护理部护理工作流程图全集2022版

PAGEPAGE52入院护理流程病人持住院证办理住院手续病人持住院证办理住院手续住院处工作人员核对患者住院处工作人员核对患者身份，并打印条码身份电子腕带。危重病人一般病人危重病人一般病人护士负责安排床位、建立病历、通知医生护士负责安排床位、建立病历、通知医生通知医生，做好抢救准备安置病人，与护送护士做好交接班安置病人，与护送护士做好交接班卫生处置卫生处置配合抢救，监测生命体征配合抢救，监测生命体征做好入院介绍；介绍主管医生、护士做好入院介绍；介绍主管医生、护士介绍病区环境介绍入院须知病情稳定病情稳定测测T、P、R、BP完成护理评估和健康教育完成护理评估和健康教育执行医嘱执行医嘱准确记录按分级护理要求及专科护理对病人进行观察和护理准确记录按分级护理要求及专科护理对病人进行观察和护理出院护理流程确认出院医嘱确认出院医嘱通知病人（家属）通知病人（家属）注销所有治疗，撤消病人所有标识注销所有治疗，撤消病人所有标识执行出院医嘱护理记录，按顺序整理出院病历执行出院医嘱护理记录，按顺序整理出院病历按医嘱给出院带药按医嘱给出院带药评估病人病情评估病人病情携带医保卡指导病人药物的用法、休息、饮食、活动的注意事项、复诊时间等评估宣教效果，再次健康宣教指导病人药物的用法、休息、饮食、活动的注意事项、复诊时间等评估宣教效果，再次健康宣教征求病人（家属）意见征求病人（家属）意见做出院标记，办理出院手续携带医保卡做出院标记，办理出院手续携带医保卡预付款收据告知病人预付款收据告知病人协助整理用物，必要时护送协助整理用物，必要时护送床单位终末消毒床单位终末消毒病人转入科护理准备床单位，根据需要准备用物准备床单位，根据需要准备用物通知转出科室送病人通知转出科室送病人确认患者身份，妥善安置患者。确认患者身份，妥善安置患者。与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况；查对当日治疗、带入的药品；核对护理记录与病情是否相符与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况；查对当日治疗、带入的药品；核对护理记录与病情是否相符通知主管医生评估病情及监测生命体征并记录通知主管医生评估病情及监测生命体征并记录医生开转科医嘱介绍主管医生、护士医生开转科医嘱介绍主管医生、护士执行转科医嘱执行转科医嘱完成转科护理书写，按级护理、专科护理对病人进行观察和护理完成转科护理书写，按级护理、专科护理对病人进行观察和护理病人转出科护理医生开具医嘱，护士确定医嘱医生开具医嘱，护士确定医嘱执行、解释转科事宜执行、解释转科事宜联系床位，明确转科时间联系床位，明确转科时间准备转科用物药品、氧气、设备等准备转科用物药品、氧气、设备等办理转科手续办理转科手续安排运送工具（平车、轮椅）安排运送工具（平车、轮椅）电脑执行转科处理电脑执行转科处理整理、记录整理、记录病情观察病情观察护送护送注意安全注意安全病情病情指定科室安置患者，交接班指定科室安置患者，交接班药品、物品、相关资料、门诊病历等药品、物品、相关资料、门诊病历等床单位终末处理床单位终末处理自动出院护理病人（或家属）要求出院病人（或家属）要求出院确定医嘱、自动出院签字确定医嘱、自动出院签字按出院处理常规按出院处理常规给予心理安慰给予心理安慰指导出院途中及出院后注意事项指导出院途中及出院后注意事项评估评估带药品、物品、相关资料带药品、物品、相关资料处理导管处理导管安排转送，必要时护送安排转送，必要时护送做好护理记录做好护理记录病室终末处理病室终末处理病房护士送手术病人流程接手术室通知送病人核对术前准备（备皮、皮试等）执行术前用药接手术室通知送病人核对术前准备（备皮、皮试等）执行术前用药更换衣裤、戴帽；排空膀胱；去除假发、假牙、隐形眼镜、首饰及贵重物品更换衣裤、戴帽；排空膀胱；去除假发、假牙、隐形眼镜、首饰及贵重物品带术中用药、用物、病历、带术中用药、用物、病历、X线片、CT片、MRI片等，护送至手术室。与手术室护士交接与手术室护士交接病房护士接手术病人流程接通知后准备术后必要用物接通知后准备术后必要用物保暖、吸氧保持呼吸道通畅保暖、吸氧保持呼吸道通畅保持输液通畅妥善安置病人意识水平、麻醉清醒状态；生命体征；意识水平、麻醉清醒状态；生命体征；伤口敷料及皮肤完整性；引流管、引流量及性状评估病人与护送人员交接班（麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况），并签名与护送人员交接班（麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况），并签名按嘱执行术后治疗、护理按嘱执行术后治疗、护理病情观察及专科护理病情观察及专科护理记录记录护士