效的患者进行STA-MCA吻合术治疗，共行手术22次（烟雾病患者行双侧手术），其中颈内动脉闭塞8例，MCA闭塞或狭窄4例，烟雾病4例，颈内动脉内膜剥离2例，床突上段颈内动脉狭窄2例。血管造影示病变部位侧支循环较差，Xe-CT扫描示病变区CBF减少。术后随访6个月～10年（平均3.5年），17例恢复良好，无一例出现脑缺血事件，术前神经功能缺损得到稳定或有不同程度改善，3例恢复良好，仅1例术后出现抽搐发作需抗癫痫治疗。56颅内外动脉吻合术国外文献评价其疗效Mendelowitsch等报道，67例经药物治疗无效的缺血性脑血管病患者行STA-MCA术后，最终有65例完成了平均44个月的随访。55例（85%）术后未发生脑梗死，只有7例（11%）术后有过1次脑梗死，57例（88%）术后神经功能改善。Takagi等报道，应用PET比较12例脑血流动力学状态受损的脑缺血患者EIAB术前和术后的结果发现，手术侧rCBF和局部脑氧代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）均较术前提高，局部CBV（regionalCBV,rCBV）/rCBF比值较术前下降。Kuwabara等报道，7例行STA-MCA术的患者术后OEF下降并接近正常半球侧。57颅内外动脉吻合术国外文献评价其疗效Nussbaum等应用EIAB对20例药物治疗无效的患者进行STA-MCA吻合术治疗，共行手术22次（烟雾病患者行双侧手术），其中颈内动脉闭塞8例，MCA闭塞或狭窄4例，烟雾病4例，颈内动脉内膜剥离2例，床突上段颈内动脉狭窄2例。血管造影示病变部位侧支循环较差，Xe-CT扫描示病变区CBF减少。术后随访6个月～10年（平均3.5年），17例恢复良好，无一例出现脑缺血事件，术前神经功能缺损得到稳定或有不同程度改善，3例恢复良好，仅1例术后出现抽搐发作需抗癫痫治疗。58颅内外动脉吻合术国外文献评价其疗效目前，颈动脉闭塞外科手术研究（CarotidOcclusionSurgeryStudy,

COSS）和日本颅外－颅内旁路术试验（Japanese

EC-ICBypassTrial,JET）正在以脑血流动力学状态受损作为纳入标准，采用随机对照方法对EIAB治疗有症状缺血性脑血管病的疗效进行研究。59

烟雾病是一种原因不明的慢性进行性脑颅底大动脉进行性闭塞性，伴有颅底动脉广泛增生。在脑血管造影上呈水墨画中的烟雾状（日文为Moyamoya）。

烟雾病的外科治疗

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外科手术是治疗MMD的主要方法。手术的主要目的是改善缺血脑组织的血供、减轻神经功能缺损。研究表明,外科治疗较内科治疗或自然病程预后要好,对降低脑缺血的发生尤其有益,根据一项涉及1156例病人（包括出血和缺血）的荟萃分析，手术后的脑血管造影复查进展率只有2.6%。61我们外科治疗时机选择：出血型病人出血后2-3周再选择行手术治疗。

1，减轻脑水肿。2，检测有无脑积水发生。烟雾病合并动脉瘤病人，首先处理颅内动脉瘤后再进一步考虑行血管搭桥手术。大面积脑梗塞病人２周后再行手术治疗。62

手术方式包括：直接血管重建术（颅内外血管搭桥手术）

间接血管重建术（颅内外血管联通术)63

手术方式一：

---直接血管重建术（颅内外血管搭桥手术）多用于颞浅动脉（STA）与大脑中动脉（MCA）的分支行端侧吻合，直接增加皮层血液含量;---灌溉！！！

多用于治疗成人烟雾病64

手术方式二：

---间接血管重建术（颅内外血管贯通术）

人为打破颅骨屏障，在颅内、外动脉之间建立血管接触，主要依靠血管自行扎根生长.---插花！！！

主要应用于治疗小儿烟雾病，对于成人烟雾病效果不佳

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包括：多处钻孔术、脑-硬脑膜-动脉-颞肌贴敷术、脑-颞肌贴敷术、脑-硬脑膜-动脉贴敷术、

脑-颞肌-动脉贴敷术、脑-动脉贴敷术、脑-帽状腱膜(骨膜)贴敷术脑-大网膜贴敷术等66我们的经验为：成人型：

1，行直接吻合为主，可以辅助间接沟通术。2，间接沟通术对成人患者效果很差，不可作为一个独立的术式来应用。3、成人的颞肌贴敷手术，术后血管生长较差，且术后短期肿胀，易引起占位效应和癫痫，我们不建议选择小儿型：1，间接沟通术对小儿患者效果可，可作为一个单独术式，但不如直接吻

合术效果快，同时增生血管局限于贴附处。

2，直接吻合术小儿缺血型效果较佳。可以迅速改善症状，但由于小儿

烟雾病人颅内血管较细，因此吻合有一定的难度。

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病例137岁，男性，因反复头疼头晕伴右肢体无力入院

术前头颅CT：脑积水颞肌肉贴敷病例68术前DSA提示烟雾病，行血管吻合并颞肌贴敷术69患者术后发作癫痫，复查头颅CT颞肌肿胀占位效应明显70病例2

陈**，32岁，反复左侧肢体乏力入院术前MRDSA提示烟雾病，行吻合加颞肌贴敷术71术前DSA术后DSA72患者术后3周内反复头痛，头颅CT提示