三级综合医院评审标准护理管理与质量持续改进实施细则

三级综合医院评审标准护理管理与质量持续改进实施细则5-1确立护理管理组织体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位5-1-1-1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理各项指标符合要求：C访谈分管院长对1年内护理工作中的问题分析，具体对策，解决进度，并查看书面记录。查看医院护理人员岗位名录，护理人员花名册，对照省厅要求是否有岗外护理人员，是否数量配备合理。任何一项指标未达到不得“C”1、有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理工作，实施目标管理2、按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确符合“C”，并：B查阅资料。医院有5年内的护理工作和队伍建设发展规划。根据岗位名录有各岗位职责说明书。护士长以上岗位每年有述职和考核记录。5分，一项未达到，扣2分1、落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核符合“B”，并：A查阅人事部门、经管部门原始资料，访谈人事处处长、护理部主任、护士长、护士若干名。5分，未有效执行酌情扣分1、护理管理体系有效运行。护理部有责有权，参与护理人员绩效分配，在护士录用、护士长选任等方面有主导建议权5-1-1-2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结各项指标符合要求：C查阅规划与年度计划，内容务实，有时间进度。护士长以上管理者知晓。任何一项指标未达到不得“C”1、有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致2、相关人员知晓规划、计划的主要内容符合“C”，并：B查阅计划及总结。结合访谈实地查看落实情况。5分；未有效执行酌情扣分1、有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结符合“B”，并：A结合临床个案追踪，实地查看落实情况的追踪分析和改进措施。5分，实地查看一项未落实扣1分1、有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作5-1-2-1执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系各项指标符合要求：C查阅人事部门、经管部门原始资料，访谈人事处处长、护理部主任、护士长、护士若干名。任何一项指标未达到不得“C”1、有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级(医院—科室—病区)护理垂直管理符合“C”，并：B结合临床工作，访谈科护士长的岗位职责是否明确，起到二级管理承上启下的作用。1分，科护士长层级职责务虚不得分1、三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系完善，有效运行项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-2执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作5-1-2-1执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系2、护理部主任具有高级专业技术职务，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力B查看职称证书原件。结合临床个案追踪反映出的安全管理和质量改进等问题评判主任的综合能力。2分，一项不符合要求扣1分3、科护士长、护士长具有中级专业技术职务，取得省级护理管理人员岗位培训合格证书查看职称证书或培训证书原件。2分，一项不符合要求扣1分符合“B”，并：A结合临床个案追踪，实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其联席或协调机制的有效性。5分，有一项不达到，不得分1、与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制5-1-2-2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作各项指标符合要求：C查看人事部门关于护士同工同酬的政策文件原件，查看护理部各级别护士在职培训年度计划和数量（院外以上）和报销政策。任何一项指标未达到不得“C”1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作2、依法执行护理人员准入管理对照《护士条例》第21条，随机抽查5-10个护士执业证书原件。符合“C”，并：B结合临床实际，查看《护士条例》第22、23、24条（防护、培训、五险一金）的落实情况。5分，一项不符合要求扣2分1、主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查符合“B”，并：A召开座谈会访谈护士长、护士20人。或随机发放问卷20份。5分，无追踪与评价扣3分，无成效扣2分1、对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进5-1-3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施5-1-3-1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范各项指标符合要求：C查阅护士分级进阶体系的相关文件资料，包括各级别岗位职责说明书、护士长以上管理岗位任职条件，临床各级别护士岗位培训考核准出要求。任何一项指标未达到不得“C”1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求3、有统一管理的护理人员分级管理档案符合“C”，并：B查阅各级别护士岗位绩效考核要求，近6个月护士长、责任护士的绩效考核记录资料。2分，无资料不得分，资料不全扣1分1、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见2、科室能定期自查、分析、整改结合临床个案追踪，实地查看各级责任护士能够运用护理程序的思维和方法为病人提供安全、专业、全程的整体护理。3分，未有效执行酌情扣分3、护理工作规范并有效执行符合“B”，并：A结合临床个案追踪，根据科室考核结果，询问护士长持续改进的机制和办法，评估其合理性、有效性。5分，无持续改进扣2分，改进措施效果差、不合理扣3分1、分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效各项指标符合要求：C查阅临床护理质量控制的相关标准（科室），能结合本院、本专科实际细化。结合临床个案追踪，实地考察各级别责任护士的执行情况和知晓程度。任何一项指标未达到不得“C”1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施2、相关人员知晓上述内容并履行职责项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5-1-4-1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确符合“C”，并：B结合临床工作，访谈科护士长的岗位职责是否明确，起到二级管理承上启下的作用。2分，科护士长职责不明确不得分，履行职责不到位扣1分1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施结合临床个案追踪，询问陪同护理管理人员，根据介绍情况对照临床实际（包括必要的记录）。3分，未有效落实酌情扣分符合“B”，并：A结合临床个案追踪，询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。5分，未有效落实酌情扣分1、对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进5-1-4-2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制各项指标符合要求：C查阅护理常规、操作规范（含流程）、护理核心制度是否齐备。结合临床个案追踪，考察护士的执行情况。任何一项指标未达到不得“C”1、有护理常规和操作规范并及时修订2、对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核3、相关护理人员掌握上述内容并执行符合“C”，并：B结合临床个案追踪中发现的问题，通过提问护士长、责任护士，倒追质量监管3分，一项不达标扣0.5分1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改2、主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施同上，提问陪同主任、副主任或科护士长、护理督导。2分，一项不达标扣0.5分符合“B”，并：A在B的基础上，通过临床个案追踪基本没有缺陷，并有可供借鉴的优良做法。