脑瘫康复与护理-省康复护理专科护士培训班课件

脑瘫康复与护理主要内容前言脑瘫治疗与护理病例介绍1843年英国矫形外科学者WilliamJohnLittle首次提出痉挛性强直（spasticrigidity）概念，亦即Little病（Little’disease）。1888年，Burgess发表文章，首先应用了脑性瘫痪名称。（cerebralpalsy)1947年美国首先设立了专门研究脑性瘫痪机构。1948年至1968年，脑瘫的定义诊断，不断发生变化。脑瘫的历史前言-----脑性瘫痪前言-----脑瘫定义2006年第九届全国小儿脑瘫学术会议—长沙是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。2004年小儿神经学组小儿脑瘫座谈会—昆明出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。其症状在婴儿期出现，而且有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常，应除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常儿童暂时性的运动发育迟缓1988年第一届全国脑瘫学术会议—佳木斯是指出生前到出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常一组运动和姿势发育障碍症候群：由于发育中胎儿或婴儿脑部的非进行性功能紊乱引起运动障碍常伴随感觉、理解、认知、交流和行为障碍以及癫痫和继发性骨骼肌问题。2014年中国脑瘫康复指南编委会决定采用国际脑瘫定义执委会的定义

2005年国际版脑瘫定义一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征，它导致活动受限。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍，伴有癫痫及继发性肌肉骨骼问题。非进行性脑损伤婴幼儿前言-----脑瘫定义一致认为，脑瘫是由出生前、围生期或出生后发育中脑的缺损或病变导致，虽然生命早期出现症状的常见时间点一般不确定，但绝大多数脑瘫儿童的症状显现婴幼儿期。脑瘫诊断于2岁前。我国脑瘫发病率为2‰~3‰，随围产期医疗技术的提高，各类早产、难产、黄疸、窒息胎儿及婴儿死亡率下降，发病率呈上升趋势[1]。>600万>40万前言-----脑性瘫痪脑瘫小儿患病率为1.95‰了,女性为1.22‰,,从年龄组患病率来看,1岁以下患病率为2.15‰,6岁组为1.04‰,（一）出生前因素（52%）：宫内感染（特别是巨细胞病毒感染）；中毒性脑病（重金属、CO，苯类、饮酒、吸烟）；接触放射线；药物（激素、抗癌药）；母亲疾病（高血压、糖尿病、心、肾脏病、贫血及营养不良等）；妊娠中毒症；先兆流产；先兆子痫。（二）围产期因素（33%）：胎儿及新生儿窒息（HIE）；未成熟儿；重症黄疸（核黄疸）；新生儿低血糖；分娩中的感染（脑膜炎）；脐带的异常；胎盘的功能障碍；分娩困难；羊水异常。（三）出生后因素（12%）：脑炎，脑膜炎，外伤、营养障碍。

前言-----病因学1.诊断脑瘫的必备条件（1）持续存在的中枢性运动障碍；（2）运动及姿势发育异常；（3）反射发育异常；（4）肌张力及肌力异常。2.诊断脑瘫的参考条件（非必备）（1）引起脑瘫的病因学依据；（2）头颅影像学佐证（MRI、CT、B超）；前言-----诊断学病理改变与病因及发育中的脑对各种致病因素的易损伤性有关。妊娠早期致病因素主要引起神经元增殖和移行异常，可发生无脑回、巨脑回、多小脑回、脑裂畸形及神经元异位。脑室周围白质软化（Periventricular

Leukomalacia,

PVL）新生儿脑室周围出血性梗塞（Periventricular

Hemorragic

Infarction）前言-----影像学痉挛型四肢瘫痉挛型双瘫痉挛型偏瘫不随意运动共济失调型混合型解释:痉挛型以锥体系受损为主;不随意运动型包括手足动型号和肌张力障碍型,以锥体外系受损为主;共济失调型以小脑受损为主;混合型为两种以上类型表现同时存在,多以一种类型的表现为主.前言-----脑瘫分型痉挛型四肢瘫：病变在锥体系，肌张力增高以屈肌为主，特点为速度依赖型牵张反应，过度增高。痉挛型双瘫：所有双瘫都是痉挛型的，多数情况下，头控能力较好，上肢障碍程度轻于下肢，语言多无障碍。痉挛型偏瘫：前言-----痉挛型四肢瘫不随意运动型：病变在锥体外系，一般累及全身，可表现为手足徐动、舞蹈样肌张力障碍，肌张力变化不稳定，活动时增高。前言-----不随意运动型共济失调型：病变在小脑，多伴有平衡、协调障碍或震颤等，肌张力偏低。前言-----共济失调型混合型：

