三焦辨证表课件

第六章三焦辨证概说一、三焦辨证的源流1㈠三焦的概念1．人体阳气运行的道路：

2．人体水液运行的道路：3．划分人体上中下三个部位：4．人体传化之腑中的一腑：

2

㈠三焦所属脏腑上焦---包括心（心包）、肺。中焦---包括脾、胃。下焦---包括肝、肾、大小肠、膀胱。3上中下三焦的生理功能:《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。4㈡三焦辨证的衍生:汉代张仲景明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。

金元时期，刘完素将三焦病变作为外感热病的分期。清代喻嘉言强调温疫的三焦病变定位。清代叶天士论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法。清代薛生白倡导“湿热三焦辨证”。5㈢三焦辨证的形成：三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中，使二者有机地结合起来，形成了系统的完善的温病辨证纲领。6★三焦辨证的特点：三焦辨证阐述了温邪在病变过程中由上及下、由浅入深所引起的各种病证的发展变化规律。三焦辨证以三焦为纲，病名为目，归纳了温邪作用于三焦所属脏腑所导致的复杂纷繁的临床症状。三焦辨证理论可用于温热性温病，但更适合湿热性温病的辨证施治。通过三焦辨证可确定温病的病变部位及其浅深层次，确定病变类型及证候性质，最终为温病的治疗提供依据。7二、病程划分与传变规律㈠三焦病程阶段上焦手太阴肺的病变温热病初期阶段中焦足阳明胃的病变温热病中期或极期阶段下焦温热病末期阶段足少阴肾足厥阴肝的病变8★.温病传变的一般规律：

始于上焦上焦病不治中焦病不治终于下焦即传下焦

则传中焦

9

★.三焦病变传变规律并非固定不变。湿温初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。暑温发病即可见中焦阳明热盛见证。暑风、暑厥起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。10★.三焦病变难以截然分开(脏腑）。

上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。上下焦同病----心营热盛引动肝风证。11★.三焦辨证中顺传、逆传的概念：

特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。顺传----上焦手太阴肺中焦足阳明胃。逆传----上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。

特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。12三、三焦辨证的临床意义㈠确定病位，阐明病机。㈡区分证候，揭示传变。㈢制法立方，指导治疗。治上焦如羽，非轻不举。治中焦如衡，非平不安。治下焦如权，非重不沉。13温病辨证体系卫气营血三焦辨证阶段、实证为主脏腑、由实转虚温热经纬—王孟英温病纵横—赵绍琴14

第一节上焦病辨证

15邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。邪在于肺，多为疾病的初起阶段。16★.上焦病辨证在确认为温病后，应重点辨肺和心（包）的定位性症状。如：肺卫郁闭----发热、微恶风寒等。肺的病变肺失宣肃----咳嗽、喘急等。轻则烦躁、谵语。手厥阴心包病变重则神昏、舌謇。17★.注意辨别不同病邪的致病特征。如：

苔腻湿热性质温病胸闷脘痞神识昏蒙等在辨析过程中还须注意类证的鉴别、兼、变证的分析等，全面诊察，方不致有误。18一、常见的上焦证19★【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。【治疗措施】辛凉疏卫宣肺泄热.代表方:银翘散桑菊饮㈠邪袭肺卫20㈡邪热壅肺★【临床表现】身热,汗出,咳喘气促,口渴,苔黄,脉数等.【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。【治疗措施】清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤21★【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干燥，脉数。【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。

【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。

㈢燥热伤肺22★【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质红，脉数等。㈣肺热发疹【病因病机】邪热郁肺，内窜营分。【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽。【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。

23★㈤湿热阻肺【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。

【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。

【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。24★㈥热陷心包本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。25★㈦湿蒙心包【临床表现】身热朝轻暮重，神志昏蒙，时清时昧，耳聋目瞑，舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。

【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。

【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤。26★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表证型热陷心包（营）湿蒙心包（气）病因肺卫之邪不解，逆传心包。湿热痰浊蒙蔽心包病理邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。症状热象身灼热身热不退，朝轻暮重神志神昏谵语或昏愦不语神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。舌象舌謇舌苔黄腻脉象细数濡数治法清心开窍清化湿热，豁痰开窍。方剂清宫汤送服“三宝”菖蒲郁金汤27★㈧痰热阻肺，腑有热结【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?