5分，一项不达标扣1分1、按照《临床护理实践指南》和江苏省相关标准规范，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效5-1-4-3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性各项指标符合要求：C查阅专科护理常规，实地查看省级临床重点专科病区，结合临床个案追踪考察责任护士的专业能力（思维和实践）。任何一项指标未达到不得“C”1、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规2、护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行符合“C”，并：B查阅专科护理小组的组织架构，开展工作的机制，查看其定期完善常规的各个时期版本原件。5分，常规不得分未定期完善扣2分，专科护理小组未能有效工作，发挥作用扣3分1、全院设有专科护理小组，定期开展工作，在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善专科护理常规项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5-1-4-3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性符合“B”，并：A结合临床个案追踪，考察专科护士的工作情况和效果，考察责任组长、高年资护士的专科护理能力和水准。新技术、新项目补充，方法同查看其定期完善常规的各个时期版本原件。4分，数量不达标不得分；专科护士、责任组长、高年资护士能力和水准不符合要求，有1名扣0.5分1、全院有20名以上省级专科护士，开展护理门诊、会诊业务，高危重点科室、市级以上临床重点专科的科室专科护理落实好。2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善1分，未达到，不得分5-1-4-4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章各项指标符合要求：C抽查护理制度、常规、标准中某1-2项的各时期修订的版本。询问护理管理人员修订的程序和依据,并查相关资料。任何一项指标未达到不得“C”1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2、修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序并有修订标识符合“C”，并：B结合临床个案追踪，询问护士长、责任护士某个制度考核点的新旧异同。5分，一人不熟悉扣0.5分，结合临床落实不到位扣1分1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序2、护理人员知晓修订后的相关制度符合“B”，并：A结合临床个案追踪，询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。5分，无追踪与评价扣3分，无成效扣2分1、对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效5-1-4-5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录各项指标符合要求：C查阅各级护理人员岗位培训内容中，是否有护理管理制度内容。结合临床个案追踪，询问责任护士掌握情况。任何一项指标未达到不得“C”1、有护理管理制度培训计划并落实2、护理人员掌握相关护理管理制度符合“C”，并：B查看护理部对各级护理人员绩效考核的内容和病区绩效考核记录。5分，无台账资料扣2分，现场查看措施一项不落实扣1分1、主管部门对培训落实情况有检查和督促符合“B”，并：A结合临床个案追踪，询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。5分，一项未达到扣2分1、对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进5-2护理人力资源管理各项指标符合要求：C查阅资料。医院有5年内的护理工作和队伍建设发展规划。根据岗位名录有各岗位职责说明书。护士长以上岗位每年有述职和考核记录。任何一项指标未达到不得“C”1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-2-1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬5-2-1-1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督符合“C”，并：B查阅各护理岗位工作标准。结合临床个案追踪，查看护理部对各岗位责任护士的绩效考核与工作数量和质量挂钩。3分，无工作标准扣1分，考核流行形式、内容和方式不合理扣2分1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求2、主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容2分，未有效落实到位酌情扣分符合“B”，并：A结合临床个案追踪，查看各岗位责任护士工作情况是否符合岗位工作标准。5分，无追踪与评价扣2分，成效欠佳扣3分1、对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效5-2-1-2对各级护理人员资质进行严格审核各项指标符合要求：C查阅护士分级进阶体系的岗位准出审核要求，履职条件和程序。随机提问责任护士的知晓程度。任何一项指标未达到不得“C”1、有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求符合“C”，并：B结合临床个案追踪，查看各岗位责任护士业务能力是否胜任本级岗位要求。若不能胜任，护理部是否有退出机制，使各岗位层级能上下流动。3分，层级之间不能合理流动，未建立退出机制，不得分1、相关人员符合相关执业资质的要求2、主管部门监管并执行2分，业务能力不胜任有1名扣1分符合“B”，并：A护理部每年对护士分级进阶体系中的相关制度进行调整完善，具有不同时期的制度版本。5分，未每年定期完善扣2分，追踪与评价无成效扣3分1、对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效5-2-1-3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录各项指标符合要求：C查阅人事处、护理部相关制度和台帐。任何一项指标未达到不得“C”1、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求2、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案3、聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求符合“C”，并：B召开座谈会访谈护士长、护士20人。或随机发放问卷20份。5分，相关制度不健全扣1分，访谈不符合用人相关规定并经核实有1例此项不得分1、有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制2、聘用护理人员符合相关聘用的要求符合“B”，并：A同上。5分，满意度≥80%，每降低10%扣1分1、聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高各项指标符合要求：C同上。离职率取近3年数据均值。任何一项指标未达到不得“C”1、有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度2、护理人员每年离职率≤10％项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-2-1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬5-2-1-4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬符合“C”，并：B同上。5分，一项未达到扣2分1、落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇符合“B”，并：A同上。离职率取近3年数据均值。3分，满意度≥80%，每降低10%扣1分1、护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高2、护理人员每年离职率≤5％2分，未达标不得分5-2-1-5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务各项指标符合要求：C同上。任何一项指标未达到不得“C”1、有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定符合“C”，并：B结合临床实际，查看《护士条例》第22、23、24条（防护、培训、五险一金）的落实情况。5分，上述制度未落实不得分；一项制度落实不到位扣1分1、保障上述制度和规定得到落实符合“B”，并：A同上。