长访视患者流程问候病人，自我介绍问候病人，自我介绍询问病人的主要病情，明确病人目前存在的主要问题护理询问病人的主要病情，明确病人目前存在的主要问题护理询问病人对住院的感受，给予适当帮助询问病人对住院的感受，给予适当帮助；向病人交代疾病相关的注意事项评估资料是否完整、符合实际评估资料是否完整、符合实际病人的治疗、检查、护理措施是否落实了解护士的工作质量了解护士的工作质量健康教育落实情况（入院介绍、疾病知识等）健康教育落实情况（入院介绍、疾病知识等）护理文书记录护理文书记录作好记录作好记录护理交班工作流程接班提前15-30分钟到达病房接班提前15-30分钟到达病房按职责清点药品、物品按职责清点药品、物品清点抢救物品处于应急状态清点抢救物品处于应急状态登记登记阅读分管病人病史阅读分管病人病史听取交班（病情、治疗、护理、药物等）听取交班（病情、治疗、护理、药物等））病情、手术、特殊检查、各种管道、输液、皮肤、病人外出原因等床边交接病情、手术、特殊检查、各种管道、输液、皮肤、病人外出原因等床边交接执行各班职责执行各班职责危重病人交班内容（内科）意识/瞳孔/精神状态/有无镇静剂使用肌张力/肌力/反射/主诉及症状体征意识/瞳孔/精神状态/有无镇静剂使用肌张力/肌力/反射/主诉及症状体征头颅脊髓检查结果（CT、MRI、脑脊液化验等）神经系统神经系统自主呼吸：呼吸形态/FiO2/RR/主诉/咳嗽，咳痰能力/痰液性质及量自主呼吸：呼吸形态/FiO2/RR/主诉/咳嗽，咳痰能力/痰液性质及量机械通气：ET距离/气切处敷料/呼吸机模式及参数设置/病人实际呼吸参数/痰液性质及量其他：SPO2/ABG/呼吸音/胸腔引流检查（X-ray，CT）呼吸系统呼吸系统心率/心律/血压（ABP/NBP/CVP）-波动范围微泵（血管活性药物）/主诉和症状体征心率/心律/血压（ABP/NBP/CVP）-波动范围微泵（血管活性药物）/主诉和症状体征特殊用药/特殊化验结果（如心肌酶谱）循环系统饮食（方式/种类/量）饮食（方式/种类/量）主诉及症状体征（如嗳气、腹胀、肠鸣音）有无胃肠减压，引流液性质和量有无存在消化道出血情况排便特殊检查结果（胃镜/B超/肝功能）及治疗消化系统消化系统排尿方式/尿液色、质、量排尿方式/尿液色、质、量主诉及症状体征特殊检查结果（肾功能/B超/造影）特殊治疗（血透/超滤等）泌尿系统泌尿系统体温（降温/复温措施和效果评价）体温（降温/复温措施和效果评价）化验结果（异常结果处理及效果评价）24小时出入量（分类量/总量）皮肤完整性心理/社会支持活动能力睡眠其他其他危重病人交班内容（外科）手术当天应交班术中情况和麻醉方式手术名称及天数手术当天应交班术中情况和麻醉方式手术名称及天数意识/瞳孔/精神状态/有无镇静剂使用肌张力/肌力/反射/主诉及症状体征意识/瞳孔/精神状态/有无镇静剂使用肌张力/肌力/反射/主诉及症状体征神经系统神经系统自主呼吸：呼吸形态/FiO2/RR/主诉/咳嗽，咳痰能力/痰液性质及量机械通气：ET距离/气切处敷料/呼吸机模式及参数设置/病人实际呼吸参数/痰液性质及量自主呼吸：呼吸形态/FiO2/RR/主诉/咳嗽，咳痰能力/痰液性质及量机械通气：ET距离/气切处敷料/呼吸机模式及参数设置/病人实际呼吸参数/痰液性质及量其他：SPO2/ABG/呼吸音/胸腔引流检查（X-ray，CT）呼吸系统呼吸系统心率/心律/血压（ABP/NBP/CVP）-波动范围心率/心律/血压（ABP/NBP/CVP）-波动范围微泵（血管活性药物）/主诉和症状体征特殊用药/特殊化验结果（如心肌酶谱）循环系统循环系统切口：敷料/疼痛评分/有无腹带包扎切口：敷料/疼痛评分/有无腹带包扎引流管：放置位置/通畅否/引流液色、质、量/引流管伤口敷料手术创口手术创口有无胃肠减压，引流液性质和量有无胃肠减压，引流液性质和量肠蠕动恢复情况（肠鸣音/排气/排便等）有无恶心/呕吐饮食（方式/种类/量）消化系统消化系统排尿方式/尿液色、质、量排尿方式/尿液色、质、量主诉及症状体征特殊检查结果（肾功能/B超/造影）特殊治疗（血透/超滤等）泌尿系统泌尿系统体温（降温/复温措施和效果评价）体温（降温/复温措施和效果评价）化验结果（异常结果处理及效果评价）24小时出入量（分类量/总量）皮肤完整性心理/社会支持活动能力睡眠其他其他危重病人转运（检查）流程向病人及家属解释转运的目的向病人及家属解释转运的目的准备氧疗设施（氧气枕、呼吸机等）；带蓄电池的注射泵；可移动监护仪；简易人工呼吸器；急救药品等。准备氧疗设施（氧气枕、呼吸机等）；带蓄电池的注射泵；可移动监护仪；简易人工呼吸器；急救药品等。与检查科室联系确切时间，以保证随到随做与检查科室联系确切时间，以保证随到随做妥善固定各类导管妥善固定各类导管用平车或连床一起转运，医护人员陪同用平车或连床一起转运，医护人员陪同