【病因病机】痰热阻肺，腑有热结。

【诊断要点】痰壅喘促，腹满便秘。

【治疗措施】宣肺化痰，泄热攻下。代表方：宣白承气汤。28★㈨热入心包，阳明腑实【临床表现】身热，神昏谵语，舌謇肢厥，腹满便秘，舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。

【病因病机】热入心包，阳明腑实。【诊断要点】身热，昏谵，便秘。

【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤。29上焦证类型小结㈠邪袭肺卫-辛凉疏卫宣肺泄热.代表方:银翘散桑菊饮㈡邪热壅肺-清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤㈢燥热伤肺-清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。㈣肺热发疹-宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。㈤湿热阻肺-芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。㈥热陷心包-清心凉营，豁痰开窍.代表方：清宫汤㈦湿蒙心包-清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤。㈧痰热阻肺，腑有热结-宣肺化痰，泄热攻下。代表方：宣白承气汤。㈨热入心包，阳明腑实-清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤。30二、上焦温病的辨证规律★.上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。★.其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心（包）的定位性症状。31★㈠手太阴肺病证肺失宣肃

咳嗽、气喘、咯痰。

三大定位主症

邪袭肺卫

微恶寒、苔白、脉浮数。

邪热壅肺

高热、苔黄、脉数。

32★㈡手厥阴心包病证邪扰心包必具症状

神志症状

热陷心包

湿蒙心包

神昏谵语或昏愦不语

身灼热,舌謇肢厥,舌质红绛、或纯绛鲜泽。

神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。

身热朝轻暮重,舌苔垢腻,脉濡滑。伴见

伴见

33★.辨析过程中还应注意：探求证候成因；鉴别类证；审识兼证、变证；观察动态变化等。34三、上焦温病的转归感邪重者

邪由卫入气

肺热壅盛

感邪轻者正气抗邪

邪从表解

更严重者

化源欲绝,危及生命.逆传心包，内闭外脱.

35第二节中焦病辨证

36温邪传入中焦一般为温病的中期或极期阶段。

中焦病候主要是指足阳明胃，手阳明大肠和足太阴脾的病变。脾与胃虽同属中土，但两者判然有别，胃为阳土而主燥，脾为阴土而主湿。邪入阳明则从燥化，故多呈热燥实之证；邪入太阴多以湿化，故多为湿温病候。37一、常见的中焦证38㈠邪阻膜原：【临床表现】寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。【病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。

【诊断要点】寒热往来,寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。【治疗措施】疏利透达膜原湿浊----雷氏宣透膜原法。

膜原（募原）：①指胸膜与膈肌之间部位。②吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半里。”39㈡阳明热炽本证临床表现可参考：★.第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；★.第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。【治疗措施】辛寒清气，达热出表----白虎汤40白虎汤“四禁”

①脉浮弦而细者

②脉沉者

③不渴者

④汗不出者注：41①脉浮弦而细

脉浮---病在表脉弦---病在少阳

脉细---阴虚

②脉沉

热结肠腑

阳气虚弱

42③不渴

湿温

湿多热少,尚未化燥,未伤津液。

温热

热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。

④汗不出

表气郁闭

津液大亏

43㈢阳明热结【临床表现】日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛，或时有神昏谵语，舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。【病因病机】阳明热结

，腑气不通

。【诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。【治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。

44㈣阴液亏损，阳明热结【临床表现】身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。【病因病机】阴液亏损，阳明热结

【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤。45㈤气液二虚，阳明热结【临床表现】身热、腹满、便秘，口干咽燥，倦怠少气，撮空摸床?肢体震颤，目不了了，苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。【病因病机】气液二虚，阳明热结

。【诊断要点】身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。【治疗措施】攻下腑实，补益气液。代表方：新加黄龙汤。

46㈥阳明腑实，小肠热盛【临床表现】身热、大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚，苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲?【病因病机】阳明腑实，小肠热盛。【诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通【治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。代表方：导赤承气汤。

47㈦肺热移肠【临床表现】身热，下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，咳嗽，口渴，苔黄，脉数等。【病因病机】肺经(湿）邪热下迫大肠。【诊断要点】身热，咳嗽，下利稀便，色黄热臭。【治疗措施】清热止利。代表方：葛根黄芩黄连汤

48㈧湿热中阻，湿重热轻【临床表现】身热不扬，胸脘痞满，腹胀纳呆，泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓等。【病因病机】湿热中阻，湿重热轻。【诊断要点】身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻。

【治疗措施】芳香宣化,燥湿运脾---雷氏芳香化浊法合三仁汤.

