某市医疗机构档案资料

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档奎屯市医疗机构档案资料目录序号材料名称份数页数备注行政许可告知事项一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。七、对未取得《设置医疗机构批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。奎屯市卫生局医疗机构设置申请收件表提交人：联系电话：收件人：收件时间：年月日序号提交材料清单份数备注1设置医疗机构申请书2申办社会医疗机构可行性分析报告2.1设置单位（人）基本情况2.2拟设医疗机构主要负责人基本情况2.3拟设医疗机构基本情况2.4医疗机构诊疗科目申请表2.5拟聘人员情况总表2.6拟配置仪器设备情况2.7选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析2.8所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率2.9服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响2.10污水污物处理方案2.11通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况2.12资信证明2.13资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算2.14选址建筑平面图、科室设置平面图2.15联合办医合同2.16卫生行政部门受理意见3合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书4申请人承诺书4.1申请人设置医疗机构具体承诺附表一4.2申请人设置医疗机构具体承诺附表二5医疗机构名称申请核定表注：此件一式两份，提交人和收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。奎屯市卫生局设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)：地址：申请核定内容类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位(人)（章）年月日申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日一、设置单位（人）基本情况单位（人）名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医未涉及项目不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、个体、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件，A4纸复印）二、拟设医疗机构主要负责人基本情况姓名性别出生年月所学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件，A4纸复印）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证等）；三、拟设医疗机构基本简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明详细填写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52、中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科五、拟聘人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资格执业医师执业助理医师药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、拟配置仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：说明：门诊部以下规模只填选址依据八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：说明：门诊部以下规模不填十、污水污物处理方案：执业登记时，须提交环保部门出具的环境评估证明，（门诊部以下规模提交环保部门出具的《排污许可证》）十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：执业登记时，须提交消防部门出具的消防验收合格证明十二、资信证明（附原件）设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：十六、卫生行政部门受理意见经办人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局领导意见签字：年月日申请人承诺书奎屯市卫生局：鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照《奎屯市医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件。（具体承诺附页填写）二、关于医疗机构的地址变更本申请人承诺在医疗机构设置地址执业至少五年，变更地址将严格按照《奎屯市医疗机构设置规划》要求，在卫生行政部门指定的区域内进行变更，且房屋面积等硬件设施将优于现址。三、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。四、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。五、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。六、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。七、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。八、法律责任申请人如不履行承诺，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。谨此承诺。本承诺书一式2份，行政许可受理决定机关和申请人各一份。申请人（承诺人）：年月日申请人设置医疗机构具体承诺附表一申请单位(人)拟设医院名称主要负责人选址地址:占地面积:平方米,建筑面积：平方米。与最近医院的直线距离：公里。基本内容：床位床位:张,牙椅:台。经费投资经费：万元，其中：固定资金万元，流动资金万元。科室设置临床科室：医技科室：承诺人(签名):年月日申请人设置医疗机构具体承诺附表二聘用人员总人数：人；其中：执业医师人，护理人，检验人，药剂人，其它人。学历：研究生：人，本科人，大专人，中专人，无学历人。职称情况：正高人，副高人，中级人，初级人，无职称人。医疗设备临床诊疗设备：检验设备：供应室设备：其它设备：承诺人(签名):年月日医疗机构名称申请核定表核准机关：申请单位（人）：签字（章）地址邮编电话拟设机构类别经营性质所有制形式申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见：（章）年月日卫生局核准意见审查人员意见：签字年月日局长意见：签字年月日医疗机构执业登记申请收件表提交人：联系电话：收件人：收件时间：年月日序号提交材料清单份数备注1《医疗机构申请执业登记注册书》2市卫生监督所出具的审查意见3《医疗机构设置批准书》4医疗机构规章制度和技术操作规程5医疗机构各科室负责人的简历和有关证件，包括身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书;所有工作人员花名册及人员简历和有关资格证书、执业证书复印件。执业医师已注册的需提交原注册机构所辖卫生行政部门同意的医师变更执业注册申请审核表；未注册的提交医师执业注册申请审核表，其中未注册的外地医师需提供对方卫生行政部门开具的未注册证明。执业护士未在奎屯注册的需提供执业护士变更注册申请书，外省的还需经对方省卫生厅同意意见。其他医技人员已在其他医疗机构工作的需提供原机构同意意见6所有卫生技术人员的不在岗证明及所有工作人员经劳动或公证部门认定的聘用合同7消防、环保验收合格证明8医疗机构法定代表人签字表9附设药房（柜）的药品种类清单10设备清单11医疗机构分类登记审批表注：此件一式两份，提交人和收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。奎屯市卫生局医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

附表5－1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表5－2服务对象填写要求同46、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5－2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人主要负责人姓名出生年月性别□男□女职务最高学历专业职称占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注

附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目代码诊疗科目备注□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.105.205.305.405.505.606.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.307.4预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.610．11.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.13.113.213.314．小儿心脏病专业小儿肾病业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健儿章生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他医疗美容科

附表5-3-2代码诊疗科目代码诊疗科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□15.15.115.215.315.415.515.615.715.816.16.116.216.316.416.516.616.717.18.19.20.21.22.23.23.0123.0223.0323.0423.0523.0624.25.26.30.30.130.230.330.430.5精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□31.32.32.0132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.病理科医学影像科X线诊断科专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科

附表5－4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员

附表5－5仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）γ－照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴－60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）600mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通设备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表5－6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人次床位周转人次出院者平均住院日床位使用率％家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一,出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表5－7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（公章）附表5－8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表5－9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目核准药品种类：附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注工作人员花名册单位：（盖章）填表人：负责人