护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范目录一.书写的方法及具体要求二.记录的内容三.住院过程记录四.转入护理记录内容五.转出护理记录六.输血护理记录七.出院护理记录八.需要明确的问题书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。书写的方法及具体要求3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。4、格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。书写的方法及具体要求5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能随意行事，不得涂改。若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。书写的方法及具体要求6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。7、记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。书写的方法及具体要求9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。记录的内容首次护理记录的内容包括1、入院时间、入院方式、诊断2、主诉不适症状3、简要病史，与本次发病有关的过去史4、生命体征5、护理查体获得的阳性体征6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）7、护理级别8、医嘱饮食要求9、治疗、护理措施实施情况及效果10、重要的告知项目、效果记录的内容首次记录中如何书写现病史首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。住院过程记录住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目：首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。时间性的护理操作：如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。转入护理记录内容1、入院时间、入院方式、诊断2、主诉不适症状3、简要病史，与本次发病有关的过去史4、生命体征5、护理查体获得的阳性体征6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）7、护理级别8、医嘱饮食要求9、治疗、护理措施实施情况及效果10、重要的告知项目、效果转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。需要明确的问题1、患者自述的记录患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。需要明确的问题2、病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察。如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。需要明确的问题护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉。第二，观察到或检查到的患者病情的变化。第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。需要明确的问题3、连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。需要明确的问题4、护理措施记录①护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。②执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。③合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等。需要明确的问题5、护理措施及帮助患者机能恢复的措施护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。需要明确的问题6、效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察。记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。需要明确的问题7、健康教育记录对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安