途中注意观察及安全途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回及时检查，并妥善接回疾病查房流程查房前准备主查者准备：

●确定查房的目的，选择评估病人，查阅文献制定查房教案（查房目标，重点分析内容，拟提问题）将病史和拟提问题提前一周发给参与者护士准备：熟悉病情，翻阅资料主查者和参与者到床边评估病人汇报入院病史（生理、心理、社会）病情的演变过程主要治疗、护理讨论和分析提出目前护理诊断，相关因素，护理措施责任护士补充病史查房前准备主查者准备：

●确定查房的目的，选择评估病人，查阅文献制定查房教案（查房目标，重点分析内容，拟提问题）将病史和拟提问题提前一周发给参与者护士准备：熟悉病情，翻阅资料主查者和参与者到床边评估病人汇报入院病史（生理、心理、社会）病情的演变过程主要治疗、护理讨论和分析提出目前护理诊断，相关因素，护理措施责任护士补充病史现场评估现场评估责任护士汇报病史责任护士汇报病史提出护理过程中困惑的问题提出护理过程中困惑的问题主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析如：主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析如：●评价病史汇报，评估方法是否完整、准确护理问题是否恰当相关因素是否确切护理措施是否得当，是否符合病人需求，是否落实到位是否有效果评价主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展评价护理程序的运用程度评价护理程序的运用程度提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题评价查房效果，目标达成程度小结小结病人死亡处理流程通知病人家属通知病人家属给予病人家属心理支持确定病人死亡给予病人家属心理支持确定病人死亡给死亡病人提供私密空间给死亡病人提供私密空间停止治疗停止治疗备齐物品备齐物品填写识别卡填写识别卡填写死亡证明填写死亡证明尸体料理拔除引流管，更换伤口敷料尸体料理拔除引流管，更换伤口敷料洗脸填塞孔道填塞孔道平卧，洗脸，合眼，平卧，洗脸，合眼，檫身、更衣，梳头檫身、更衣，梳头右手腕系识别卡右手腕系识别卡送至太平间大单包扎，缚识别卡送至太平间大单包扎，缚识别卡移至平车，放上识别卡移至平车，放上识别卡整理遗物交给家属整理遗物交给家属无家属者，两人清点，交护士长保管无家属者，两人清点，交护士长保管完成记录完成记录终末处理按出院手续办理结帐病室终末处理按出院手续办理结帐病室终末处理停电突然停电预知停电突然停电预知停电UPS设备自动启动，提供呼吸机等抢救机器的动力备好手电筒、应急灯等照明设备抢救设备预先充电（微泵、除颤仪、呼吸机、监护仪等）UPS设备自动启动，提供呼吸机等抢救机器的动力备好手电筒、应急灯等照明设备抢救设备预先充电（微泵、除颤仪、呼吸机、监护仪等）准备人工动力设备（脚踏吸引器、呼吸皮囊）启用人工照明（手电筒、应急灯、蜡烛）立即人工动力设备电话联系电工组电话联系电工组加强病房巡视，安抚病人，同时注意防火，防盗加强病房巡视，安抚病人，同时注意防火，防盗火警火警钟响发现火警火警钟响发现火警发出警报，报告保卫发出警报，报告保卫科及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。

