慢病一体化门诊信息化系统需求方案

慢病一体化门诊信息化系统需求方案通过慢性病管理一体化门诊管理，将一体化门诊与全科门诊有机结合，融合居民日常诊疗流程，满足“诊前、诊中、诊后”一站式服务流程，为慢性病患者提供一站式便捷服务，提升患者体验感。遵循国家基层两慢病防治管理指南和浙江省基本公共卫生服务规范，完善信息化支撑，持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效率性和真实性，实现医防有效融合。序号子系统功能要求参数要求1医防融合大数据平台基线数据汇集系统（两慢病患者画像）全生命周期数据仓模块按慢病管理全生命周期管理要求，卫生经济学评价体系，可视化智能报表系统要求，对业务数据进行有效存储2公卫数据汇集模块电子健康档案/签约系统/老年人体检等系统完成数据对接，实现“业务流”与“数据流”整合3医疗数据（HIS、LIS、PASS等）汇集模块HIS系统内医疗数据的汇集4慢病人群健康画像模块根据患者慢病状态，提供个性化健康促进方案，供家庭医生进行即时干预决策5慢病人群患者标签模块给患者定义标签规则，动态分析统计患者状态6主动健康设备数据采集模块即时的检验检测数据采集汇集存储模块，实现诊前、诊中、诊后服务7AI慢病管理医疗行为数据管理模块执行医防融合多个节点的关键数据执行情况汇总9数据治理/质控系统数据来源资料抽取向院方申请数据源，确认数据源访问方式10数据源连通性测试对来源数据库或来源数据接口连通性及性能进行测试11分析数据可用性对来源数据可用性进行分析12分析数据规模对来源数据规模进行分析，预估数据处理工作量及时间13分析数据结构对来源数据结构进行分析，确认按要求提供所有数据项14制定数据抽取方案根据数据源类型、数据规模制定数据抽取方案15来源参数配置设置来源数据参数16元数据配置根据来源数据，对元数据进行配置17数据抽取任务配置配置数据抽取任务，设定数据抽取时间、频率等参数18任务监控对数据抽取任务进行监控19性能监控对数据抽取任务性能进行监控20方案优化根据对数据抽取任务的监控，对数据抽取方案进行优化21数据校验对抽取后的数据进行校验，确认数据是否有异常22数据完整性分析对抽取后的数据完整性进行分析23制定数据清洗方案对抽取后的数据进行分析，并制定数据清洗方案24数据筛选根据对数据分析的结果，制定数据筛选条件25数据清洗对数据进行清洗处理，包括去重、检查数据一致性，处理无效值和缺失值等26数据集成对数据进行整理集成27数据存储将集成后的数据进行存储28数据质量评估对数据质量进行评估29制定数据治理方案根据数据评估结果制定数据治理方案30数据治理监控对数据治理过程进行监控，并记录问题31数据治理参数调优对数据治理参数进行调整、优化32数据建模分析输出系统选择算法模型根据数据分析结果，选择计算模型33数据运算对数据进行运算处理34运行监控对数据运算过程进行监控，并记录监控日志35验证计算和存储保存计算结果，并进行验证和存储36制定数据输出方案根据应用场景，制定数据输出方案37测试数据输出接口测试数据输出接口稳定性及性能38数据输出方案优化对数据输出方案进行调整及优化39数据输出监控对数据输出情况进行监控，并记录问题40数据输出权限管理对数据输出接口权限进行管理41制定数据安全管理方案制定数据安全管理方案42安全抽取根据数据安全管理方案进行数据抽取43安全存储根据数据安全管理方案进行数据存储44安全计算根据数据安全管理方案对数据进行计算45安全输出根据数据安全管理方案管理数据输出46监管端：两慢病数字化监管系统数字慢病可视化监管系统（驾驶舱标准版）基本概况/患者统计图根据患者年龄/性别/慢病状态/管理率等进行统计分析；47工作量统计对家庭团队的工作量、工作当量进行统计汇总；48疾病分级分层（健康管理指数分布图+表）提供服务中心/服务站/家医团队的慢病人群分级分层健康指数趋势；高血压分级管理（一、二、三）、2型糖尿病分级管理（强化、常规管理）、疾病风险情况（红、黄、绿）；49两慢病并发症情况高血压各并发症情况、糖尿病各并发症情况；50慢病门诊一体化执行情况自主体检设备、健康指数、评估报告、即时检验、智能穿戴设备、患者教育执行情况统计；51慢病站点地图及5G应用分布根据站点的位置显示分布情况，提供服务中心/服务站/家医团队的慢病人群位置分布和热力图；52医疗机构统计图区域医疗机构分布和慢病管理能力动态统计；53核心考核指标高血压管理率、高血压控制率、高