创伤急救课件

创伤急救前言

要学好多发性创伤、复合伤、首先必须掌握创伤。掌握了创伤的概念、分类、临床表现、诊治，就能够很容易地学好多发性创伤、复合伤。前言

据资料报道，二十世纪死于车祸创伤的人数共2585万人，比第一次世界大战死的人数还多。交通事故被称为没有硝烟的柏油路战争。我国每年9万人死于车祸，交通事故排在死亡原因第七位。我国的交通事故致死率平均为27.3%，远高于美国的1.3%、日本的0.9%，这里面关键问题在于急救。据统计，交通事故在30分钟之内死亡的占85%，这意味着在30分钟之内能得到及时有效的急救能够抢救大部分伤员的生命。前言

中国入世后，许多家庭拥有轿车的愿望很快能够实现，因此，交通事故的祸害越来越得到重视。学好创伤的急救和诊治，对于我们来说有非常重要的现实意义。概念创伤是指机械性损伤，即机械性致伤因子造成的组织结构连续性破坏（组织断裂）和功能障碍。病因通常称造成创伤的主要因素为“暴力”。外界机械性物质接触人体。体内结构之间牵张力失衡（如肌肉强烈收缩时发生的损伤）。创伤的分类

1．按创伤的部位和组织器官分类：

如胸部伤、腹部伤、颅脑伤、面颌伤、骨折、脾破裂等。多个部位同时或相继发生创伤，称多发性创伤。2．按伤后皮肤或粘膜是否完整分类：闭合性创伤。

开放性创伤：皮肤或粘膜与外界相通的创伤，易于并发感染。如开放性气胸，开放性骨折等。创伤的分类

3．从致伤方式分类：以下五种为开放性创伤。擦伤：最浅表的开放性创伤，由致伤物与受伤部位表面发生切线运动接触所致。撕裂伤：为人体某部被运转的车辆、机器或奔马等动力牵拉所致，暴力作用强。刺伤：为尖锐细长物穿入组织所致，伤口的深度远较其口径大，可能损伤多层组织或内脏器官。易并发感染，尤其是厌氧菌感染，故清创应彻底。

切伤或砍伤：切伤为锐利物体切割所致，边缘整齐。砍伤与切伤的区别是致伤刃器较重或用力较大。火器伤：为子弹或弹片击中所致。常有异物存留。创伤的分类

3．从致伤方式分类：挫伤：为钝器或其它钝性暴力所致。如果引起挫伤的暴力作用为螺旋方向，可称为捻挫伤。挤压伤：为巨大重力（房屋倒塌）或动力（车辆冲撞）所造成的严重损伤。致伤物与机体接触面积很大，伤后出现严重的肿胀，组织内压增高，可阻碍肢体血循环，分割细胞外液而使血容量减少；大量的失活细胞崩解产物（如血红蛋白，肌红蛋白）吸收后，可引起急性肾功能衰竭（称挤压综合征）。

扭伤：肢体动力失衡的情况下发生，可能有韧带、肌腱或肌肉撕裂，较重的扭伤还可伴有关节软骨损伤、骨面撕脱等。创伤的分类

3．从致伤方式分类：关节脱位和半脱位：肢体受动力牵拉或推动，或动力失衡的情况下发生。骨折；闭合性内部组织器官创伤。临床上灾害事故中发生的创伤常为两种以上类型的复合，如挫裂伤等。临床表现

1.局部表现：疼痛：与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。一般的创伤在2～3日后疼痛可缓解，疼痛持续或加重表示可能并发感染。疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义。

肿胀：为局部出血和/或炎症渗出所致。功能障碍：某些急性功能障碍可直接致死，如窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭、心包填塞引起的循环衰竭等，必须立即抢救。临床表现