可存在多个病变部位，一般累及全身。临床多以一个型别为特点为主，可同时伴有一个或多个不同型别的表现。多为痉挛型与不随意运动型混合，也可是其他类型混合或多种类型混合。临床实用性较小。前言-----混合型肌张力异常从脑瘫分型（官方权威最新版本）看脑瘫与肌张力异常的关系：痉挛型四肢瘫肌张力高痉挛型双瘫肌张力高痉挛型偏瘫肌张力高不随意运动型肌张力异常不能保证运动连续共济失调型共济失调症状之一是：肌张力低下混合型普遍存在肌张力高或低※迟缓型/肌张力低下型（已撤消分型，现多诊断发育迟缓）肌张力低肌张力肌张力简单地说就是肌肉细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势、保持人体形状轮廓以及正常运动的基础，并表现为多种形式。肌张力肌张力升高称为痉挛；会抑制人体正常活动，或改变正常姿势。肌张力降低称为肌张力低下；造成人体姿势维持困难，动作与姿势稳定性差。二者都是异常肌张力。影响脑瘫患儿肌张力变化的原因1、上运动神经元损伤：

大脑皮层功能区的运动区损伤，直接导致中枢性瘫痪和痉挛。……影响脑瘫患儿肌张力变化的原因2、异常神经反射：神经反射发育异常原始反射残存病理反射阳性……肌张力的产生与维持是一种复杂的反射活动，其反射弧任何部位的病变均可引起肌张力改变和异常。影响脑瘫患儿肌张力变化的原因3、异常姿势与应力：异常的姿势同一姿势维持时间过长肌肉错误的应力……

等均可引起肌肉张力的变化。……影响脑瘫患儿肌张力变化的原因4、感知觉：视觉听觉触觉前庭觉等感知觉可以影响情绪或直接作用于反射弧从而影响肌肉张力。……脑性瘫痪神内神外康复科脊柱外科儿科心理科家庭及社会工作者矫形外科特殊学校脑瘫治疗-----康复治疗团队脑性瘫痪高压氧治疗现代康复传统康复外科治疗中药内服外用心理引导及咨询特殊、引导式教育脑瘫家长康复治疗技术培训神经修复药物治疗脑瘫治疗-----治疗手段治疗手段治疗项目外科手术A.功能性选择性脊神经后根切断术（FSPR）B.选择性周围神经缩窄术（SPN）C.矫形外科手术(肌腱松解、延长、移位；关节融合；截骨矫形等)D.双侧颈动脉外膜交感神经网剥脱术康复治疗传统医学：包括针灸、艾灸、按摩推拿、中药熏洗等。现代康复：包括运动治疗（PT）、作业治疗(OT)、语言治疗(ST)、感觉统合训练、日常生活能力训练，引导式教育，电疗、生物反馈、音乐疗法、矫形支具等。心理治疗各项专业评估，沙盘治疗等其他治疗肉毒毒素、药物、高压氧等。脑瘫治疗项手段运动发育：1.粗大运动发育2.精细运动的调节姿势：异常姿势是脑瘫患儿的特征。姿势管理是将脑瘫患儿各种异常姿势纠正为正确姿势的方法。诊断小儿脑瘫的异常发育，必须在掌握正常发育的基础上才能进行。康复护理康复护理-----正常儿童发育特点儿童运动发育的规律（1）从泛化到集中：（2）从上到下：脊柱的稳定性是从颈椎开始的。（3）从近到远：（4）先正后反：康复护理-----正常儿童发育特点2、正常儿童运动发育的顺序（1）粗大运动：指姿势或全身的活动。比如抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳跃等。（2）精细动作：指手和手指的运动及手眼协调操作物体的能力。如抓饼干、捏小米花、握笔绘画、使用剪子等。精细动作多为小肌肉的运动，在全身大肌肉发育后迅速发育。儿童的手在完成精细动作方面起着极重要的作用。