血压规范管理率、糖尿病管理率、糖尿病控制率、糖尿病规范管理率；54管理效果统计生活方式：吸烟情况、酗酒情况、心理情况、减少摄盐、保持运动、BMI；55随访情况统计门诊、电话、上门、其他；全区两慢病人群随访情况统计；56慢病管理率分析年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数分析；全区两慢病人群规范管理分析及计算；57慢病控制率分析年内最近一次随访达标人数/年内已管理的患者人数分析；对全区两慢病患者控制率进行统计；58规范管理率分析按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数分析；59转诊率分析向上级医院转诊人数，和向下级医院转诊人数分析；60路径执行规范性分析按照账号权限统计区域内家庭医生执行标准路径的比例次数分析；61真实性分析公卫系统内容数据和诊疗HIS系统内数据一致性检查分析，面诊刷卡比例等；62有效性分析两慢病管理服务患者触达统计和患者教育情况分析；63服务量/当量计算分析机构/家医团队工作量和工作当量统计分析；执行两慢病规范管理过程中各执行医生/护士/健康管理师的工作量评估;64转诊/分级诊疗分析图根据慢病分级诊疗规范，统计医共体/服务中心/服务站/家医团队转诊量统计；65卫生经济学分析两慢病管理卫生经济学评估分析及数据采集管理分析。66可干预维度箱形图根据主动干预指数，显示干预状态进程；67关键指标跟踪统计对设定的慢病关键风险因素（血压、血糖、血脂等）进行群体、个体趋势分析；68病因学统计图对患者60个维度的风险因素和患者病程关系进行动态分析。69基础指标基础指标报表模块依据服务中心、团队、医生等不同维度，对基础数据进行展示及导出；70签约情况模块签约人数、签约人数-65岁以上老人、签约人数-高血压、签约人数-2型糖尿病、两慢病签约率、两慢病签约增长率；全区两慢病管理人群签约情况统计71两慢病管理模块高血压患者管理率、2型糖尿病患者管理率、高血压患者规范管理率、2型糖尿病患者规范管理率；72基层就诊模块两慢病基层诊疗人次；上级医院就诊人次；基层签约医生就诊率；73创新指标高血压路径执行率高血压医防融合路径化执行率；742型糖尿病路径执行率糖尿病医防融合路径化执行率；75两慢病管理效果评价模块统计分析管理效果，包括吸烟、酗酒、睡眠、心理、运动、饮食、规律用药、并发症等维度；76主动健康指数模块计算主动健康指数在各医共体的应用，利用其疾病风险分数实现分级分层上下转诊；77健康管理系数健康管理系数统计对区域内所设定的健康管理系数执行情况进行统计；78健康管理系数目标设定配置设定健康管理系数的目标值；79附件指标慢病发现情况高血压患者发现人数、2型糖尿病患者发现人数、两慢病总发现人数、高血压患者发现率、2型糖尿病患者发现率、两慢病总发现率；80检验检查检测两慢病管理的风险指标进行监测管理：BMI、INR、腰围、血压、静息心率、吸烟、酗酒、随机血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转氨酶、肌酐、尿素、尿酸；81并发症指标管理的两慢病患者并发症情况的统计（数据来源社服和HIS）；82降脂抗凝药物使用辖区内降脂抗凝药物的统计分析；83家庭智能设备监管5G血压设备监测模块家庭血压管理可穿戴设备数据监管分析统计；845G血糖设备监测模块家庭血糖管理可穿戴设备数据监管分析统计；85家庭智能床垫模块家庭智能床垫数据监管分析统计；86预警提示对血压、血糖等智能设备采集数据进行预警提示；87可添加其他穿戴设备客户要求对接的其他设备数据监管分析统计；88系统配置基础数据维护辖区常住人口、辖区两慢病人数、医生用户等基础数据维护；89账号管理账号的开通、删除管理；90权限管理根据账号权限，管理用户功能菜单显示；91医生端:AI慢病助手系统个性化健康指数系统（慢病健康指数、健康管理指数）健康指数分析依据省健康指数要求，对患者健康指数进行分析及展示；92基线信息年龄、性别、身高、体重、腰围、臀围等数据进行评估分析，建立慢病基线；93关键疾病风险模块通过HIS系统内的医疗数据评估该患者的疾病风险指数；94运动评估模块通过问卷了解患者的日常生活中运动情况的评估；95饮食评估模块通过问卷了解患者的日常生活中饮食情况的评估；96睡眠评估模块通过问卷了解患者的日常生活中睡眠情况的评估；97心理评估模块通过问卷了解患者的日常生活中心理情况的评估；98个性化健康指数报告通过全方位的区域人群分析，按指数模型计算出健康指数的分数，并从六个维度给与其健康指导；99跨场景多系统数据汇集系统一键抓取基于公共卫生管理系统、体检系统、医疗HIS等系统数据，对已具备基本信息的患者实现相关信息一键抓取功能；100一键填充（公卫）自动汇聚两慢病管理内容，自动填充公卫健康档案。