省骨科医院7月病例

病例分享四川省骨科医院

风湿骨关节病科

沙湖患者基本信息姓名沈芳华性别女性年龄71岁婚姻已婚职业退休2病史介绍主诉：反复双膝疼痛4月，加重伴双侧膕窝区疼痛20天现病史：患者入院前4月无诱因出现双膝关节疼痛，伴关节肿胀，久走及上下楼疼痛加重，夜间痛明显，关节弹响明显，于院外诊治，予对症治疗后双膝疼痛缓解，20天前患者双膝疼痛复发加重，伴双侧膕窝区疼痛不适，关节活动明显受限。既往史：无特殊个人史：无特殊3严重跛行扶入病房，慢性痛苦面容，VAS评分：8.0分。双膝皮色正常，皮温略高，无瘢痕，无明显内外翻畸形，双膝关节肿胀（+），浮髌实验（+），磨髌征（+），髌缘6-9点区域压痛（+），内外侧胫股间隙压痛（+），内侧胫骨、股骨髁压痛（+），鹅足肌腱走形区域压痛（+），麦氏征（+），ADT（-），PDT（-），Lachman’sT（－），屈伸关节粗糙弹响，双膝ROM：95o-20o-0o专科查体4专科查体左侧膕窝区可触及一大小约4cm*2cm大小肿物，右侧近腓肠肌内侧头处可触及一大小约6cm＊4cm大小肿物，两侧肿物均质软，有波动感，边界清，可推移，轻压痛。5院外辅助检查检查日期BRT

生化风湿三项2014年7月26日WBC5.9×109/LRBC3.7×1012/LPLT267×109/LHGB81g/LMCV68flHCT25%MCH22pgRDW-SD32.8flAST9U/LALT5U/LGLO46g/LALB33g/LALP67U/LGGT13U/LBUN2.64mmol/LCr70umol/LRF阴性ASO阴性SR10mm/h6入院后辅助检查检查项目检查结果（2014.8.23）血常规WBC5.2×109/L、RBC3.92×1012/L、PLT356×109/L

、HGB86g/L、MCV66.1fl、HCT25.9%、MCH21.9pg、RDW-SD34.3fl二便常规未见异常生化AST7U/L、ALT13U/L、GLO44.1g/L、ALB30.3g/L、PA1036mg/L、ALP90U/L、GGT16U/L、BUN4.46mmol/L、Cr57umol/LUA280ummol/L风湿全套IgG25.27g/L、IgA5.05g/L、RF286IU/ml、CRP60.7mg/L、SR120mm/h、抗CCP178U/ml、ANA谱：阴性、ASO、IgM、C3、C4未见异常。输血前全套HBsAB10.2mIU/l,HCV、HIV、TP均未见异常。肿瘤标志物AFP、CEA、CA153、CA199、CA125、FER、NSE均未见异常7入院后辅助检查检查项目检查结果（2014.8.23）

心电图窦性心律，正常心电图B超双下肢静脉未见血栓；双侧腘窝囊肿骨密度骨质疏松

DR心肺未见异常MRI双膝退变；关节囊少量积液；左膝膕窝，右小腿囊肿；内侧半月板撕裂，外侧半月板2度损伤。8双膝DR9左膝MRI10右膝MRI11庐山真面目到底是什么？12诊断及鉴别双膝膕窝囊性占位

原因？

原发性膕窝囊肿？类风湿关节炎？感染？膝骨关节炎？PVNS？13鉴别诊断1.原发性膕窝囊肿：见于儿童及青少年,囊肿常不与膝关节相通,一般没有关节内病变,发病原因不清。2.结核：早期无明显滑膜变化，进展后可见滑膜发红、肿胀、凹凸不平、绒毛肥厚、水肿、浑浊、关节腔可见软性不规则或米粒状游离体。患者无结核病史，DR阴性，PPD阴性。穿刺液革兰染色、培养、闭式针吸或手术病检确诊。3.色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：以关节滑膜、腱鞘及滑囊的特发性增殖性疾病。其典型症状为创伤后单关节肿胀，关节液外观呈褐色、血色或黄色，关节镜及滑膜活检确诊。14膝OA继发腘窝囊肿15关节腔积血、游离体合并腘窝囊肿16感染性关节炎17入院诊断1.类风湿关节炎