5分，无追踪与评价扣2分，无成效扣2分1、对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效5-2-2、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案5-2-2-1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则各项指标符合要求：C结合临床个案追踪，查看责任护士的业务能力是否与患者病情相符合，责任护士包病人的数量是否超出其业务能力。（不以数字一刀切）任何一项指标未达到不得“C”1、按照医院的规模合理配置护理人员2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平3、每位护士平均负责病人数≤6人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则符合“C”，并：B同上。5分，有1个病区不符合要求扣2分每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-2-2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案5-2-2-1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则1、各临床专科护士数按省卫生厅相关文件执行差别化配置A结合临床个案追踪，查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际人力配比是否符合省厅文件，高危特殊部门是否按省厅比例配置省级专科护士。科室白班、夜班班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学（N1：N2：N3：N4，夜班是否双班或备班）。5分，未执行差别化配置有1个病区扣1分。排班不合理、不能满足需要，每有1个班次扣2分2、能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好5-2-2-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案各项指标符合要求：C查阅护理部相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等。检查者设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程，必要时主任或陪同人员补充回答。任何一项指标未达到不得“C”1、各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案2、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程符合“C”，并：B查阅储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录。5分，台帐资料一项未达到扣1分，未有效执行扣2分1、有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用2、对储备人员有培训、考核符合“B”，并：A根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力。5分，视储备人员业务能力酌情扣分1、有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进5-2-3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配5-2-3-1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源★各项指标符合要求：C第1款查前3个月信息科电子报表取均值，可结合全院护士信息及分布表、排班表、交班本。第2款根据岗位名录有各岗位职责说明书。护士长以上岗位每年有述职和考核记录。第3款召开座谈会访谈护士长、护士20人。或随机发放问卷20份。任何一项指标未达到不得“C”1、护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致(1)临床一线护理人员占护理人员总数≥95％(2)病房护理人员总数与实际床位比0.4：1(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1(4)手术室护士与手术间之比不低于3：12、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查3、护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定符合“C”，并：B1、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)1分，一项未达到不得分2、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)1分，一项未达到不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-2-3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配5-2-3-1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源★3、基于护理工作量配置护理人员B第1、2款查前3个月信息科电子报表取均值，可结合全院护士信息及分布表、排班表、交班本。第3款同5-2-2-1A。第4款查看护理员上岗证，现场查看配置比例是否符合要求，询问管理模式等情况。2分，未达到不得分4、根据省卫生厅相关文件合理配置护理员，护理员持证、数量、培训、管理符合有关规定1分，一项未达到不得分符合“B”，并：A同5-2-2-1A第1款。5分，一项未达到扣1分1、能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好5-2-3-2对护理人力资源实行弹性调配各项指标符合要求：C查阅护理部关于全院各科室或部门护理工作量测算资料，抽取1个科室的护士数与测算依据比对，是否相合。低配或高配酌情扣分。任何一项指标未达到不得“C”1、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备2、有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果符合“C”，并：B查阅护理部关于临床各科室是否根据省厅要求进行病房分类，各类病房护士数量和结构（N1：N2：N3：N4）是否合理。5分，未进行病房分类扣2分，数量和结构不合理扣3分1、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配符合“B”，并：A结合临床个案追踪，查看病区护士长排班情况，访谈其结合本专科特点、护士结构和数量、病人病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法。5分，护理部调配人员不力扣2分，护士长排班不合理有1个病区扣2分。1、护理人员由护理部门统一调配，效果良好2、科室排班能结合护士需求，进行月或季度的原则性排班每周或前一天兼顾医疗安排、病情需要，适时微调，以适应工作需要5-2-4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性5-2-4-1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩各项指标符合要求：C查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料。任何一项指标未达到不得“C”1、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案2、绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见符合“C”，并：B结合临床个案追踪，随机访谈护士。或召开座谈会访谈护士长、护士20人。或随机发放问卷20份。2分，知晓率不达标扣2分1、绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80％2、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩3分，一项未达到扣1分符合“B”，并：A同上。5分，绩效不能体现优劳多劳的，扣3分。夜班费未达标扣5分1、绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。每个夜班费>50元。项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-2-5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录5-2-5-1有护理人员在职继续教育培训和考评各项指标符合要求：C查阅护理部各级护士岗位培训的制度、培训内容、准出标准、考核记录等。询问负责专人、护士长相关内容。查阅上一年度护理培训经费开支明细、3年内新购护理设施设备明细。任何一项指标未达到不得“C”1、有护理人员在职继续教育培训与考评制度2、有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实3、有开展培训的经费、设备设施等资源保障符合“C”，并：B结合临床个案追踪，询问护士长病区绩效考核的主要做法、临床带教对于新护士培训的主要做法。