2.全身表现：体温增高：一般在38℃左右，体温过高，除了可由脑损伤引起（中枢性高热），一般为并发感染所致。脉搏、血压和呼吸的改变：大出血或休克病人，血压降低，脉搏细弱。较重的创伤常有呼吸加快。口渴和尿量减少：尿量过少时须注意急性肾衰的发生。其他：如消瘦、疲惫、嗜睡或失眠、食欲不振、便秘等。创伤并发症1．化脓性感染：最常见，感染的伤口有疼痛、红肿、触痛、脓性分泌物等。体温可升高，中性白细胞增多。2．破伤风或气性坏疽。3．休克：表现为面色苍白，烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱加快，血压降低，皮肤湿凉等。是重度创伤病人死亡的常见原因。创伤并发症4．器官功能降低或衰竭：

急性肾功能衰竭：挤压伤常并发，称挤压综合征，与血容量减少、大量的红细胞和肌细胞破坏后肾毒物质密切相关。急性呼吸窘迫综合征：多发伤或大管状骨骨折常并发,与休克,肺循环内出现微栓相关。应激性溃疡：颅脑损伤常并发。多系统器官衰竭(MSOF)：严重创伤并发一个以上系统或器官的急性功能障碍。诊断对创伤需要确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症，方能施行正确的治疗。临床上检查创伤病人时，了解致伤物种类或暴力作用、直接受伤的部位、受伤当时体位姿势以及既往病史等，有助于估计创伤的性质和范围。诊断1．病史询问：致病原因、作用部位、人体姿势等受伤当时的情况：高处直立位坠落、着地后呈前屈姿势，可能有四肢及脊柱骨折。老年人跌倒、臀部着地，可能有股骨颈骨折。伤后出现的症状及演变过程：疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义。经过何种处理和处理时间：使用肢体止血带者，必须计算使用时间。既往健康状况。诊断2．体格检查：全身状态的检查：呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，以及意识状态、面容、体位姿势等，尤应注意有无窒息、休克等表现。根据病史或某处突出的体征，详细检查局部。各部位要求不同，如头、腹、四肢等。伤口检查：开放性损伤应仔细观察伤口或创面，注意其形状、出血、污染、异物、位置等。检查伤口时不可增加病人痛苦，防止增加污染或使伤口重新出血。诊断3．辅助检查：化验：血尿常规，血生化等。穿刺和导管检查：胸/腹/心包穿刺、导尿管等影像学检查：X线平片、CT、MRI、B超内窥镜检查血管造影：确定血管损伤或外伤性动脉瘤、动静脉瘘。探查手术诊断4．检查创伤的注意事项：危重情况如窒息、大出血等，应立即抢救，不能耽误抢救时机。尽量简捷、轻巧，不能加重损伤。注意寻找比较隐蔽的损伤，如左下胸部伤：肋骨骨折掩盖脾破裂。不能忽视不出声的病人。一时难以确诊的损伤，应留观。治疗治疗创伤的目的是修复损伤的器官和恢复生理功能，首要目的是抢救生命。在处理复杂的伤情时，应先解决危及生命和其他紧急的问题，如：心搏骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。较重的创伤应从现场着手急救，应重视“院外急救”。抢救基本措施可概括为“ABC”的支持，即Airway、Breathing和Circulation（气道、呼吸和循环支持）。1．创伤的急救：治疗制动固定：限制活动，肢体抬高10～30°以利回流。伤口止血：根据出血性质和伤口部位、形状选择。①填塞压迫止血法。②止血带：不能用于断肢（指）再植者。③抗休克裤（服）：下肢或骨盆大出血。头颈、胸部出血禁用。伤口包扎。外敷或理疗。手术：止血、清创、修复组织器官。骨折和脱位的复位。2．局部的治疗：治疗（1）维持循环：

尽快建立静脉输液通路。扩充血容量：先输入平衡液或等渗盐水，继以浓缩红细胞或全血或右旋糖酐，需要时可再输晶体液、白蛋白或血浆等。在血容量基本充足的基础上，使用血管活性药，多巴胺、间羟胺等。胸外按压：心跳骤停者。3．全身治疗：治疗（2）呼吸循环：

解除呼吸道阻塞：舌后坠、鼻咽、气管内血块异物。外伤性气胸：开放性气胸：现场填塞胸壁伤口。张力性气胸：在第二肋间插入带活瓣穿刺针。血气胸：闭式引流、开胸止血。多根、多处肋骨骨折致反常呼吸运动、纵膈摆动：加垫包扎、肋骨外固定。气管插管、气管切开。呼吸机。呼吸系统护理，防止肺不张、肺部感染。3．全身治疗：治疗（3）防治感染；