前往查看失火的区域前往查看失火的区域若非本科室的火警，立即通知在场所有员工进入警备状态，听从消防指挥中心的调动。若非本科室的火警，立即通知在场所有员工进入警备状态，听从消防指挥中心的调动。若为小火，可尝试扑火火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。若为本科室的火警立即通知在场所有员工若为小火，可尝试扑火火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。若为本科室的火警立即通知在场所有员工关好防烟门，防止火势蔓延关好防烟门，防止火势蔓延尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪（组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道）。清点病人及员工数目，向现场指挥报告清点病人及员工数目，向现场指挥报告地震发生地震时发生地震时关闭电源、水源、热源、起源关闭电源、水源、热源、起源疏导病人到安全地带疏导病人到安全地带，疏散至广场空地或院内紧急避难场所照顾照顾好疏散出来的病人，维持秩序，防止混乱发生。清点病人及员工数目，向现场指挥报告服从指挥中心调遣清点病人及员工数目，向现场指挥报告服从指挥中心调遣台风接台风警报，通知本病区工作人员接台风警报，通知本病区工作人员检查本病区门窗是否完好，室外的悬挂物是否稳固检查本病区门窗是否完好，室外的悬挂物是否稳固如外墙的门窗损坏，将病人转移至安全的病房，劝阻病人外出以防意外如外墙的门窗损坏，将病人转移至安全的病房，劝阻病人外出以防意外通知病人及家属做好防台风的准备通知病人及家属做好防台风的准备准备应急灯、手电筒准备应急灯、手电筒台风登陆时坚守岗位，关紧病区所有门窗台风登陆时坚守岗位，关紧病区所有门窗台风过后，及时擦干地面积水，防病人跌倒台风过后，及时擦干地面积水，防病人跌倒如室外的悬挂物不稳固，立即通知相关部门修理如室外的悬挂物不稳固，立即通知相关部门修理泛水发现泛水发现泛水如不能自行解决，通知维修人员寻找原因，立即自行解决如不能自行解决，通知维修人员寻找原因，立即自行解决协助将积水扫尽协助将积水扫尽放置防滑标志，防止跌倒放置防滑标志，防止跌倒停水突然停水通知停水突然停水通知停水白天：与总务科联系，汇报情况，查询原因，尽快维修夜间：与院总值班联系，汇报停水情况，拨打总务维修电话，查询原因，尽快维修告知病人停水时间白天：与总务科联系，汇报情况，查询原因，尽快维修夜间：与院总值班联系，汇报停水情况，拨打总务维修电话，查询原因，尽快维修告知病人停水时间尽量多备使用水和饮用水尽量多备使用水和饮用水做好病人解释工作病房锅炉烧好热水备用做好病人解释工作病房锅炉烧好热水备用失窃发现失窃发现失窃保护现场保护现场报告相关部门报告相关部门（协助调查）遇暴徒遇暴徒遇暴徒保护病人及自身安全保护病人及自身安全设法求助设法求助注意嫌疑人的外貌特征、逃跑路线，为相关部门提供线索注意嫌疑人的外貌特征、逃跑路线，为相关部门提供线索有毒气体泄漏发现有毒气体泄漏发现有毒气体泄漏立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门如如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。

协助组织疏散在场人员协助组织疏散在场人员；开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。

及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。

维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。化学药剂泄漏化学药剂泄漏化学药剂泄漏溅到皮肤上时

发现不明液体喷溅到衣物溅到皮肤上时

发现不明液体喷溅到衣物用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。

用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。

马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。

通知医生并协助明确液体的性质通知医生并协助明确液体的性质遵医嘱进行解毒处理。及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施总结经验总结经验，防止类似事件发生。

发现传染病患者病房发现传染病患者病房发现传染病患者甲类或乙类传染病患者根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施甲类或乙类传染病患者根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）保护同病室的患者。

保护同病室的患者。

物品按消毒隔离要求处理物品按消毒隔离要求处理送专科医院治疗送专科医院治疗出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理确诊或疑似SARS发现疑似或确诊SARS患者发现疑似或确诊SARS患者立即启动应急预案立即启动应急预案立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。

