2020儿科学病例分析试题及答案4

扬州临床医学院儿科学病例分析题2020年病例摘要1：患儿，男，10个月，因腹泻伴呕吐3天，于2019年10月18日入院病史:腹泻3天，每日十余次，黄色水样便，无脓血，无腥臭味，伴呕吐，每日呕吐3-4次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，不含血丝及咖啡样物质，无发热，来院前10小时未解小便。查体:体重8.0kg,T37.0℃,P150次/分，R40次/分，BP60/35mmHg精神萎靡，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，皮肤弹性极差，眼窝、前囟明显凹陷，唇干红，两肺呼吸音清，心律齐，心音尚可，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm，神经系统检查均阴性。辅助检查:血常规（末梢血）：WBC7.5*109/L，N40%，HB130g/；血气分析：PH7.25，BE-10mmol/L，Na+135mmol/L,血K+4.1mmol/L；TC0211.2mol/L；大便常规:黄稀,呈蛋花汤样，未见红白细胞。该患儿经过静脉补液支持治疗后，脱水症状明显好转，已有尿2次。入院16小时后出现上肢无力，呼吸浅，心律140次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，血清Na+136mmol/L请结合病例思考:1、入院诊断及诊断依据（4分）？最可能的病原体（1分）？患儿补液后出现什么问题，要做哪些检查，可能有何异常（1.5分）？出现此种补液后不适，应如何处理，简述给药注意事项（3.5分）。一、诊断及其诊断依据:(4分，每项1分)1、急性重症病毒性肠炎：（1）、10个月婴儿(病毒性肠炎多见于6-24月婴儿）；（2）、10月秋季发病；（3）消化道症状:腹泻大便次数增多，伴呕吐；大便性状水样无腥臭，镜检无WBC、RBC；末梢血白细胞不高。（1分）2、重度等渗性脱水：肢端湿冷，可见花纹，皮肤弹性极差，眼窝、前囟明显凹陷，唇干红，心音尚可，来院前10小时未解小便；查血Na+135mmol/L（1分）3、代谢性酸中毒：唇干红，血气分析：PH7.25，BE-10mmol/L；TC0211.2mol/L（1分）4、低血容量性休克：面色青灰，来院前10小时未解小便，肢端湿冷，可见花纹，BP60/35mmHg（1分）二、最可能的病原体：轮状病毒（1分）三、患儿补液后出现什么问题，应做哪些检查，可能有何异常(1.5分每项0.5分)1、出现低钾血征的临床表现（0.5分）2、应急查血钾，可能低于3.5mmol/L（0.5分）3、查心电图可能出现ST段降低，T波平坦或倒置，出现U波（0.5分）四、出现此种补液后不适，应如何处理？简述给药注意事项(3.5分，每项0.5分)出现此种补液后不适，应积极补钾（0.5分）给药注意事项：1、已有尿应立即静脉补钾，见尿补钾（0.5分）2、剂量一般按10%KCL2-3ml/kg.d计算（0.5分）3、静脉补钾浓度不能超过0.3%（0.5分）4、补钾途径：轻度脱水可分次口服，每4-6小时一次，中、重度脱水者给予静滴或者同时口服一部分（0.5分）5、每日给钾总量静脉给药时间不应短于6-8小时（0.5分）6、补钾疗程一般为4-6日，严重者可适当延长可达10天（0.5分）病例摘要2:患儿，男，8天，因“皮肤黄染4天，吃奶减少3天”入院。病史：患儿系第一胎足月顺产，出生体重3000g，母亲妊娠史无特殊。生后第4天出现黄疸，第5天吃奶量明显减少，伴口吐白沫、呼吸急促，嗜睡，第6天黄疸明显加重，时有吐奶，大便正常，尿为浅黄色。查体:新生儿貌，嗜睡，精神萎靡，皮肤及巩膜明显黄染，无出血点，前囟门平，大小约2*2cm。