精细动作的基本动作包括：抓握、翻揭、搓揉、撕扯、挟取、旋开、捏取、捻压、摺叠、捆缚等。姿势运动的发育螺旋式上升康复护理-----正常儿童发育特点3、正常儿童发育量表观察康复护理-----正常儿童发育特点正常儿2个月正常儿4个月康复护理-----正常儿童发育特点正常儿8个月正常儿10个月康复护理-----原始反射原始反射：脊髓反射、脑干反射脊髓反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。。脑干反射：紧张性颈反射、阳性支持反射、紧张性迷路反射神经反射的发育影响着姿势、运动的发育康复护理-----神经反射神经反射的发育2、神经反射发育：小儿神经发射的发育可归纳为4类情况：（1）出生即具有，终生存在的反射：如角膜反射、吞咽反射、瞳孔对光反射等。若这些神经反射减弱或消失，表示神经系统病变。（2）出生即有，随后消失的反射：如吸吮反射、握持反射和拥抱反射（2~4个月消失）等。若长期存在，表示大脑发育不全或病变。（3）出生时未能引出，以后逐渐稳定的反射：如新生儿和婴儿的肌腱反射减弱，腹壁反射弱、提睾反射不易引出，到1岁时稳定。（4）生后一段时间内可存在的病理反射，无临床意义：如凯尔尼格征、布鲁津斯基征（3~4个月内存在），巴宾斯基征（2岁以内存在）。康复护理-----原始反射一、吸吮反射（1）检查方法：检查者用手指轻轻碰触小儿的嘴角或上下唇，或将手指放入小儿口中，小儿会出现吸吮动作。该反射出生后即出现，2～4个月后消失。

（2）意义：脑损伤、小儿脑瘫患者和早产儿此反射会减弱、消失或持续存在或重新出现；正常儿饱餐后该反射也不易引出，而饥饿时会呈亢奋状态。6个月后仍存在提示异常。二、觅食反射（1）检查方法：检查者用手指轻擦小儿一侧口角的皮肤，小儿出现头转向刺激侧并张口的动作。此反射出生后即出现，1个月左右消失。

（2）意义：早产儿及脑损伤、小儿脑瘫患者该反射减弱或消失；持续存在提示脑损伤。康复护理-----原始反射原始反射三、咬合反射（1）检查方法：检查者将手指放入小儿脑瘫患者口内并触摸其牙床的咬合面，小儿会作出上下牙床咬合的动作。此反射出生后即出现，6个月后随咀嚼运动的出现而消失。

（2）意义：此反射持续存在提示脑损伤。四、莫勒（MORO）反射（又称拥抱反射）（1）检查方法：小儿脑瘫患者仰卧，检查者拉小儿双手上提，使其头部后仰，头颈部离开床面约2～3cm，然后突然放开双手，小儿脑瘫患者双上肢会先向两侧伸展，手张开，然后双上肢向胸前曲屈回收呈拥抱状。可伴有哭闹。此反射出生时即出现，3个月时最明显，以后逐渐减弱，6个月后消失。

（2）意义：新生儿期此反射减弱或消失，提示中枢神经系统功能低下。两侧不对称提示有偏瘫、锁骨骨折或臂丛神经损伤等。6个月后仍不消失，提示有脑损伤。康复护理-----原始反射四、莫勒（MORO）反射（又称拥抱反射）阳性反应：上肢外展外旋，伸展（或屈曲），手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲、内收并于胸前交叉。康复护理-----原始反射五、握持反射（手握持反射、足握持反射）