查阅护理部常规培训经费的预算和开支表。3分，未有效落实酌情扣分1、培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2、常规培训经费列入年度预算2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅省厅上一年度年轻护士临床实际工作能力抽考结果。3分，制度不完善或内容不符合规范酌情扣分1、制度完善、内容详实，效果明显2、新护士培训符合省厅规范化培训要求，年轻护士临床实际工作能力抽考100%合格（优秀、合格、不合格）。2分，合格率不达标扣1分/人5-2-5-2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才各项指标符合要求：C查阅护理部未来3年专科护士培养规划，包括专科类别、数量、使用相关政策等。实地查看日常训练相关设施、本院专科护理人员（N2、N3）培训内容和培养比例设定。任何一项指标未达到不得“C”1、根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员2、有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障3、按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划符合“C”，并：B参阅护士岗位培训（N3、N4）的相关资料、准出标准、考核记录等。特殊岗位建立院内准入制，询问相关科室人员准入程序、培训情况及职责、待遇差别。2分，专科护理人才未恰当使用扣1分，相关培训机制不合理扣1分，未有特殊岗位准入管理制度扣2分1、根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才2、有培训效果的追踪和评价机制3、有特殊岗位护士准入标准和准入管理制度符合“B”，并：A查阅省级专科护士培训基地批文。结合临床个案追踪，考察N3、N4护士业务能力和护理效果。3分，无基地不得分1、有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地2、根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好2分，未有效落实酌情扣分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-3临床护理质量管理与改进5-3-1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制5-3-1-1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制各项指标符合要求：C查阅护理部关于分级护理的制度，符合本院实际并细化。结合临床个案追踪，查看N1级护士对分级护理的掌握情况。任何一项指标未达到，不得“C”1、依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度2、护理人员掌握分级护理的内容3、有护理级别标识，护理人员掌握分级护理的内容符合“C”，并：B查阅护理质量评价标准，体现个案追踪的思路和方法。结合临床个案追踪，查看重症病人护理情况，引申出病区质量管理的持续改进方面，随机提问护士长或质控护士相关应对处理。5分，质量评价标准不能体现个案追踪扣2分；重症病人质控未有效落实扣2分，护士长管理不力扣1分1、有医院护理质量评价标准和实施方法2、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施（护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价及记录）3、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“B”，并：A随机访谈护士，查看本病区N1-N4护士在落实分级护理方面如何承担不同责任，如何建立机制，促进重病人护理质量的持续改进。5分，未有效执行和落实酌情扣分1、对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进5-3-2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位5-3-2-1优质护理服务落实到位(★)各项指标符合要求：C查阅医院优护相关资料。结合临床个案追踪，询问护士长或护士责任制模式内涵，小组制分工等相关内容。任何一项指标未达到，不得“C”1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案2、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制3、有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护理人员知晓率100％符合“C”，并：B优护病房及A类病房比例查阅省厅月报统计表。结合临床个案追踪，查看护理措施是否具有专科特点，是否切合病人个性化的实际需求，服务务求大而全、千篇一律。查看是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%。随机询问护士收入及病区绩效考核规则，是否了解情况。5分，优护及A类病房数量不达标不得分。护理措施不能体现专科特点、个性化扣2分，未开展出院随访扣2分，比例不达标扣1分。护士对绩效考核规则不知情的，扣1分1、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施2、定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务3、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合4、优质护理服务病房覆盖率不低于全院护理单元的90%。其中，A类病房不低于全院护理单元的30%。项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-3-2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位5-3-2-1优质护理服务落实到位(★)符合“B”，并：A查阅3年内市级以上第三方患者满意度测评结果。随机询问医生对优护的想法及护士满意度。2分，覆盖率未达到不得分，医生护士不满意，有1例扣0.5分1、优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100％2、患者与医护人员满意度高。3分，低于90%不得分3、市级以上组织的第三方患者满意度90%以上。5-3-3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务5-3-3-1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务(★)各项指标符合要求：C结合临床个案追踪，实地查看责任护士排班表，是否体现责任制。查看所管病人的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求。任何一项指标未达到，不得“C”1、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制2、依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素符合“C”，并：B查看N2以上责任护士所管病人的护理措施是否符合病人的个体化需求，根据需求提供生活护理、健康指导。询问责任组长及陪同检查人员指导与改进的机制。5分，护理措施没有针对性酌情扣分。持续改进效果不佳扣2分。1、依据患者的个性化护理需制定护理计划，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容2、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“B”，并：A同上。查看N1护士。5分，不能熟练运用护理程序的，有1例扣1分，护理措施欠妥的有1例扣0.5分。1、依据患者需求熟练运用护理程序评估病情、分析护理问题，采取适宜的护理措施2、对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进5-3-4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范5-3-4-1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能各项指标符合要求：C结合临床个案追踪，实地查看病房N2以上护士对危重患者的照护能力。查阅护士相关培训的记录（院级以上）。任何一项指标未达到，不得“C”1、护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格3、有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施4、护理人员掌握上述相关的理论与技能项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-3-4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范5-3-4-1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能符合“C”，并：B查看责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合，病区老中青人力搭配是否合理，询问护理带教培训机制等情况。