鼻扇(+)，呼吸74次/分，口周青，咽红，双肺呼吸音粗，可闻及固定的细湿啰音，心率142次/分，律整，心音有力，未闻及杂音，腹胀,肝肋下3cm，脾肋下1cm，脐轮红肿，脐部有脓性分泌物，拥抱及觅食反射可引出。辅助检查:血常规:Hgb150g/L,WBC27.0*109/L,P80%,L20%；血型“0"；尿常规(-)；便常规(-)；血CRP60mg/dl；血胆红素:间胆189mmol/L，直胆34mmol/L。请结合病历思考:1、诊断及诊断依据（4.5分）2、还应做哪些检查（2.5分）3、该病儿胆红素为何间胆为主（1.5分）4、该病儿使用抗生素原则（1.5分）1、诊断及诊断依据（4.5分）(1)新生儿败血症(1分)①吐奶、纳差、嗜睡(0.3分)②皮肤巩膜黄染，血胆红素↑间胆为主(0.3分),③肝脾大(0.3分)④脐部感染灶(0.3分)⑤WBC↑，P↑，CRP↑(0.3分)(2)新生儿脐炎(0.5分)脐轮红肿有脓性分泌物(0.5分)(3)新生儿肺炎(0.5分)呼吸促，吐沫，鼻扇(+)，口周青，呼吸音粗，可闻及固定的细湿啰音(0.5分)2、应做哪些检查:(2.5分)(1)病原学检查：血培养、脐分泌物培养(0.5分)(2)感染指标：血沉、降钙素原(0.5分)(3)肝功能(0.5分)(4)HBsAg/TORCH等感染标志物(0.5分)(5)胸片(0.5分)3、为何间胆升高为主(1.5分);(1)细菌毒素直接破坏，RBC溶血(0.5分)(2)新生儿早期肝酶转换能力差(0.5分)(3)感染抑制肝酶的活性(0.5分)4、选用抗生素原则(1.5分)(1)早用药：临床诊断败血症，不必等待血培养结果，经验性尽早用药(0.5分)(2)静脉、联合用药：病原菌未明确前，经验性选用覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌的两种抗生素；病原菌明确后根据药敏用药；如临床有效，可不换药(0.5分)(3)疗程足：疗程10-14天；有并发症者治疗时间延长至3-4周。(0.5分)病例摘要3:患儿，女，9岁，因“双眼睑浮肿伴尿少半月、加重3天”入院。病史：患儿入院前半月开始出现双眼睑浮肿，伴尿量减少，尿色淡黄，近3天浮肿加重，尿量明显减少，并出现头痛、头晕、精神萎靡，食欲减退，病后无发热、咳嗽、无恶心呕吐，大便正常。查体:BP150/100mmHg，T36.5℃R24次/分，P90次/分，神清，呼吸平稳，双眼睑明显浮肿，面色苍白，咽微红，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，无杂音，腹彭隆，肝脾未及，移动性浊音（+），布氏征(-)，克氏征(-)，巴氏征(-)。辅助检查:血常规Hgb110g/L,RBC3.0*1012/L，WBC10.0*109/L,P65%,L30%；尿常规:蛋白+++，RBC20-25/HP；血胆固醇8.9mmol/l。请结合病历思考:1、诊断及诊断依据(3分)还需要完善哪些检查(3分)治疗原则(4分)1、诊断及诊断依据(3分)诊断：肾炎型肾病综合征(0.5分)诊断依据：（1）、年龄9岁，为7岁以上儿童；(0.5分)、不同程度的水肿：双眼睑浮肿(0.5分)、尿常规：蛋白+++，RBC20-25/HP(0.5分)、高血压：血压BP150/100mmHg(0.5分)、血胆固醇8.9mmol/l(0.5分)2、应做哪些检查(3分)(I)血浆A/G(0.5分)(2)ESR(0.5分)(3)血浆蛋白电泳(0.5分)(4)总补体和C3(0.5分)(5)BUN,血肌酐、电解质等(0.5分)(6)尿FDP(0.5分)3、治疗原则(4分)(1)一般处理：卧床休息，饮食限盐、控制入量(1分)(2)防治感染(1分)(3)对症治疗：降压（硝普钠）、利尿（氢氯噻嗪、呋塞米）(1分)(4)中长程激素：强的松口服起始剂量1.5-2mg/kg/d(1分)病例摘要4:患儿，男，4个月，因“咳喘三天伴发热，喘憋加重一天”入院，小便量明显减少。