立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。

在SARS领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

在SARS领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

密切观察患者病情的变化密切观察患者病情的变化严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情出院、转出后，应严格进行终末消毒处理出院、转出后，应严格进行终末消毒处理职业暴露发生职业暴露发生职业暴露侵入性损伤接触性污染侵入性损伤接触性污染轻轻挤压伤口旁端，挤出污染血液肥皂液/流动水清洗皮肤轻轻挤压伤口旁端，挤出污染血液肥皂液/流动水清洗皮肤生理盐水冲洗黏膜肥皂液/流动水清洗皮肤肥皂液/流动水清洗皮肤生理盐水冲洗黏膜禁止伤口局部按压75%酒精/0.5%碘伏消毒，包扎伤口75%酒精/0.5%碘伏消毒，包扎伤口报告感染科/保健科做相应处理报告感染科/保健科做相应处理填写意外损伤报告表表填写意外损伤报告表表呈报院感科、护理部备案呈报院感科、护理部备案大批中毒/外伤大批中毒/外伤（5-7人同病种病人）大批中毒/外伤（5-7人同病种病人）组织急诊及相关科室人员按病情轻重缓急安排就诊通知主任和护士长组织急诊及相关科室人员按病情轻重缓急安排就诊通知主任和护士长通知医院总值班及相关部门通知医院总值班及相关部门登记并呈报登记并呈报紧急封存病人病历病人及家属要求封存病人病历病人及家属要求封存病人病历向医务科或总值班报告向医务科或总值班报告双方共同在场时封存病人病历双方共同在场时封存病人病历医务科或总值班保管医务科或总值班保管新闻媒体记者来访新闻媒体记者来访新闻媒体记者来访正常情况非正常情况未经联系，记者已到达采访现场未经联系，记者已到达采访现场接院办通知/核实院办提供的介绍信接院办通知/核实院办提供的介绍信报告院办或总值班告知记者需办理采访手续报告院办或总值班告知记者需办理采访手续了解采访目的、内容了解采访目的、内容组织接待记者采访组织接待记者采访护理过失发现护理过失，立即通知护士长发现护理过失，立即通知护士长现场处理，及时纠正现场处理，及时纠正保存相关物品保存相关物品根据过失严重程度在规定时间内电话或书面报告护理部根据过失严重程度在规定时间内电话或书面报告护理部组织全科护士讨论，发现问题的焦点组织全科护士讨论，发现问题的焦点对原因进行分析，找出对策对原因进行分析，找出对策提出改进的具体方法，并实施提出改进的具体方法，并实施填写护理过失登记表，上交护理部填写护理过失登记表，上交护理部护理投诉病人或家属投诉病人或家属投诉安排合适环境（泡茶、请坐）安排合适环境（泡茶、请坐）耐心倾听投诉者抱怨耐心倾听投诉者抱怨稳定投诉者情绪稳定投诉者情绪调查、核实情况调查、核实情况及时解决病人投诉的问题及时解决病人投诉的问题不能解决的问题上报护士长或护理部不能解决的问题上报护士长或护理部记录投诉的内容并存档记录投诉的内容并存档视情节作出相应处理视情节作出相应处理病人离院/失踪发现病人发现病人离院/失踪设法寻找病人，联系家属帮助查找设法寻找病人，联系家属帮助查找若病人已回家，要求家属立即护送回病房若病人已回家，要求家属立即护送回病房与病人家属联系不上与病人家属联系不上白天：通知主管医生、护士长白天：通知主管医生、护士长夜间：通知值班医生，必要时通知护理总值班、院总值班、保卫科二人共同清理病人物品（贵重物品、现金须登记），妥善保管记录经过：发现时间、处理、报告经过、结果二人共同清理病人物品（贵重物品、现金须登记），妥善保管记录经过：发现时间、处理、报告经过、结果注：护士发现患者无故不在病房2小时，就应该开始寻找并报告医生。猝死发现猝死发现猝死抢救时注意保护同室病人立即抢救，同时通知医生抢救时注意保护同室病人立即抢救，同时通知医生向科主任、护士长（必要时向院总值班/医务科）汇报抢救经过通知家属（可委托旁人通知）向科主任、护士长（必要时向院总值班/医务科）汇报抢救经过通知家属（可委托旁人通知）抢救有效，继续监护、治疗抢救无效，医生宣布病人死亡抢救有效，继续监护、治疗抢救无效，医生宣布病人死亡尸体护理，家属到院后送太平间尸体护理，家属到院后送太平间患者病情突变患者突然发生病情变化患者突然发生病情变化立即准备好抢救物品及药品立即通知值班医生立即准备好抢救物品及药品立即通知值班医生积极配合医生进行抢救积极配合医生进行抢救必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。

某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。

完善记录完善记录精神症状患者发生精神患者发生精神异常评估认知、情感、意志、行为和意识活动等评估认知、情感、意志、行为和意识活动等通知通知医生，联系家属陪伴，加强巡视确保安全：确保安全：限制活动范围心理护理烦躁病人适当约束危险品的管理（自带刀具、药品、医院的锐利器械等）出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。协助医生请专科会诊。

遵医嘱给予药物治疗及时记录观察结果和护理措施及时记录观察结果和护理措施躁动患者发生患者发生躁动观察发生躁动的原因观察发生躁动的原因立即转移病人身边的危险物品，如热水瓶等通知医生进行处理立即转移病人身边的危险物品，如热水瓶等通知医生进行处理妥善固定病人身上的各类管道妥善固定病人身上的各类管道守在病人身边，严防病人发生误伤守在病人身边，严防病人发生误伤必要时约束病人；必要时约束病人；按医嘱对症处理密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化，及时记录病情变化。

