同种异体跟腱移植物重建内侧副韧带

！垦垩塑垦兰鲞查兰Q！呈笺！！旦笙！！鲞笙：！！塑g垦也！曼P！坐丛鲤！盟！！兰Q！三！！！！：！！：堕旦：！！．949．。应用研究。北京积水潭医院运动损，伤科(北凉100035)摘要目的：评定采用同种异体跟腱重建内侧副韧带(MCL)浅层构造对恢复膝关节外翻稳定性的早期临床疗效。办法：回忆性分析2005年8月至2010年12月我科收治的诊疗为陈旧膝关节内侧副韧带损伤并符合重建手术指征的患者19例，均采用同种异体跟腱作为移植物。患者入选原则为：1)陈旧MCL损伤，受伤至手术时间超出3周；2)IKDC膝关节外翻不稳定分级为C级f内侧关节间隙开口程度(侧侧差值)为6。10mm]或D级(内侧关节间隙开口程度不不大于10mm)；3)随访时间最少12个月。术前、术后采用Telos装置拍摄膝关节外翻位应力像评定内侧构造稳定性。其它评价指标涉及IKDC主观功效评分和Lysholm主观功效评分。成果：19例患者中，16例获得随访，其中男性12例，女性4例；平均年纪31．8岁(19~53岁)，受伤至手术时间平均17．6个月(24天~84个月)，随访时间平均27．8个月(12。67个月)。患者术前膝关节内侧阀隙开口程度平均为(8．9±3．1)mm(6~23．2mm)，术后平均(0．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，手术前后比较差别有统计学意义(P＜0．05)。IKDC主观功效评分术前平均(49．8±6．7)分(3l~57．5分)，术后平均(82．8±4．8)分(7lj3~93．．1分)，手术前后比较差别有统计学意义。Lysholm评分术前平均(69．3±5．7)分(55~78分)，术后平均(88．3±4．6)分(75。95分)，手术前后比较差别有统计学意义。16例患者中，术前膝关节外翻稳定性IKDC分级C级12例，D级4例；术后A级14例，B级2例。结论：采用同种异体跟腱重建内侧副韧带浅层构造能够明显改善膝关节外翻稳定性．术后平均2年的随访表明患者主观韧带浅层构造；重建；同种异体跟腱；应力像SurgicaITreatmentforValg吣I璐tabmtyofKneethrou曲Super丘cialMedialCollateraILigamentReco璐trIlctionUsingAcllillesAllograft￡iMXin，屁ng日“o，Z危嘴日ui却om胞dici耽|seMice，Be玎i愕如^Mi￡肌日。叩i删，Be玎i愕，蕊in口JD0035c0珊叩卸di增Au￡矗or：忍增日Mn，Em以毋嘲酩磁D∞嘶J7＠J2矗comAbstract啦触佰坩ToreconstWction2005toevaluate．theeadyoutcomeofsupemcialmedialc01lateraj1igament(sMCL)AugustusingAchillesa110伊aftsinpatientswithkneeValgusasinstability．朋它咖D幽FmmDece珥ber2010，19consecutivepatientsdiagnosedmedialcollateralligament(MCL)inju珂toandreceivedsMCLreconstlllctionusingAchillesallograftswereineludedinthisstudyaccordingfollowinginclusionthecriteria：1)chronicMCLinjury，durati9pfI．0minitialCorinjurytosurgerymoEethan3weeks．2)IntemationalKneeDocumentationCommittee(IKDC)gradestressDvalgusinstability．3)at194st12monthsfollow—upperiodaftersurgery．ThevalgusstabilityofMCLbothpreoperativelyandmdiographswereusedforevaluationoftheincludedIKDCpostopemtiVely．OtherassessmentsubjectiVe收稿日期：2012．04．“通信作者：冯华，Email：fenghua20080617＠126．com．950．生旦重垫堕堂鲞查兰Q！呈至！！旦：笙！！．鲞笙！．！塑鱼些璺』曼巳！坐丛！鱼！盟！！三Q！兰！！！！：！！！盥！：！！scorefunctionaleValuationandLysholmestimation．