（4）维持代谢：营养支持。（5）镇痛和心理治疗：特别是个别病人可发生精神失常，即外伤后或ICU精神病。3．全身治疗：治疗（1）伤口愈合分类：一期愈合：伤口经缝合或本来裂隙很小，边缘对合良好，上皮迅速再生连接，愈合时间一周左右。二期愈合：伤口较大（未作处理）或并发感染等，主要是通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合，又称瘢痕愈合，愈合时间较长。4．伤口处理：治疗（2）伤口分类：清洁伤口：指“无菌手术”（如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等）的切口，缝合后一般都达到一期愈合。沾染伤口：指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。一般要经换药引流和肉芽形成逐渐达到二期愈合。4．伤口处理：治疗（3）伤口处理：沾染伤口处理：即清创术，目的是使沾染伤口转变成或接近于清洁伤口，达到一期愈合。清创步骤：a.清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口，清洗周围皮肤，然后用无菌等渗盐水冲洗伤口。b.清理伤口；c.缝合伤口:感染或猫狗及毒物咬伤伤口禁缝4．伤口处理：治疗（3）伤口处理：受伤至处理伤口的时间，是选择清创术的一个指标，一般认为伤后8小时以内的伤口属于沾染伤口。但伤口由沾染变成感染，还与伤口污染的严重性或细菌毒性、受伤部位、伤口失活细胞多少(创伤类型和程度)、伤后是否早期注射抗生素等有关。感染伤口的处理：通过换药充分引流伤口分泌物，除去坏死组织和减轻感染。4．伤口处理：治疗（4）异物存留的处理：伤后的异物原则上应取出，但由于某些深部的异物或数量多而分散者，如果无明显症状且不至损及重要组织器官功能，可以保留和观察。4．伤口处理：多发性创伤概念多发性创伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。诊断标准单个致伤因素引起，至少有两个器官有严重损伤者才能诊断为多发性损伤（见表1）。注：表中2项或2项以上合并存在，即为多发性损伤；但仅有上肢和下肢损伤者，不能作为多发性损伤。表1.多发性损伤的诊断标准

受伤部位

损伤的组织和器官

颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折。颈部损伤颈椎损伤（不论是否神经损伤）。颜面损伤开放性骨折、伴有大量出血。胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈疝、心脏大血管损伤和纵膈气肿（不论有否肋骨骨折）。腹部损伤腹腔内脏损伤。骨盆骨折伴有后腹膜血肿而致休克四肢上肢：肩胛骨或长骨骨折。下肢：长骨骨折。软组织伤伴有广泛性挫伤和出血。多发性创伤分阶段治疗顺序

1.第一阶段：立刻检查生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、意识和体温。要求2分钟快速地检查，脱去病人全部衣着，察看伤情，尽快把握致命伤的情况，如上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝症状、心包填塞等。

多发性创伤分阶段治疗顺序

2.第二阶段：确保气道通畅（气管内插管），正确通气、充分供氧。保持静脉注射通路，及时开始抗休克治疗，应多路静脉输液，并测定中心静脉压，采取血液标本。控制出血，可采取压迫止血或止血带止血。监护心电图和中心静脉压等。必要时先开始心肺复苏。多发性创伤分阶段治疗顺序

注意：后腹膜血肿、骨盆骨折、腹部内脏损伤时不能从下肢静脉输液，避免在有各种外伤的肢体上作静脉输液，至少不能在受伤部位的远端肢体上输液。3.第三阶段：插入带套囊的导尿管、胃管。问病史（现在史、过去史）。全身体格检查。最主要的神经系统检查。

多发性创伤分阶段治疗顺序

4.第四阶段:辅助性检查(X线、CT、MRI、B超、简单的诊断性操作)，决定抢救次序和时间。5.第五阶段:主要损伤的特殊治疗和监护顺序:胸部及心脏大血管损伤：胸腔引流管、心包穿刺、开胸等。腹