通知家属通知家属共同管理输血反应出现输血反应出现输血反应通知医生并报告护士长液体和输液器通知医生并报告护士长液体和输液器立即停止输血，更换液体和输液器严重反应：配合医生立即抢救，吸氧一般严重反应：配合医生立即抢救，吸氧一般反应：密切观察病情变化安慰病人，减少焦虑安慰病人，减少焦虑按医嘱及时给药按医嘱及时给药保存输血袋及余血送输血科保存输血袋及余血送输血科必要时取病人血样一起送输血科加强巡视及病情观察，做好加强巡视及病情观察，做好处理并记录输液反应出现输液反应出现输液反应立即更换液体和输液器立即更换液体和输液器保留换下的液体和输液器送院感科通知主管医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救保留换下的液体和输液器送院感科通知主管医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救观察并记录病人生命体征和抢救过程观察并记录病人生命体征和抢救过程报告护理部、院感科、不良反应监测中心报告护理部、院感科、不良反应监测中心药物不良反应处理程序阅读药物使用说明书阅读药物使用说明书正确使用药物正确使用药物药物说明书上未提及的不良反应病人出现不适主诉或症状药物说明书上未提及的不良反应病人出现不适主诉或症状进行护理记录，并报告药物不良反应检察员或直接填写药物不良反应报告表送护理部继续观察病人的症状和体征按医嘱进行抗药物不良反应处理症状未消失或加重趋向症状缓解或消失症状轻微，病人能耐受即停药，如静滴则更换输液器和液体，并保存原输液器及液体减慢滴速或减少口服剂量，并配以能减轻副反应的药物，继续观察症状症状严重，病人不能耐受药物说明书上提到的不良反应进行护理记录，并报告药物不良反应检察员或直接填写药物不良反应报告表送护理部继续观察病人的症状和体征按医嘱进行抗药物不良反应处理症状未消失或加重趋向症状缓解或消失症状轻微，病人能耐受即停药，如静滴则更换输液器和液体，并保存原输液器及液体减慢滴速或减少口服剂量，并配以能减轻副反应的药物，继续观察症状症状严重，病人不能耐受药物说明书上提到的不良反应自杀倾向/自杀自杀倾向自杀发现病人自杀发现自杀倾向发现病人自杀发现自杀倾向通知家属通知110通知医生立即赴现场通知家属24H陪伴通知家属通知110通知医生立即赴现场通知家属24H陪伴通知医生立即向上级汇报立即向上级汇报如有抢救可能，立即抢救如有抢救可能，立即抢救收缴危险物品，做好必要的防范措施，防止意外收缴危险物品，做好必要的防范措施，防止意外保护现场保护现场加强病房巡视加强病房巡视通知护理部/院总值班/保卫科仔细交接班，关心病人，准确掌握病人心理状态通知护理部/院总值班/保卫科仔细交接班，关心病人，准确掌握病人心理状态记录抢救过程和处理结果记录抢救过程和处理结果记录病人反应记录病人反应记录防范措施化疗药物外渗化疗药物外渗化疗药物外渗立即停止给药，回抽静脉血立即停止给药，回抽静脉血局封局封根据化疗药物性质给予冷、热敷根据化疗药物性质给予冷、热敷选择湿敷或贴敷选择湿敷或贴敷1-2天后可配以理疗1-2天后可配以理疗观察疗效并记录观察疗效并记录备注：1、热敷：适用于织物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春新碱2、冷敷：蒽环类抗癌药物如紫杉醇、氮芥、阿霉素。此类药物禁用热敷3、建议使用：1）、24H持续湿敷：用5%GS250ml，内加VitB12十支、庆大霉素8万10支、地塞米松5mg10支、利多卡因5ml5支2）、局封：NS10ml加地塞米松5mg、利多卡因2ml3）、局部贴膜贴敷或生土豆切成薄片，沿血管走向外渗部位贴敷预防病人跌倒流程高龄、感知功能减退、平衡功能及关节灵活度下降生理因素高龄、感知功能减退、平衡功能及关节灵活度下降生理因素感知障碍感知障碍跌倒的危险因素病理因素跌倒的危险因素病理因素认知障碍镇静安眠药认知障碍镇静安眠药药物影响利尿药药物影响利尿药评估病床高度评估病床高度降压药降压药书桌椅高度书桌椅高度环境因素环境因素地面走廊障碍物地面走廊障碍物地面湿滑地面湿滑房间照明房间照明不服老，不许他人照顾心理因素不服老，不许他人照顾心理因素防跌倒牌防跌倒牌向病人做好解释，采取预防措施向病人做好解释，采取预防措施安全警示牌安全警示牌病人病人健康教育，提高安全意识健康教育，提高安全意识家属家属陪护陪护记录危险因素及预防措施，评价效果记录危险因素及预防措施，评价效果跌倒/坠床处理流程病人不慎跌倒/坠床病人不慎跌倒/坠床神志、神志、生命体征评估病人情况生命体征评估病人情况损伤部位，受伤情况损伤部位，受伤情况妥善安置病人妥善安置病人按医嘱进行X摄片或CT、MRI检查按医嘱进行X摄片或CT、MRI检查通知医生，执行医嘱通知医生，执行医嘱对症处理对症处理向病人家属做好解释工作向病人家属做好解释工作详细记录受伤经过，伤情及处理措施详细记录受伤经过，伤情及处理措施报告护士长、科主任。科室讨论报告护士长、科主任。科室讨论24小时内书面汇报护理部24小时内书面汇报护理部心肺复苏（CPR）流程检查病人的反应性检查病人的反应性激活急救反应系统呼叫准备除颤Aiaway:Aiaway:开放气道Breathing:Breathing:提供正压通气\\Circulation:Circulation:心脏按压Defibrillation:Defibrillation:评估VF/无脉搏性VT，进行除颤进一步生命支持进一步生命支持查出病因并治疗建立静脉通路；心电监护—鉴别心律失常；根据心律和病情给予适当药物查出病因并治疗建立静脉通路；心电监护—鉴别心律失常；根据心律和病情给予适当药物检查确认通气管的放置及安全性；确认有效的氧供和通气尽早放置通气装置静脉空气栓塞发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时立即通知主管医生及病房护士长立即通知主管医生及病房护士长将患者置左侧卧位和头低脚高位将患者置左侧卧位和头低脚高位配合医生积极抢救配合医生积极抢救，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。密切观察患者病情变化，