j宅口s牲露摹16ofthe19patientsineh工ding12malesa廷d4femalesreceivedfinalfollow—up．Theirmedianagewas32years(mnge，19~53)．7IheaVeragedurationf而m’injurymonthstosurge黟－was17；6months(24daysto84months)，andmediandetecte40．1±1．4bystressfollow—upperiodwas．27．8(range，12~67)．711hecasesmm，side—to—sidemedialsidekne9instabilityradiographswas8．9±3．1mmmm，side—to—sidediⅡbr—kneefunctionalLysholm(6~23．2difference)pfeoperafively‘andmm(一2~2．4ence)postoperatiVelyscorewithsignificantstatisticaldifI．erence．TheaverageIKDCandsubjectivewaswas49．8(31—57．5)preoperatiVely69．3(55~78)preoperatively82．8(71．3—93．1)postoperatiVely(JP＜0．05)．Thescoreand1288．3(75~95)postoperati寸ely(P＜O．05)．FortheeValuationofthemedialsideinstability，therewere14casesIKDCgradeCand4basesgradeDpI_eoperatiVely，andgradeAand2casesgradeBpostoperatiVely．ClD疗c西墨sZD疗ThevalgusstabilityofkneecouldbeefI’ectivelycoITectedwiththe，I．econstmctionofsupedjcialmedialcollaferalligamentusingAchillesallo—graft．ThesubjectiVefunctionalscoreofallthepatientsimprovedsignmcantly．Keywordsvalgusinstability，supe正eialmedialcollateralligament，reconstnlction，AehiUesallo—graft，stressradio{；raph膝关节内侧副韧带(MedialCollateral“ga．病例排除原则：1、单纯急性MCI损伤患者；2、合并多发韧带损伤．在手术中探查^虚CL损伤尚有修复条件而无需行韧带重建手术者。最后人选本研究的16例患者中．男性12例．女性4例。接受sMCL重建手术时平均年纪为31．8岁(19~53岁)，平均受伤至手术时间17．6个月(0．8~84个月)，平均随访时间27．8个月(12~67个月)。16例患者中．12例合并后交叉韧带(PosteriorCmciateLigament，PCL)损伤，接受PCL重建，其中11ment．MCL)损伤是膝关节韧带损伤最常受累的结构之一[t－3】。对于绝大多数(Hu妇ston分级[41I度、U度MCL损伤)病例．诸多文献报道采用保守治疗效果满意【3．s，6]。MCL损伤需要手术治疗者少见，重要针对严重的内侧副韧带损伤(Hu出ston分级[a1III度MCL损伤)伴有多发韧带损伤的患者．或陈旧内侧副韧带损伤．膝关节存在明显外翻不稳定者[z・，，s|．手术方式涉及缝合修复术和韧带重建术[，＇9_l引。内侧副韧带重建的手术技术涉及浅层构造(SupedicialMedialCollateral例采用经胫骨隧道技术。1例采用Inlav技术。5例合并前交叉韧带(AnteriorCnlciate“gament，ACL)损伤，采用单束技术重建，以自体或异体肌腱(半腱肌、股薄肌或骨一髌腱一骨)作为移植物。7例合并后外侧复合体(Poster01ateralComplex，PLC)损伤，其中4例胭肌腱损伤(1例采用同种异体胫前肌腱行胭肌腱重建，3例行胭腓韧带重建)。2例外侧副韧带损伤，以同种异体骨一髌腱一骨移植物行外侧副韧带重建。1例胭肌腱及外侧副韧带损伤，重建胴肌腱和外侧副韧带。4例合并半月板损伤．行部分切除术。2例合并髌骨脱位．其中l例采用保守治疗．另1例接受肉侧髌骨股骨Ligament，sMCL)重建或同时进行后内侧构造(如后斜韧带、后内侧关节囊等)重建[z．14】。所采用的韧带移植物涉及自体或异体胭绳肌肌腱、异体跟腱。．且相对缺少全方面、客观的术前、术后量化评定数据[z，－引。本研究的目的即评定1病例资料2005年8月至20r0年12月．