（1）检查方法：小儿仰卧，上肢呈半曲屈状态，检查者用一个手指放人小儿脑瘫患者的一侧手掌中并稍加压迫，小儿会出现该侧的手指曲屈握紧检查者的手指的动作，如检查者上提手指，小儿脑瘫患者会短暂地被拉起。此反射出生时即出现，且十分明显，2个月后逐渐减弱，4个月后逐渐被有意识的抓握所取代。

（2）意义：新生儿期该反射减弱或消失，提示有上运动神经元的损伤；一侧减弱或消失，多见于臂丛神经损伤。持续存在提示有脑损伤。足底握持反射射在10个月步行开始前消失，若残存，说明神经功能低下。康复护理-----原始反射原始反射六、侧弯反射

又称躯干内弯反射。肌张力低下难以引出，脑瘫患儿或肌张力增高可持续存在，双侧不对称有临床意义。检查方法：患儿处于俯卧位或俯悬卧位，用手指刺激一侧脊柱旁或腰部。反应：患儿出现躯干向刺激侧弯曲。存在时期：0-6个月。原始反射七、紧张性迷路反射（TLR）

（1）检查方法：

1）仰卧位紧张性迷路反射：小儿脑瘫患者仰卧位，当使其头部轻度后仰时，会出现四肢伸展的动作。

2）俯卧位紧张性迷路反射：小儿脑瘫患者俯卧位，当使其头部前屈时，可出现四肢曲屈的动作，双下肢曲屈于腹部下面，出现臀高头低的特殊体位。

（2）意义：小儿脑瘫患者脑瘫神经系统的反射出生后即出现，1～2个月时最明显，4个月后消失。持续存在提示脑损伤。与非对称性和对称性颈紧张反射一样，由于头部的位置影响了肢体的运动，这些原始反射的持续存在都会影响小儿脑瘫患者的运动发育。八、非对称性紧张性颈反射（ATNR）

（1）检查方法：小儿仰卧，头于正中位，上下肢伸直。检查者将小儿脑瘫患者的头部向一侧转动，小儿颜面所向的一侧上下肢会出现伸展的动作，而另一侧上下肢会出现曲屈的动作。出生后1周出现，2～3个月时最明显，以后随着神经系统的发育而消失。

（2）意义：4个月后仍持续出现则提示有脑损伤。这种原始反射的持续出现，会严重影响小儿脑瘫患者的姿势和运动发育，是脑瘫的典型特征。康复护理-----原始反射九、对称性紧张性颈反射（STNR）

（1）检查方法：检查者用一手托起小儿脑瘫患者的胸腹部，使小儿俯卧在检查者的手掌上，当用另一只手使小儿脑瘫患者的头前屈时，会出现双上肢曲屈，双下肢伸展的动作；使小儿的头部后仰，则出现双上肢伸展，双下肢曲屈的动作。此反射出生后即出现，3～4个月后逐渐消失。

（2）意义：该原始反射持续出现，提示有脑损伤。与非对称性颈紧张反射一样，会影响小儿脑瘫患者姿势及运动的发育。康复护理-----原始反射康复护理-----脑瘫患儿姿势设定脑瘫儿童运动姿势发展11、脑瘫儿童姿势设定的目的（1）帮助脑瘫患儿发展正常生理性和功能性的姿势和恢复正确的姿势（2）防止继发畸形

（3）防止组织损伤和防止骨骼畸形（4）提供舒适的姿势和位置

治疗+护理康复护理-----脑瘫患儿姿势设定正常婴儿的坐位势能力的发展阶段2阶段（1）将婴儿放置于坐位时，无法维持所放置的坐位位置。阶段（2）可放置在坐位位置，但需扶持，有些婴儿可短暂保持平衡。

阶段（3）可放置在坐位位置，并在静止时可保持平衡。阶段（4）可独立维持在坐位位置，并能上半身前倾超过基底面。但如身体转向一侧则无法恢复平衡。阶段（5）可独立维持在坐位位置，可用任一只手伸向身体的一侧。身体转向一侧也可保持平衡。阶段（6）可独立维持在坐位位置，可在坐的椅子上改变位置，但不会恢复原坐位位置。阶段（7）在变换原坐位姿势后，可恢复原坐位位置。