密切观察患者病情变化，

认真记录病情变化及抢救经过认真记录病情变化及抢救经过肺水肿输液过程中出现肺水肿输液过程中出现肺水肿立即停止输液或将输液速度降至最低。立即停止输液或将输液速度降至最低。

及时与医生联系进行紧急处理及时与医生联系进行紧急处理将患者安置为端坐位，双下肢下垂将患者安置为端坐位，双下肢下垂高流量给氧遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物

遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物

密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化，认真记录病情变化及抢救经过。

加强巡视，重点交接班加强巡视，重点交接班误吸患者发生误吸患者发生误吸同时立即通知医生进行紧急处理同时立即通知医生进行紧急处理病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部清理口腔内痰液、呕吐物等清理口腔内痰液、呕吐物等如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

监测生命体征和血氧饱和度如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

监测生命体征和血氧饱和度遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化，认真记录病情变化及抢救经过。

通知家属，向家属交代病情通知家属，向家属交代病情消化道大出血患者发生患者发生消化道大出血平卧位，平卧位，头部稍高并偏向一侧；稳定情绪禁食建立2条以上静脉通路，配血，补充血容量吸氧、保暖、备吸引器心电监护手术止血内镜下止血药物止血备三腔二囊管，配合插管（适用于门脉高压）手术止血内镜下止血药物止血备三腔二囊管，配合插管（适用于门脉高压）肽头止血电凝止血肽头止血电凝止血局部喷洒止血药硬化剂或套扎做好术前准备神志生命体征皮肤黏膜色泽神志生命体征皮肤黏膜色泽肠鸣音腹部体征呕血黑便情况24H出入量