5分，责任护士能力不能胜任重症护理有1例扣2分。老中青搭配不合理扣2分。培训机制形式化扣1分。1、由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理2、主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制符合“B”，并：A询问责任组长或质控护士相关情况并实地查看。5分，未有效执行酌情扣分1、根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作5-3-4-2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施各项指标符合要求：C查阅相关资料，能结合本单位实际。结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3、护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容符合“C”，并：B评估N2以上护士处理危重症的临床思维、专业能力以及对护理相关制度规范的执行掌握情况。询问陪同检查护理管理人员相关情况。5分，专业能力不能胜任工作的，有1例扣2分。措施不能规范有效落实的，有1例扣1分。不能持续改进的，扣1分。1、密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施2、根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“B”，并：A同上。查看专科护士或质控护士做法。5分，未体现持续改进不得分1、应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量5-3-5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理5-3-5-1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行各项指标符合要求：C查阅相关资料，能结合本单位实际。结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程2、对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录符合“C”，并：B结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位。（选择术后3天内病人，危重症优先考虑）3分，一项未达到扣1分1、执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录2、主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作2分，未有效执行酌情扣分符合“B”，并：A同上。（术前术后都要查看，重点考察N1级护士）5分，落实不到位扣2分；无效果不得分1、落实围手术期护理工作，效果良好项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-3-6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应5-3-6-1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应各项指标符合要求：C查阅相关资料，结合临床个案追踪，观察责任护士查对制度、用药护理是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、有医嘱核对与处理流程2、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程4、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容符合“C”，并：B结合临床个案追踪，观察责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程。5分，未有效执行落实有1例扣2分。无问题追溯机制扣2分1、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“B”，并：A同上。5分，一项未达到扣1分1、有监督与评价机制有分析、改进措施，相关记录完整5-3-7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务5-3-7-1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务各项指标符合要求：C查阅相关资料，结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误2、按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程符合“C”，并：B结合临床个案追踪，根据责任护士落实执行情况，追溯护理质控过程及改进机制。5分，未有效执行酌情扣分1、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程符合“B”，并：A同上。5分，未有效执行酌情扣分1、对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进5-3-8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用5-3-8-1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程各项指标符合要求：C查阅相关资料，结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程2、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容符合“C”，并：B结合临床个案追踪，观察责任护士操作某项仪器的过程，结合病人具体病情，能把握住主要流程和原则要求即可。通过设置小情境，考察护士的思维和应急处理能力。5分，不能熟练规范运用仪器的有1例扣1分。不能有效应对意外情境的，有1例扣1分。1、护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备2、对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-3-8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用5-3-8-1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程符合“B”，并：A同上。5分，有一项不符合要求扣2分1、对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2、意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求5-3-9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导5-3-9-1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导各项指标符合要求：C查阅相关资料，结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用2、护理人员知晓主要内容3、通过多种方式将上述内容传递给患者符合“C”，并：B结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位，符合患者个性化需求，缺什么补什么。治疗饮食由医院统一配制，护士给予鼻饲，了解所管病人饮食要求并指导。1分，未达到扣1分1、对指导内容及时更新2、能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式2分，未达到有1例扣0.5分3、对指导效果进行分析评价，有记录1分，未达到扣1分4、护士参加发餐，确认病人治疗饮食落实到位1分，未达到扣1分符合“B”，并：A同上。5分，视效果酌情扣分1、指导效果良好5-3-10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制5-3-10-1有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制各项指标符合要求：查阅相关文件资料，实地查看信息系统。任何一项指标未达到，不得“C”1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责有临床路径与单病种质量管理信息平台符合“C”，并：结合临床个案追踪，观察责任护士是否落实到位。5分，无培训扣3分，有培训到落实不到位扣2分1、依据临床路径和单病种质量监控标准实施规范护理服务，开展相关培训符合“B”，并：同上。随机访谈医师，考察医护配合情况。