11个月，痉挛型3岁、发育迟缓姿势管理度姿势管理姿势管理康复护理-----脑瘫患儿姿势设定姿势设定的方式3在姿势设定中可采用简单和方便方法：例如：家长正确的抱姿和扶姿、利用家具的角、墙位为依托是一个最自然和有效的方法。患儿神经运动功能和生理方面因素，神经运动功能发展阶段；反射的发展阶段；姿势的合适矫正程度；放松能力；保持姿势的能力；头部控制的能力；重心转移的能力；上肢活动的能力；身体转动和

姿势管理姿势管理姿势管理伸肌痉挛姿势矫正驰缓型患儿喂食姿势屈肌痉挛姿势矫正姿势管理非对称性姿势椅坐位矫正驰缓型患儿姿势矫正由于脑瘫患儿严重的髋关节内收肌痉挛，长期不能站立，髋臼发育不良，容易形成髋关节半脱位，甚至全脱位，需要治疗，更需要预防。姿势管理治疗+护理（手部异常姿势）治疗+护理击打（tap）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）康复护理-----脑瘫患儿姿势设定姿势设定的目标4（一）可促进正常肌肉的能力的发展（二）通过姿势设定来发展剩余功能（三）姿势设定可避免和减少骨骼变形或畸形及肌肉挛缩。

病例介绍一般资料男，

5岁，汉族，查体不合作主诉（母亲）发现运动功能发育滞后4年个人史生于原籍，长于原籍，无外地长期居住史，无血吸虫疫水接触史，无不良嗜好。高危因素早产、黄疸既往史患儿系G5P5，孕32周早产出生，出生后体重1.75kg，在医院住院1个月，3月龄左右由家人发现患儿运动发育迟缓，否认“脑炎、脑膜炎、癫痫”病史，否认“肝炎、肺结核”病史，否认外伤手术史。家族史患儿父母体健，其家人否认家族遗传病史。过敏史否认入院次数第1次病例介绍---相关检查辅助检查MRI:

双侧额顶枕叶、双侧小脑半球多发胶质增生，并部分软化灶形成。实验室检查白细胞结果：4.3↓10^9/L，血小板结果：308↑10^9/L，平均红细胞体积结果：74↓fL

，平均血红蛋白含量结果：26↓pg，中性粒细胞绝对值结果：1.1↓10^9/L，单核细胞比例结果：14.8↑%嗜碱性粒细胞比例结果：1.2↑%病例介绍疾病诊断：脑性瘫痪

手足徐动型+痉挛型

四肢瘫重度

度护理流程入院评估入院介绍安全宣教检查安排初期评估医疗评估---医师康复评估—治疗师护理评估方案的实施治疗+护理末期评估出院指导初期评估ADL评估（Barthel）评分10分，极严重功能缺陷运动功能评估6月龄：拉坐可主动向前抬头，不能坐，不能主动控制身体语言发育水平12月龄：听懂几样物品的名称；有意识地叫“爸爸”、“妈妈”；会学动物的叫声（“汪汪”、“啊喔”等）精细运动发育水平6月龄：手会迅速伸出够抓面前的玩具，玩具从手中掉下会再取起，抓握方式为全掌大把抓握原始反射评估非对称颈反射、侧弯反射存在、迷路反射存在,紧张时角弓反张姿势明显。姿势评估阶段2：仰卧位时上半身较重，由头部和上半部承受身体的重量，肩胛骨后缩，头偏向一侧呈不对称姿势，身体随头的转动从一侧转向另一侧。肌张力评估改良Ashworth肌张力评定：双上肢3级，双下肢内收3级，小腿三肌3级；治疗+护理医生治疗师护理药物+病发症的治疗传统康复+现代康复手段姿势管理+生活能力训练治疗+护理1.皮肤护理2.口腔护理3.日常生活训练4.环境管理5.饮食护理6.姿势管理7.心理护理治疗+护理姿势管理在对脑瘫患儿进行早期心理干预注意以下几点：

①与家长建立良好的关系帮助家长接受现实消除