密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化，及时记录病情变化。中心静脉压监测操作流程深静脉穿刺选择上腔静脉深静脉穿刺选择上腔静脉准备测压装置准备测压装置连接测压装置并固定连接测压装置并固定\\调定零点（压力换能器与大气相通，应置于腋中线第4肋间水平）调定零点（压力换能器与大气相通，应置于腋中线第4肋间水平）中心静脉压力（CVP）中心静脉压力（CVP）图形的识别与分析，正确设置报警范围观察并定期记录CVP观察并定期记录CVP注意观察并发症注意观察并发症动脉有创测压操作流程病人知情同意病人知情同意用物用物准备：动脉留置用物及测压装置选择血管（桡动脉须ALLEN）实验阴性选择血管（桡动脉须ALLEN）实验阴性\\动脉穿刺，连接测压装置并固定动脉穿刺，连接测压装置并固定调定零点（压力换能器与大气相通，应置于腋中线第4肋间水平）调定零点（压力换能器与大气相通，应置于腋中线第4肋间水平）动脉压力动脉压力图形的识别与分析，正确设置报警范围观察并定期记录观察并定期记录血压注意观察并发症注意观察并发症肺叩击操作流程用物：听诊器、枕头、必要时备吸引设备、呼吸皮囊准备用物：听诊器、枕头、必要时备吸引设备、呼吸皮囊准备向病人解释目的向病人解释目的是否咳痰困难是否咳痰困难有无呼吸困难生命体征是否稳定听诊肺部呼吸音评估评估安置并固定合适体位，以利引流安置并固定合适体位，以利引流手掌合成杯状，拇指津贴四指用腕部力量，进行肺部叩击手掌合成杯状，拇指津贴四指用腕部力量，进行肺部叩击叩击由下而上，由外至内，每叶肺反复叩击1-3分钟肺叩击肺叩击有效咳嗽：有效咳嗽：取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头进行数次深呼吸再深吸一口气，屏气3-5秒，进行2-3次短促有力的咳嗽坐位/舒适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰坐位/舒适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰再次评估再次评估CVC敷料更换穿刺穿刺置管后24小时穿刺穿刺置管后24小时以后至少每7天一次.敷料松动或潮湿时立即更换置管后24小时洗手,戴口罩洗手,戴口罩确认患者身份确认患者身份\\将用物放置在患者床头,解释.将用物放置在患者床头,解释.每天在完整敷料表面触诊穿刺部位,有无触痛每天在完整敷料表面触诊穿刺部位,有无触痛避免皮肤损伤的方法(A180度或0度移或用生理盐水棉棒边擦拭边去除敷料)注意由近心端撕开,切勿沿导管反向撕除,以免导管移位撕除旧的敷料撕除旧的敷料-观察局部皮肤情况观察局部皮肤情况再次洗手或消毒手;再次洗手或消毒手;1%的PVP由内向外螺旋式消毒3遍,直径15*1%的PVP由内向外螺旋式消毒3遍,直径15*15CM,.待干(原则是范围要大于敷料)如皮肤有血记或污迹时,可先用75%的酒精消毒消毒皮肤消毒皮肤-贴上新的敷料贴上新的敷料注意无菌操作注意贴膜以穿刺点为中心注意皮肤与敷料的充分接触注意无菌操作注意贴膜以穿刺点为中心注意皮肤与敷料的充分接触签名和换药时间签名和换药时间整理用物、洗手整理用物、洗手在有关的护理记录上注明敷料更换的时间.如有需要,应记录皮肤穿刺点处导管长度的标记在有关的护理记录上注明敷料更换的时间.如有需要,应记录皮肤穿刺点处导管长度的标记记录记录PICC敷料更换1至少每7天一次2敷料松动或潮湿时立即更换.1至少每7天一次2敷料松动或潮湿时立即更换.洗手,戴口罩洗手,戴口罩确认患者身份确认患者身份\\将用物放置在患者床头,解释.将用物放置在患者床头,解释.每天在完整敷料表面触诊穿刺部位,有无触痛每天在完整敷料表面触诊穿刺部位,有无触痛从下往上拆除原有贴膜,可以防止将导管带出体外;不要用手触摸贴膜覆盖区域内的皮肤,以免污染无菌区撕除旧的敷料撕除旧的敷料-观察局部皮肤情况观察局部皮肤情况再次洗手或消毒手;再次洗手或消毒手;1%的PVP由内向外螺旋式消毒3遍,直径15*1%的PVP由内向外螺旋式消毒3遍,直径15*15CM,.待干(原则是范围要大于敷料)如皮肤有血记或污迹时,可先用75%的酒精消毒消毒皮肤消毒皮肤-贴上新的敷料贴上新的敷料注意无菌操作注意贴膜以穿刺点为中心注意皮肤与敷料的充分接触注意无菌操作注意贴膜以穿刺点为中心注意皮肤与敷料的充分接触导管出皮肤处逆血管方向饶一流畅的S弯,.可以加强固定签名和换药时间签名和换药时间整理用物、洗手整理用物、洗手记录记录PICC肝素帽更换程序每7天一次或根据肝素帽供应商的建议;每7天一次或根据肝素帽供应商的建议;肝素帽发生损坏时;不管什么原因取下肝素帽后每次经肝素帽抽过血且不能将残存的血液清除时洗手洗手，戴口罩确认患者身份确认患者身份将用物放置在患者床头将用物放置在患者床头，解释打开肝素帽的包装打开肝素帽的包装预冲肝素帽预冲肝素帽取下原有的肝素取下原有的肝素帽用碘伏消毒接头的横切面及外围，用碘伏消毒接头的横切面及外围，共3遍消毒-连接新的肝素帽连接新的肝素帽PICC用20ml生理盐水PICC用20ml生理盐水CVC用10ml生理盐水生理盐水冲洗导管生理盐水冲洗导管固定肝素帽.固定肝素帽.记录记录整理用物，洗手整理用物，洗手PICC导管冲洗程序每次静脉输液给药后；每次静脉输液给药后；每次输血、血制品或TPN等高粘制性药物后；取血后。治疗间隙每7天一次洗手洗手，戴口罩碘伏棉签、30ml注射器、20ml生理盐水、敷贴碘伏棉签、30ml注射器、20ml生理盐水、敷贴用物准备用物准备\\解释.解释.消毒肝素帽碘伏消毒2遍消毒肝素帽碘伏消毒2遍针头在不可太粗针头在不可太粗连接注射器连接注射器冲洗1运用脉冲方式冲管冲洗1运用脉冲方式冲管2最后1ml时正压封官分离注射器分离注射器固定导管固定导管整理用物、洗手记录整理用物、洗手记录CVC导管冲洗程序每次静脉输液给药后；每次静脉输液给药后；取血后；治疗间隙每天一次。洗手洗手，戴口罩碘伏棉签、10ml注射器、10ml生理盐水、敷贴碘伏棉签、10ml注射器、10ml生理盐水、敷贴用物准备用物准备\\解释.解释.消毒肝素帽碘伏消毒2遍消毒肝素帽碘伏消毒2遍针头在不可太粗针头在不可太粗连接注射器连接注射器正压封管冲洗正压封管冲洗分离注射器分离注射器固定导管固定导管记录整理用物、洗手记录整理用物、洗手PICC接头更换程序更换受损或松动的接头；更换受损或松动的接头；导管受损、断裂洗手洗手，戴口罩碘伏棉签、20ml注射器、30ml生理盐水、透明敷贴、新接头、拆线包、胶布、肝素帽碘伏棉签、20ml注射器、30ml生理盐水、透明敷贴、新接头、拆线包、胶布、肝素帽用物准备用物准备\\解释.解释.尽量保留体外的原有部分，留出体外必须5公分尽量保留体外的原有部分，留出体外必须5公分以上才能修复检查导管确定剪断的部位消毒穿刺点周围直径消毒穿刺点周围直径20cm，共3遍90900剪断导管连接新接头冲洗导管、接肝素帽、固定、连接新接头冲洗导管、接肝素帽、固定、记录整理用物、洗手记录整理用物、洗手介入护理程序确认有效医嘱确认有效医嘱解释目的、手术方法、手术过程、术中配合、术后注意事项解释目的、手术方法、手术过程、术中配合、术后注意事项宣教宣教练习床上大小便练习床上大小便术晨禁食术晨禁食备皮：脐平至大腿中部，应双侧备