危重患者的血管保护

危重患者的血管保护副标题前言静脉输液是运用最频繁的项有创操作，具有潜在的感染及并发症的危险。适应症静脉输液过程中，多种因素可导致血管内皮细胞受损，局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素E1、E2，血管壁通透性增强，中膜层出现白细胞浸润的炎症改变，同时释放组胺，使血管发生收缩、痉挛等，造成持续静脉高压，出现毛细血管滲透性增高，纤维蛋白漏人毛细血管周围间隙，造成病变血管氧扩散减少，妨碍营养物与代谢废物交换。这一系列类病理生理改变，可诱发危重患者出现严重并发症。因此,ICU护士在实施静脉输液时必须加强对血管内膜的保护。原理与方法1.静脉输液常见并发症(1)皮下血肿或淤血：在静脉输液过程中，由于操作不当可引起的血管内膜机械性损伤，使血液成分漏出血管。如患者合并凝血机制障碍将加重此现象的产生。血肿、淤血是血栓性静脉炎和感染的最初起因。原理与方法(2)渗出与外渗：是由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进人正常的血管通路，两者的区分在于滲出是指非腐蚀性的药物或溶液进人周围组织；外渗则是指腐蚀性的药物或溶液进人周围组织。渗出早期不会影响滴速，直至组织肿胀后压力与重力持平才会影响输注，如未及时发现会造成不良后果。特别是外周静脉应用静脉输液泵应高度重视渗出与外渗的发生。原理与方法(3)血栓形成：由于血管内膜机械性损伤、导管留置、不正确的冲管及封管等因素，可使血管局部血小板凝集，形成血栓。(4)静脉炎：静脉炎的发生原因很多，主要分为化学性静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎、细菌性静脉炎拔针后静脉炎。其临床表现为局部红肿、热痛。静脉输液渗出分级一级—皮肤发白；水肿范围的最大处直径小于1英寸；皮肤发凉；伴有或不伴有疼痛。二级—皮肤发白；水肿范围的最大最大处直径在1-6英寸；皮肤发凉；伴有或不伴有疼痛。三级—皮肤发白、半透明状；水肿范围的最小直径大于6英寸；皮肤发凉；轻度到中度程度疼痛；可能有麻木感。四级—皮肤发白、半透明状，皮肤紧绷，有渗出；皮肤变色、有淤伤、肿胀；水脚范围的最小处直径>6英寸；可凹陷性水肿。静脉炎分级标准1．局部发红伴有或不伴有疼痛2．局部疼痛伴有发红和(或)水肿3．局部疼痛伴有发红和(或)水肿;条索样物形成，可触摸到条索状的静脉4．局部疼痛伴有发红和(或)水肿:条索样物形成,可能触摸到静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出。静脉输液造成血管内膜损害的危险因素(1)药物因素pH：血液的pH为7.35～7.45，超过正常范围都可以干扰血管内膜的正常代谢和功能，发生静脉炎。当pH为6.0～8.0对血管内膜刺激较小；当pH<4.1时为强酸性，在无充分血流稀释下明显使静脉内膜组织改变。当pH>8.0时即可使血管内膜粗糙，血栓形成可能性大。静脉输液造成血管内膜损害的危险因素(2)药物因素渗透压：正常的血浆渗透压为280～310mOsm/L，输人与血液等渗的药液不会造成细胞壁水分子的移动。输人<280mOsm/L的低渗溶液，可使水分子向血管内皮细胞内移动，细胞水分过多，导致细胞破裂与静脉炎；输入>310mOsm/L高渗溶液，可导致细胞脱水发生萎缩、坏死，使静脉收缩变硬。静脉输液造成血管内膜损害的危险因素渗透压越高，静脉刺激越大，血浆渗透压<400mOsm/L为低度危险；400～600mOsm/L为中度危险；>600mOsm/L具有高度危险，24h内即可造成化学性静脉炎。静脉输液造成血管内膜损害的危险因素(3)药物因素输注速度：如果输注速度大于血流的速度，会使血管壁侧压增高，血液回流受阻，血液稀释药物的能力下降，血管失去营养供给，发生静脉炎和渗出。特别是偏瘫、卧床或术后下肢活动少、局部包扎与制动的患者。静脉输液造成血管内膜损害的危险因素(4)感染因素：主要来源于皮肤表面的微生物通过导管和表皮组织间的空间及经皮隧道移动，最终进入血管内，引起菌血症；其次交叉感染，双手是传播的主要途径。另外因导管污染、输注液体的污染、肠道菌群移位均是感染的重要原因。静脉输液造成血管内膜损害的危险因素(5)物理因素温度：输注低温液体，血管受到冷的刺激发生收缩甚至痉挛，尤其是输液侧机体的血管收缩较为明显，局部血流减少。药物加温后输注可有效预防静脉炎。但温度调整应根据药物的理化性质及患者感受，维持在25～35°C为宜。静脉输液造成血管内膜损害的危险因素(6)血管通道器材因素：通道器材作为异物对血管有慢性刺激。器材与组织相容性越差，时间越长，血栓与血管壁粘连越紧密,机化血栓明显增多，代谢障碍越严重。(7)微粒因素：微粒对血管内膜是机械性损害，其堆积堵塞毛细管，血流不畅出现肉芽肿，血栓。监护要点应对护理人员增加静脉输液血管保护理念的培训，在患者入院或接诊后24～48h。前评估导致血管内膜损害的危险因素，确定血管内膜的保护策略，采取积极有效措施，再评价施的实施效果，及时调整措施。护理要点对患者实施血管内膜的保护策略,实现安全、程序化操作、减少穿刺次数、减少并发症，好的使用通道器材、减少患者费用、减小劳动强度。护理要点1.评估治疗方案认真评估输液目的、疗程、输液速度、溶液性质、药物pH及治透压物液环境等因素，采取积极的防范措施。如稀释输注药物，改变pH，以减少对静脉穿刺的危险，输注高渗溶液时应首选中心静脉；在高渗溶液后注入等渗溶液以减少对静脉壁的刺激；缩短静脉输液时间。护理要点2.关注患者差异对患者的年龄、性别、心理因素、活动状况、皮肤条件、病程及配合情况等作全面的评估，以实施个体化静脉输液护理。并提高护士操作的熟练程度，以减少患者血管应激反应的发生。护理要点3.优选穿刺部位穿刺前认真选择静脉，以提高一次性穿刺成功率;所选择的静脉应能够满足输液的要求，并有足够的血液稀释;护士必须增强保护血管的意识,正确选择穿刺静脉，有计划地使用静脉，可建立患者静脉使用档案。护理要点4.熟知导管特性要求护士应熟悉各种导管特征、应用的适应证、禁忌证及并发症等，提高输液护理质量。静脉输液导管优选方案为：首先，确定所需治疗的患者,评估多种因素；其次，选择最适宜此患者的血管通道材料并放置