查体:T37.5℃，P190次/分，R70次/分，Wt4kg，SaO282%，精神萎糜，嗜睡状态，营养发育欠佳，呼吸急促，口周青紫，鼻扇三凹征(+)，咽红，双肺听诊可闻及明显喘鸣音，肺底部少许细湿啰音，心前区轻度膨隆，于胸骨左缘2肋间可闻及II/6级收缩期杂音，心音低钝，心率190次/分，腹胀，肝肋下3.5cm，质软，脾肋下1cm。患儿自出生后已患过两次肺炎。辅助检查:血WBC6.4*109/L；全胸片：双肺纹理粗，可见小点片状浸润影，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，心影扩大，左房左室大。请结合病历思考:1、诊断及诊断依据，可能的病原体是什么(6分)？2、治疗方案(4分)1、诊断及诊断依据，可能的病原体(6分)(1)重症肺炎伴心力衰竭(1分)诊断依据：①4个月小儿，咳喘症状为主(0.5分)②精神萎靡，缺氧明显(0.5分)③肺部体征出现早，双肺喘鸣音及肺底细湿啰音(0.5分)④全胸片提示双肺纹理粗，可见小点片状浸润影，血象不高(0.5分)⑤心衰指征:心率>180次/分，呼吸>60次/分，小便量明显偏少，心音低钝，明显缺氧，肝脏肿大(1分)(2)先心病:动脉导管未闭(0.5分)①营养发育欠佳，W4kg(0.25分)②4个月小儿患三次肺炎(0.25分)③心脏杂音性质部位(0.25分)④全胸片特点：肺动脉段突出，肺门血管影增粗，心影扩大，左房左室大(0.25分)可能的病原体：呼吸道合胞病毒(0.5分)2、治疗原则:(4分)(1)抗心衰治疗镇静(0.5分)吸氧(0.5分)利尿剂(0.5分)血管扩张剂(0.5分)强心剂(0.5分)：洋地黄制剂西地兰洋地黄化总量<2岁0.03-0.04mg/kg>2岁0.02-0.03mg/kg首剂为饱和量的1/2，余量分2次，4-6h(静脉),多数患儿8-12小时内达到洋地黄化。洋地黄化后12小时开始给予维持量，每次给负荷量的1/8-1/10，每天两次，Q12h。地高辛:剂量用法同西地兰(静脉)饱和量后根据需要可给予维持量对症:止咳、止喘、超声雾化吸入、退热、激素的应用(1分)抗病毒:干扰素(0.5分)病例摘要5:患儿，女，4个月，2019年12月10日入院。病史:发热5天，体温在37.5℃-40℃之间，病初精神尚好，近两天嗜睡并出现抽搐6次，发作时表现为呼之不应，口唇发绀，口吐白沫，四肢强直阵挛，每次持续1-2分钟自行缓解；抽搐后吃奶差，且近2天有呕吐，3-4次/天，喷射性，呕吐物为胃内容物，大便稀，日3-4次，无脓血，小便量减少。既往无惊厥史。体检:T38.5℃，发育营养好，面色尚可，前囟饱满，大小约2*2cm，颈无抵抗，咽红，心率152次/分，无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，肝肋下2cm，巴氏征阳性。辅助检查：脑脊液常规：外观混，RBC340*106/L，WBC4700*106/L，分叶85%，单核15%；脑脊液生化：蛋白1.6g/L，糖0.7mmol/L，氯化物98mmol/L。请结合病历思考:1、此病例的诊断及诊断依据(3.5分)还需要做的主要检查(2分)3、该病的主要病原体有哪些(1.5分)4、该病的并发症和后遗症(3分)一、此病例的诊断:(1分)化脓性脑膜炎诊断依据:(2.5分，1-3项各0.5分，第4项1分)①一般情况：年龄(1岁以下)，冬季(0.5分)②症状:发热、嗜睡、吐、惊厥(0.5分)③体征:前囟饱满(0.5分)④辅助检查：脑脊液常规：外观混，WBC4700*106/L，分叶85%，单核15%，白细胞明显升高，且以中性粒细胞为主；脑脊液生化：蛋白1.6g/L，糖0.7mmol/L，氯化物98mmol/L，蛋白↑,糖↓，氯化物↓。(1分)二、还需要做的主要检查(2分)1、CSF培养、涂片找细菌或其它特殊检查找病