5分，不符合要求酌情扣分1、依据临床路径和单病种标准，适时与医师有效沟通5-3-11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价5-3-11-1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价各项指标符合要求：C查阅相关资料，结合临床个案追踪，观察责任护士写护理记录是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、有护理文件书写标准及质量考核标准2、护理记录按照有关规定由具有执业资质护士记录并签字3、护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-3-11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价5-3-11-1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价符合“C”，并：B查阅相关资料，结合临床个案追踪，观察护理文件备案是否相符，简化是否落实到位。2分，一项未达到扣1分1、主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录2、实施表格式护理文件，符合省卫生厅相关文件规定并经审核，简化护理记录。3分，备案不相符合不得分符合“B”，并：A同上。5分，不符合要求酌情扣分1、对护理文书的质量有追踪评价和持续改进5-3-12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度5-3-12-1定期进行护理查房、护理病例讨论对疑难护理问题组织护理会诊各项指标符合要求：C查阅相关资料。任何一项指标未达到，不得“C”1、有定期护理查房、病例讨论制度2、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度符合“C”，并：B临床组织查房或病例讨论，结合临床个案追踪，观察机制是否合理，措施是否落实到位，是否贴合临床工作实际，有指导意义。访谈会诊人员资质，原则上N3以上。3分，一项未达到扣1分1、落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题2、明确护理会诊人员的资质要求2分，有1人未达到扣1分符合“B”，并：A同上。5分，未有效持续改进酌情扣分1、落实有成效，促进护理工作持续改进5-4护理安全管理5-4-1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施5-4-1-1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施各项指标符合要求：C查阅相关文件、资料。任何一项指标未达到，不得“C”1、在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确2、有年度护理质量工作计划符合“C”，并：B查阅相关资料。访谈质量安全委员会成员1-2名，了解质管思路及管理措施、质控机制。1、护理质量与安全管理委员会定期召开会议1分，未定期召开会议不得分2、护理质量工作计划落实到位2分，无计划扣1分，未落实到位扣1分3、设专职人员负责护理质量管理，有考核记录2分，一项未达到扣1分符合“B”，并：A结合临床个案追踪，实地查看。5分，未有效落实酌情扣分1、对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-4-2有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位5-4-2-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施各项指标符合要求：C结合临床个案追踪，随机访谈护士，查看相关制度，是否有利于主动报告。任何一项指标未达到，不得“C”1、实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制2、有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训3、有多种途径便于护理人员报告护理安全(不良)事件符合“C”，并：B同上。查看相关信息系统。不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度。结合临床个案追踪，提问护理人员相关知晓度。3分，无信息系统扣1分，相关制度不健全扣2分。1、有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理2、护理人员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％2分，知晓度未达标不得分符合“B”，并：A同上。5分，未达到，不得分1、提高护理安全(不良)事件报告系统的敏感性5-4-3有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制5-4-3-1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录各项指标符合要求：C结合临床个案追踪，随机访谈护士。任何一项指标未达到，不得“C”1、护理安全(不良)事件有成因分析和讨论2、定期对护理人员进行安全警示教育符合“C”，并：B同上。结合组织护理查房，考察通过不良事件追溯质量安全环节的过程。5分，视情酌情扣分1、应用护理安全(不良)事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训符合“B”，并：A同上。2分，未达到不得分1、修订后的工作制度或流程执行情况有督查2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进3分，未有效执行酌情扣分5-4-4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等5-4-4-1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行各项指标符合要求：C查阅相关资料，结合临床个案追踪，以危重病人和特殊病人为重点，观察责任护士是否落实到位。任何一项指标未达到，不得“C”1、重点制定病人身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施2、病区有各类药品安全管理措施有特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定符合“C”，并：B同上。5分，未有效落实酌情扣分1、有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施符合“B”，并：A同上。5分，未有效落实酌情扣分1、执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-4-5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范5-4-5-1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南各项指标符合要求：C查阅护理部相关资料。检查者设计一个并发症情境，请责任护士回答如何妥善处理。任何一项指标未达到，不得“C”1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范2、有护理技术操作培训计划并落实到位3、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程符合“C”，并：B查看责任护士是否配有手册。询问年轻护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和运作情况。3分，无相关手册不得分1、将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员2、主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核2分，未定期考核不得分符合“B”，并：A同上。1、对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进5分，未有效落实酌情扣分5-4-6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练5-4-6-1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练各项指标符合要求：C查阅相关资料，并结合临床个案追踪，询问责任护士相关情况。任何一项指标未达到，不得“C”1、有重点环节应急管理制度2、对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案3、相关岗位护理人员均知晓符合“C”，并：B查阅相关资料，并结合临床个案追踪，评估责任护士是否落实到位。1分，未培训和演练不得分1、应急预案有培训或演练2、护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位2分，一项措施不到位扣0.5分3、有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的护理工作应急预案和处理流程2分，一项未达到扣1分符合“B”，并：A同上。