101路径化提示及可视化分析系统一键提示采集基本信息后，对分级分层的患者进行路径化管理提示；102慢病体检提示门诊时，对年度未体检的慢病患者进行提示，并快速协同完成相应的体检项目；103门诊随访提示对建档/签约慢病患者，智能化门诊随访提升并快速完成随访；104慢病前期筛查提示根据公卫规范，对门诊患者智能筛查慢病高危人群，按规则建立报表；105关键指标可视化（关键指标趋势分析）对关键性指标实现连续监测汇总，生成图标和趋势。106执行规范化管理路径根据慢病指南、公卫规范，为家庭医生提供慢病CDSS辅助决策路径；107即时辅助决策系统两慢病分级分层模块根据两慢病分级分层要求，通过判断疾病未来风险情况，设置低中高危的评估体系；108检验检查辅助推荐(提示）根据慢病指南、公卫规范，为家庭医生提供门诊患者需要进行相应检验检查提示。109疾病风险指数通过区域基础人群进行建模分析，建立健康指数模型，生成红、黄、绿三色管理健康指数，指导医生对患者进行分级分层管理。110疾病风险评估高血压发生风险预测，糖尿病风险评分表，动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD危险评估，Framingham脑卒中风险评估等；111并发症监测提示、危险因素预警对建专档/签约患者在门诊过程中并发症及危险因素进行预警，并进行路径化的提示处理，协同管理；112转诊功能预警根据转诊规范提示转诊；两慢病满足转诊条件的进行预警提示，在辅助决策模块给予提醒；113公卫档案数据汇集协同通过门诊一键抓取，快速实现数据实时汇集、更新、校对。114患者健康画像根据汇集数据，建立关键指标、医疗事件、用药、健康促进等内容的汇集和可视化分析；115生成疾病风险评估报告且打印（一键评估）按季/年，生成一份当前疾病状态的个性化健康报告、评估和签约服务方案，且可打印。116个性化教育精准干预推送系统一键分享（健康促进方案）根据患者基本情况，精准推送患教内容，对推送的患者教育内容进行分享，实现患者二维码直接查看教育内容，即时健康促进教育，供家庭医生进行即时干预决策。117一键精准干预通过个性化评估和病人画像分析，给与不同阶段的患者进行精准的干预的健康处方；118智能物联设备的数据采集系统一体机数据采集诊前身高、体重、腰围、血压等站点设备数据采集；1195G+穿戴设备查看智能物联设备采集的血压、血糖、心率等数据。120对高风险值的预警提示对血压、血糖等智能设备采集数据进行预警提示；121智能随访系统智能随访根据疾病分级分层和两慢病管理要求，智能生成随访时间轴，自动推送给患者或者医务工作者；122能力引擎授权语音识别&语音合成系统通道授权；123私有化智能客服平台根据用户自然语言表述，识别、解析用户意图，并依据用户需求将输出结果进行处理通过语音合成方式播报给用户；核心平台能力将根据公司最新技术成果，同步在后台进行升级。124话术模型定制-呼入业务需求分析、后台架构设计开发、语音交互界面设计开发、接口开发与联调，后台管理系统设计开发等；包含办理查询、信访咨询等场景，具体按照实际需求确定；125话术模型定制-外呼包含智能提醒、智能回访、逾期通报等外呼场景；126业务接口定制与已有平台及系统完成接口定制开发，具体按照实际需求确定；127语音识别优化热词优化、语言模型优化、声学模型优化；具体按照实际需求确定；128系统运维服务系统运维服务。系统日常运行监控与维护、技术支持、故障处理、性能优化与提升；129一体化门诊综合管理中台系统医生工作量概况统计医生工作量概况；130管理任务报表--对家庭医生年度管理任务、工作量进行可视化报表显示；131服务路径报表--对家庭医生管理的患者，年度完成的服务内容进行多维度分析和展示；132服务评价报表--按团队、医生个人被管理患者的管理目标、效果进行多维度可视化展示；133诊前管理血压、身高、体重等检测数据自动导入AI助手系统，可采集生活方式信息及评估问卷；134诊中管理诊中显示辅助弹窗；能为医生诊疗提供既往诊疗信息调阅，提供路径化诊疗管理提醒服务；135诊后管