2.双膝膕窝囊肿3.双膝骨关节炎4.骨质疏松症5.贫血18

诊

断

依

据

？19类风湿关节炎

？受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周0

6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年6分或以上肯定RA诊断分类标准20类风湿关节炎年青发病RA老年发病RA21老年RA特点（1）常>65岁起病，急性发病多见。（2）部分患者以OA和多部位肌痛为首发表现，几年

后才出现典型RA表现。（3）软组织水肿（尤其是手，足水肿）多见，常引

起腕管和跗管综合征。（4）关节外症状（全身症状，体重下降和疲乏无力）多见，

而皮下结节少见。（5）晨僵很明显。（6）RF阳性率为60%－70%，滴度多较低（也有研究显示滴度

较高）22老年RA特点（7）关节X线以骨质疏松为主，很少有侵蚀性改变。（8）对非甾体类抗炎药反应较差，而对小剂量糖

皮质激素和二线药物反应较好。（9）病情发展快，预后不良，可因心血管，感染

和肾功能受损等并发症而死亡。引自——《图表式临床风湿病学》中国医药科技出版社

刘湘源23老年RA与60岁前发病RA对比项目

年龄≤59岁

老年RA年龄≥60岁性别女性多见男性多见起病形式不定较急起病关节多为小关节多为大关节晨僵明显十分明显手，背，前臂浮肿少见多见皮下结节较常见少见RF阳性率高少见ACPA阳性率高少见NSAIDs效果良好效果欠佳24Baker囊肿腘窝囊肿早在1840年已经被Adams所认识,Baker在1877年

对它予以描述并以他的名字命名为贝克囊肿(Baker囊肿)。腘窝囊肿多发生在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊，并常与关节腔相通。分类：原发，继发。病因：OA,RA,MI,ACL损伤，游离体，关节感染，创伤等机制：继发性膕窝囊肿－单向流通的阀门机制。腓肠肌内侧头滑液囊（GSB）通过“瓣膜”与膝关节腔相通。由于某些膝关节内的疾病引起关节积液,关节积液增多引起关节囊内压增高,通过平股骨髁腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构进入GSB,但不能从GSB流向关节腔,导致囊肿的形成和持续存在。诊断：B超，MRI25治疗方案？抗风湿，控制炎症治疗DMARDS药物DMARDS＋生物制剂26治疗方案？膕窝囊肿的治疗——穿刺抽液减压？Or手术？

患者及家属拒绝有创治疗27使用生物制剂前排查1.现症感染结核：PPD（－）、T-SPOT、胸片（－）、CT。肝炎：HBV（－）、HCV（－））2.肿瘤：肿瘤标志物（－）、影像学（－）28治疗方案局部理疗＋药物（MTX、叶酸、雷公藤多苷片）＋生物制剂29治疗前后主要相关指标对比项目结果（治疗前8.23）结果（治疗后9.22）血常规WBC5.2×109/L、RBC3.92×1012/L、PLT356×109/L

、HGB86g/LWBC4.8×109/L、RBC4.49×1012/L、PLT178×109/L

、HGB101g/L生化AST7U/L、ALT13U/L、GGT16U/L、BUN4.46mmol/L、Cr57umol/LAST13U/L、ALT21U/L、GGT16U/L、BUN4.86mmol/L、Cr51umol/L风湿全套IgG25.27g/L、IgA5.05g/L、RF286IU/ml、CRP60.7mg/L、SR120mm/h、抗CCP178U/ml、ANA谱：阴性IgG21.28g/L、IgA4.01g/L、RF294.9IU/ml、CRP0.1mg/L、SR16mm/h、抗CCP133.6U/ml、ANA谱：阴性输血前全套HBsAB10.2mIU/L,HCV、HIV、TP均未见异常。均未见异常。肿标AFP、CEA、CA163、CA199、CA125、FER、NSE均未