1、重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进5分，一项未达到扣1分；无持续改进扣2分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-5特殊护理单元质量管理与监测5-5-1按照《医院手术部（室）管理规范》由手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5-5-1-1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求（手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则）各项指标符合要求：C任何一项指标未达到，不得“C”1、手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开根据规范要求，查看布局、流程。2、各工作区域功能与实际工作内容保持一致3、护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行现场考核护士2名。符合“C”，并：B查阅相关资料。5分，未有效落实酌情扣分1、主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提出整改意见符合“B”，并：A查阅相关资料。5分，未体现持续改进不得分1、持续改进有效、有实例。5-5-1-2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规；有培训；工作人员配备合理；（建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录，工作人员配备合理）各项指标符合要求：C1、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规和质量标准。抽查工作制度、岗位职责、工作质量标准，专科护理操作常规、专科手术护理配合常规中某1-2项。任何一项指标未达到，不得“C”2、有手术室各级各类人员的相关培训计划抽查各级护士、专科护士、实习护生、进修护士、护理员、保洁员培训计划。3、根据实际手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员，手术室护理人员与手术台之比不低于3：1查前3个月信息科电子报表取均值，结合手术室护士排班表、交班本。4、明确各级人员的资质及岗位技术能力要求查阅相关资料。5、手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20％，手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验查看花名册及职称证书。符合“C”，并：B1、保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10％查看花名册。1分，未达到不得分2、相关护理人员知晓手术室工作制度、岗位职责、操作常规。结合个案现场考核护士N1级护士。2分，有1人未达到扣1分3、手术室各级护理人员相关培训落实到位，手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。查阅N1-N4护士培训相关资料，实地考察护士业务能力，以观培训效果。2分，未有效落实酌情扣分4、有培训效果的追踪和评价机制同上，根据护士考察情况，追溯评价机制。项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-5-1按照《医院手术部（室）管理规范》由手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录符合“B”，并：A1、手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格查看职称证书原件。2分，未达到，不得分2、有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地查阅卫生行政部门批准文件原件。1分，无基地，不得分3、手术室护理人员相关培训有考核，有评价，根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好查阅资料，访谈护士，察看手术室护士绩效考核与培训是否挂钩，业务培训改进机制是否有效。2分，未有效落实酌情扣分5-5-1-3手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案（手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等）各项指标符合要求：C1、有手术患者身份识别信息标识、手术部位标识制度，手术患者接送和交接制度并执行结合相关资料及临床个案追踪，实地随查手术患者交接过程，观察落实情况。任何一项指标未达到，不得“C”2、执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录同上。另抽查住院患者、非住院患者手术安全核查表各2份符合要求。3、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录查阅相关资料。4、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录结合相关资料及临床个案，现场考核护士2名。5、有预防性使用抗菌药的相关制度，遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务1、查看相关资料2、查看预防性抗菌药使用记录6、手术物品清点制度，有实施记录查阅相关记录。7、有手术室突发事件应急预案及流程，有演练记录查阅相关资料。8、护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求结合临床个案考核护士2名。符合“C”，并：B1、手术室突发事件应急预案有培训，有演练，有记录查阅相关资料。2分，一项未达到扣0.5分2、有保证医护相互监督的相关制度落实的措施查阅相关资料，随机访谈医生护士。3分，一项未达到扣0.5分3、主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见结合实地查看情况，询问护士长、护理部陪同人员相关质控监管机制及做法。项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-5-1按照《医院手术部（室）管理规范》由手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录符合“B”，并：A同上。5分，一项未达到扣2分1、对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施2、各级各类手术《手术安全核查》实际执行率100％查阅相关资料，结合实地查看情况。5-5-1-4有消毒隔离制度，各项制度落实到位（根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督）各项指标符合要求：C1、有手术室医院感染预防与控制管理制度、工作流程及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录1、查看制度、工作流程及SOP（根据国家相关法规并结合本院实际制定）2、查看培训及制度执行的督查记录任何一项指标未达到，不得“C”2、定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测，有记录根据具有的消毒、灭菌及环境卫生设施，检查监测记录及设施维护记录。3、有医疗设备、手术器械及物品使用后处置流程及清洁、消毒灭菌、存放规定，并落实。1、根据制定的相关制度、工作流程及SOP，现场查看实施情况2、抽查护士长及护士了解知晓情况3、现场查看相关记录4、手术室自行消毒的手术器械及物品有灭菌指示物，标识内容齐全，使用者知其含义，能正确判别。1、现场查看物品消毒灭菌处置方法是否规范2、提问护士2名了解知晓情况3、现场查看相关记录5、手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理1、根据制定的相关制度、工作流程及SOP，现场查看实施情况2、查看手术记录3、提问护、工各2名了解执行情况6、有医务人员手卫生规范，手卫生执行率达100％。有医疗废物管理制度，医疗废物处理符合要求，有交接记录1、查看护理部及感染管理部门近一年手卫生督查记录2、现场查看手卫生设施及执行情况3、查看医疗废物存放地点、收集分类及记录7、有医务人员职业防护制度及必要防护用品，并能正确使用1、查看制度2、查看隔离手术间3、查看配备的防护用品是否符合国家标准及满足使用需要4、提问护、工各2名了解使用情况项 项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-5-1按照《医院手术部（室）管理规范》由手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5-5-1-4有消毒隔离制度，各项制度落实到位（根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督）8、护理人员知晓手术室感染预防控制措施与履职要求C请护士长及护士叙述相关岗位要求。