49㈨湿热中阻，湿热并重参见第五章卫气营血辨证气分证中的“湿热困中”证。50㈩湿热中阻，热重湿轻【临床表现】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促，脘痞身重，苔黄微腻，脉洪大滑数。【病因病机】阳明气分热炽，兼太阴脾湿。

【诊断要点】高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻。【治疗措施】清泄胃热，兼燥脾湿。代表方：白虎加苍术汤。

51(十一)湿热积滞，郁结肠道

【临床表现】身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。【病因病机】湿热积滞，郁结肠道。

【诊断要点】胸腹灼热，大便溏垢，苔黄垢腻。【治疗措施】导滞通下，清热化湿。代表方：枳实导滞汤。52(十二)湿热弥漫三焦【临床表现】身热、面赤、耳聋、咳痰带血，胸闷脘痞，不甚渴饮，下利稀水，小便短赤，舌红，苔黄滑，脉滑数。【病因病机】湿热弥漫,气化失司,热蒸湿动,水道不畅。【诊断要点】身热、面赤、耳聋、不甚渴饮，下利稀水。【治疗措施】清热利湿，宣通三焦。代表方：三石汤。

53中焦证类型小结㈠邪阻膜原-疏利透达膜原湿浊----雷氏宣透膜原法㈡阳明热炽-辛寒清气，达热出表----白虎汤㈢阳明热结-攻下软坚泄热.代表方：调胃承气汤。㈣阴液亏损，阳明热结-滋阴攻下.代表方：增液承气汤

㈤气液二虚，阳明热结-攻下腑实补益气液.代表方：新加黄龙汤㈥阳明腑实，小肠热盛-通大肠之秘泻小肠之热.代表方导赤承气汤㈦肺热移肠-清热止利。代表方：葛根黄芩黄连汤㈧湿热中阻，湿重热轻-芳香宣化燥湿运脾.代表方：雷氏芳香化浊法合三仁汤㈨湿热中阻，湿热并重-辛开苦降，燥湿泻热.代表方：王氏连朴饮㈩湿热中阻，热重湿轻-清泄胃热兼燥脾湿。代表方：白虎加苍术汤(十一)湿热积滞，郁结肠道-导滞通下，清热化湿。代表方：枳实导滞汤

(十二)湿热弥漫三焦-清热利湿，宣通三焦。代表方：三石汤54二、中焦温病的辨证规律中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。55㈠阳明胃肠病证56阳明经证

阳明腑证

里热实证

发热、口渴、苔黄。

无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身。以“四大”见症为主要表现。

邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。

既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。1.首辨经腑主症，分清有形无形。572.继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病阳明腑实证

燥热内结

湿热积滞

身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等

。胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。

583.再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证兼痰热壅肺兼热闭心包

兼热结小肠

易见兼夹证候易见虚实相兼证候

阴虚腑实

气液二虚腑实

59㈡足太阴脾病证601.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中焦

湿重于热

热重于湿

湿热并重

病变偏于足太阴脾。病变偏于足阳明胃。612.次辨上下内外，再察虚实转化湿困太阴病位---中焦湿邪蒙上

湿邪中阻

湿邪流下

湿邪外郁

湿邪内聚

62三、中焦温病的转归★.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。

★.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命。63第三节下焦病辨证

64温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段，多呈邪少虚多之候。下焦主要病变部位包括足少阴肾和足厥阴肝。

65㈠阴虚火炽【临床表现】身热，心烦，不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数等。【病因病机】阴虚火旺，心肾不交。【治疗措施】育阴清热,交通心肾----黄连阿胶汤。66㈡邪留阴分【临床表现】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。【病因病机】邪留阴分，耗液伤气。【治疗措施】滋阴透邪----青蒿鳖甲汤。67㈢肾精耗损【临床表现】低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。【病因病机】肾精耗损，虚热内生。【治疗措施】滋阴养液----加减复脉汤。68㈣虚风内动

【临床表现】低热，手足蠕动甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛无苔，脉虚细无力。【病因病机】肝肾阴亏，虚风内动。【治疗措施】滋阴熄风----三甲复脉汤。69下焦证类型小结㈠阴虚火炽-育阴清热,交通心肾----黄连阿胶汤。㈡邪留阴分-滋阴透邪----青蒿鳖甲汤㈢肾精耗损-滋阴养液----加减复脉汤㈣虚风内动-滋阴熄风----三甲复脉汤70二、下焦温病的辨