护理文书书写

护理文书书写规范陈桂荣一、病历书写的意义：病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此，对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须重新审视病历的功能作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。二、护理文书书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范（就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定要求书写病历）。三、护理文书书写的基本要求：体温单（1）体温单楣栏项目、日期及页数用蓝黑墨水笔填写，各楣栏项目应填写齐全、字迹清晰。科室各名称要求填写专业科室。如：心内科。（2）在体温单40-42度之间相应格内用红色墨水笔纵式填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及请假等项目，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。（3）体温单的绘制用红蓝铅笔，体温、脉搏及心率的绘制应准确规范。常规体温每日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院患者即时测量体温1次，记录在相应时间栏内。发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次，体温不超过38℃（不含38℃）患者，23:00、3:00酌情免试。发热患者体温正常后连测3次再改常规测试，体温超过39℃（含39℃）须采取降温措施，且在体温单上正确表示。体温上升1.5℃以上或下降2℃以上必须有复试符号。“外出”患者外出前后体温、脉搏不相连。体温35℃（含35℃）以下者，在35℃横线以下用蓝黑钢笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。危重患者体温正常的情况下每日测量并绘制4次。R（4）体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色墨水笔填写，以数字表示，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以表示，不写次数。手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续写至末次手术的第14天。15:00（含15:00）前入院的患者必须记录大便次数，大便次数及量按规定正确表示。大便失禁者，用“*”表示，用“”表示人工肛门。出入量如实填写，不得涂改。血压体重应按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录在体温单相应栏内。因病情不能测体重者，应由“平车”、“卧床”表示。R护理记录单（1）护理记录必须客观真实，使用规范医学术语，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。如本人书写时发现错误，自己在错字上用蓝黑钢笔画两道横线（修改符号）后继续书写。如本人书写后发现错误，自己在错字上用蓝黑钢笔画两道横线（修改符号）后，在修改处上方写修改词。上级护士或护士长检查后修改，应用红钢笔在修改处上方写修改字词，注明修改日期并签名，保持原记录清晰可辨。（2）眉栏项目填写齐全，入院首次护理记录须在2小时内完成，危重患者护理记录内容包括患者主诉、入院时间、入院诊断、客观病情变化，主要阳性体征，主要护理措施及效果评价，既往史、过敏史。危重患者根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。（3）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，按医嘱或病情需要详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般情况下至少每4个小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。病情栏内应客观记录患者本班或24小时内的病情变化、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、状况、伤口/切口敷料及引流情况。病危病重患者常规记录出入量，出入量的记录详细准确，不得涂改。出量除记量外还须将颜色、性质记录于病情栏内。日间小结及24小时总结按规定时间记录，并用红笔双线标识。（4）患者护理记录护士在本次记录末行及每页末行的签字栏内签全名。实习护士、未注册护士书写的护理记录应当经过本院注册护士审核并签名，整个护理记录内容应经过护士长审核并在最后一行用红笔签名。附：青岛经济技术开发区第一人民医院一般患者护理记录单科室床号姓名性别年龄岁住院号入院时间诊断日期时间神志精神体温(℃)脉搏(次/分)呼吸(次/分)血压皮肤睡眠输液引流疼痛敷料通知医生病情记录护士签名手术清点记录1、手术清点记录单记录内容用蓝黑钢笔填写，做到字迹清晰、完整、不漏项。2、手术室巡回护士应客观真实地及时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。表格内的清点数必须用数字说明，不得用“V”表示。3、手术所用无菌包内的灭菌化学指示卡及植入人体内植物的灭菌标识，粘贴于手术清点记录单的背面。4、准确记录手术中所用器械、敷料的名称、数量。器械护士及巡回护士在手术清点记录上签全名，签名要清晰可辨。5、术前、术中、术毕的特殊情况应记录在“备注”栏内。（如：清点时发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“备注”栏内注明，并有手术医师签名。手术安全核查记录手术安全核查记录各项目填写齐全，护士在手术室护士签名处签全名。医嘱单按《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的有关规定，正确执行医嘱，医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。同一时间长期医嘱签名两头签字中间以点相连续，每项终止的长期医嘱护士均应签全名，临时医嘱执行后均应签全名及执行时间。医嘱时间采用24小时制，不再使用am、pm记录方式。未注册护士执行的医嘱须有注册，护士审核并签名，格式为注册护士/未注册护士。健康教育、签字认可记录单根据患者病情选择项目填写，执行方法、时间，护士、病人或家属签名齐全。侵入性操作协议书如胃管、尿管、静脉留置针等协议书要求告知项目填写齐全，患者或家属及护士签字齐全。医患双向承诺书、入院须知有护士长、患者或家属签字，并注明执行生效日期。附：住院病历排序住院期间病历排序（一）体温单（逆序）（二）医嘱单（逆序）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录，疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。2、手术记录。3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。4、会诊记录。（五）知情同意书1、手术同意书。2、麻醉同意书。3、输血治疗知情同意书。4、特殊检查（治疗）同意书。5、病危（重）通知书。6、其他知情同意书。（六）辅助检查报告单（顺序排）1、病理报告单。2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。3、化验报告单。（七）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（八）患者自理能力评估、基础护理执行记录单（九）健康教育、患者签字认可记录单（十）患者入院须知（十一）医患双向承诺书（十二）行政文件（外单位来信、来函）等（十三）ICU护理记录单出院（归档）病案排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录，疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。2、手术记录。3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。4、会诊记录。5、死亡病例讨论记录（五）知情同意书1、手术同意书。2、麻醉同意书。3、输血治疗知情同意书。4、特殊检查（治疗）同意书。5、病危（重）通知书。6、其他知情同意书。（六）辅助检查报告单（顺序排）1、病理报告单。2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。3、化验报告单。（七）医嘱单（顺序排）1、长期医嘱单。2、临时医嘱单。（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）患者自理能力评估、基础护理执行记录单（十一）健康教育、患者签字认可记录单（十二）患者入院须知（十三）医患双向承诺书（十四）行政文件（外单位来信、来函）等（十五）ICU护理记录单护理交班报告1、白班用蓝黑墨水笔书写，夜班用红色墨水笔填写（内容全面、真实、简明扼要、重点突出）。2、交班本眉栏项目、页码、护士签名填写齐全。3、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。4、书写要求（1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。（2）入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。（3）病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。（4）手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。（5）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。（6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。（7）特殊治疗检查的患者