任何一项指标未达9、对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷查看护理部、感染管理部门督查记录。符合“C”，并：B2分，一项未达到扣0.5分1、认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位根据制定的相关制度，现场查看实施情况。2、定期对医院感染监测结果进行评价，对存在问题有改进措施1、查看根据医院感染管理部门督查、科室自查及监测结果，感染管理部门及科室的分析、改进记录2、现场查看改进情况3分，一项未达到扣0.5分符合“B”，并：A1、查阅感染管理部门及科室改进效果记录2、现场查看改进效果5分，一项未达到扣1分1、利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好5-5-2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5-5-2-1筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。（建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求工作区域划分符合消毒隔离要求）各项指标符合要求：C任何一项指标未达到，不得“C”1、消毒供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源查看周围环境。2、建筑布局与流程符合规范要求，污染物品由污到洁，不交叉、不逆流，内部环境整洁，通风、采光良好根据规范要求，查看布局、流程。3、配置有基本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品1、查看设备设施使用情况及其维护效验记录2、查看配备的防护用品是否符合国家标准及满足使用需要4、根据医院消毒供应中心的规模、任务及工作量合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求1、查看各种设备使用记录是否满足需要2、现场查看消毒灭菌设备的物品装载情况5、有消毒供应中心医院感染预防与控制管理制度、工作流程及质量控制标准查看相关制度、工作流程及标准操作程序。6、护理人员知晓上述感染预防控制措施与履职要求，并执行请护士长及护士、消毒员、工人各1人叙述相关岗位要求。项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-5-2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录符合“C”，并：B1、查看根据护理部、医院感染管理部门督查、科室自查结果，分析、改进记录2、现场查看改进情况5分，未有效落实酌情扣分1、上述感染预防措施有监管，记录存在问题与缺陷，有改进措施符合“B”，并：A1、对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施，效果良好1、查看护理部、感染管理部门对科室的督查记录2、现场查看改进效果3分，无评价扣2分；无改进措施扣1分2、上述感染预防措施的执行率100％根据制定的相关制度、工作流程及标准操作程序，现场查看实施情况2分，未达到，不得分5-5-2-2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求★各项指标符合要求：C1、根据医院规模和工作量合理配备人力，总人数与实际开放床位之比2-3:100；设专职护士长负责，并有监督。护士长具有大专以上学历，持有市级以上管理人员岗位培训。查阅人事部门相关资料，查看排班表；人员组成、学历结构、年龄结构合理；查看护士长相关资质要求。任何一项指标未达到，不得“C”2、应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应；租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒、灭菌、监测。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要求。现场查看消毒供应中心，抽查手术室、内镜、口腔科诊疗器械清洗消毒情况。3、开展工作人员业务技能培训，消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒灭菌知识培训合格证。各级人员掌握岗位操作程序，确保满足岗位需求。查看科室业务技能培训材料；查看相关证书；抽查护士、消毒员、工人相关知识掌握情况。4、感染管理科、设备、采购及总务等部门在各自职权范围内履行职责，保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。查看相关资料，现场提问。5、通过省厅消毒供应中心（室）验收合格。查看证书原件。符合“C”，并：B1、在院长或护理部等直接领导下开展工作。查看消毒供应中心组织架构；有专职护士长。1分，未符合要求不得分2、消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品有质量控制方案，灭菌物品合格率100%。抽查清洗、包装、灭菌、监测、储存等各环节工作质量。2分，一项未达到扣0.5分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-5-2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录3、总务、设备等部门按照相关要求定期对空调机组、净化设备、清洗灭菌设备等进行检测校验。B查看校测记录，现场查看相关设备运行情况。2分，一项未达到扣0.5分符合“B”，并：A1、相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录查看相关制度执行、评价与督查材料，有持续改进措施。5分，一项未达到扣0.5分；无持续改进扣2分5-5-2-3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、符合规范要求（规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作）各项指标符合要求：C查看相关内容，科室规章制度、工作流程及应急预案与开展实际工作需求相符。1、科室有规章制度、工作流程及应急预案有与临床科室联系的相关制度任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B1、规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色督查各项内容，切实可行。2分，一项未达到扣0.5分2、工作流程符合规范要求，流程与实际开展工作相符，人员知晓现场抽查1—2人了解知晓情况。1分，一项未达到扣0.5分3、定期征求临床意见，开展临床满意度调查，改进工作查看满意度调查表，有反馈、总结、改进措施。2分，一项未达到扣1分符合“B”，并：A1、规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进；满意度达标率≥95%查看规章制度、工作流程及应急预案，满意度达标。5分，一项未达到扣扣1分；未体现持续改进扣2分5-5-2-4建立完善的检测制度，质量控制过程符合要求（建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作）各项指标符合要求：C1、有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录；查看制度与监测记录任何一项指标未达到，不得“C”2、专人负责质量监测工作，及时核查、正确判定各类监测结果1、提问护士长及监测负责人员2、查看监测资料及对异常监测结果进行分析评估的记录符合“C”，并：B1、清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求1、查看监测资料2、查看物品处置各环节质控记录5分，一项未达到扣1分2、有对监测结果异常的分析，并提出预防及改进措施1、查看感染管理部门及科室对监测结果的分析、改进措施记录2、现场查看改进情况符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-5-2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录1、相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，有记录A1、查看护理部及感染管理部门的督查记录2、现场查看改进效果5分，一项未达到扣2分5-5-2-5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识各项指标符合要求：C1、有岗位培训计划，进行人员分级培训，体现消毒供应工作特点有培训计划及人员分级培训内容。任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B1、对岗位培训有理论及操作考核成绩相关内容及效果评价。查看考核原始资料，现场抽查1-2人，了解知晓情况。5分，一项未达到扣1分符合“B”，并：A1、对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录；人员能熟练掌握相关知识。查看培训计划执行、评价