我科收治19例持续病例诊疗为陈旧膝关节内倾lj副韧带损伤的患者．均接持带松解以及胫骨结节截骨内移固定术。患者诊疗及手术方式见表2。16例患者中．1例在初次损伤时曾接受ACL重建术，MCL损伤行保守治疗．此患者合并PCL损伤(同样为保守治疗)．于初次手术后72个月发现膝关节残留明显后向及外翻不稳定．行后交叉韧带及内侧副韧带重建术。3例患者在初次伤后曾接受内侧副韧带修复手术，分别于术后lO、24、26个月发现MCL失效并接受sMCL重建术。受sMCL重建手术治疗，采用同种异体跟腱移植物，其中，16例获得最后随访。随访率为84．2％。患者普通状况见表l。一…病例人选原则：1、陈旧性MCL损伤．受伤至手术时间超出3周；2、IKDC膝关节外翻不稳定评级为C级(内侧关节间隙开口较对侧增大6．10mm)或D级(内侧关节间隙开口较对侧增大超出10mm)(见图1)。，尘！兰些垫堕’兰墨一釜垫！呈至！！旦笙！！鱼笙！！塑垡！i！！兰巴堕！塑型，堕表1患者普通资料．951．图1右膝关节，术前检查应力像成果显示膝关节内侧间隙为22．6mm。左膝关节(同一患者，同期检查)，术前检查应力像成果显示膝关节内侧间隙为6．7mm。该患者应力像成果表明膝关节内侧构造不稳定为15．9mm。IKDC不稳定分级D级2办法2．1手术技术者．先行前交叉韧带、后的手术治疗，前、后重建技术。后外侧于术技术．其他构造损伤(如半月板损伤、骨软骨损伤等)均进行对应手术解决．、|人J侧剐韧带重建采HJ深冻I司种异体跟腱作为移植物(！Jll图2)．使用时先以混合抗生素生理盐水于窒温卜^复温30分钟，．制备移植物骨块端．长25~30mn血释10nml．肌腱部分长度10~15(．m．罐端宽度约3￣4…n移植物骨块端以缝线穿过．用于牵引骨块进入骨隧道于股骨远端内侧作纵行切f1．硅露股骨内|^I髁．识别内侧副韧带股骨止点．于其中心点以兜氏针定位．于胫，目绳肌向远端牵拉．n＜，、11Hj云动陌堂伽东2lnl2锋…Il铺21淼傺…上flIr1‰1I‘州，n。M，”N…？n12、？”I1l、k幽∥圈2十j枭作台上市J备MCL移植物．米崩i口J丰巾异体婊腱移植物露其下方的sMCL月争骨附丽部分．同样于其中心点以－、r吸取挤rt螺钉冈定将移植物游离端通过软绀织克氏针定位。在股骨切u和胫竹。Ⅵ口之问分离皮下隧道引出于胫骨近端切U．展开肌腱．于MCL胫骨止组织以供移植物穿过。先以缝线穿过皮下组织隧道．点中心1)(域以皮质骨螺钉及带齿犟片卜q定(见罔3)．分别缠绕丁两端克氏针，于屈膝20度位，内、外翻及合并多发韧带损伤患者．重建的同定次序为旋转中立位{讧紧该缝合线．缓慢活动膝关节．伸直0PCL—PLC—ACI。一MC卜同定MCT．时．首先同定股骨度位至屈膝120度位，确认两点间拟固定移植物的等止点，然后屈膝30度位，保持膝关节内、外翻以及旋长。阡．丁．sMCI。股骨附日Ⅱ点处做直径10mm骨隧道．深转中立位．合适拉紧移植物后．同定胫度30nun异{小跟腱骨块端由牵引线引入骨隧道．以图3右膝关节，术中移植物固定。示意图可见内侧副韧带固定后走行方向(左图)。股骨压螺钉固定(右图。图中自色箭头标记)，胫骨侧采用皮质骨螺钉配合带齿垫片固定(右图，图中黑2．2术后康复以健侧与患侧的差值(侧侧差fIIf)反映患侧膝父节内术后患昔接受统一的康复锻炼计划．术后【！I】刻侧构造的稳定程度根据IKDC(111cel．11ationalKI…t、予以膝关节支具制动．罔定于伸直位．支具制动4J剐．o(－LlnlPllfaci()nCI)111111iliee)m膝关节稳定。陀}甲估原则．膝其问重要进行直腿抬高训练．恢复股叫头肌肌力．并关仃内侧构造稳定性分级为：(A)I卜常．膝火节内侧阳J适u{进行推动髌骨活动以避免膝炎节广泛料i连j之隙张I|掣^度≤3Innl；(B)靠近证常，膝关书内侧间隙0长后丌始被动活动度练爿．以“闭链”式功效锻炼为主，11程度为3~5洲11．(C)异常，膝关节内侧间隙张【|程度术后8蒯膝关节被动屈膝达90度。术后12周被动心膝为6~10IⅢn：(D)明显异常．膝火社内侧间隙张u程达120度，．术后2~3个月后开始负重行走度≥10mm、患者术前及术后最后随访时均进行双侧2．3临床评定下肢心力像检合．评f占膝关节内侧构造稳定性(见{冬1客观评定：采』{J拍摄下肢麻／J像测量法．．患者于4)屈膝20度位，采HjTelos装置拍摄膝关节外翻应力像．影像。、二评定：患者术后随访时同时拍摄术后膝施加心力为15kg，测量膝关节内侧问隙张口程度，火节X线片、核磁共振(MRI)以理解1人J同定螺钉和骨主里垩垫垦兰塞查三Q！兰笙！！旦笙！！鲞箜！！塑堡垒i！！璺巴尘堕型！型业兰Q隧道状况(见图5)以及内侧副韧带重建后的信号改变(见图6)。・953・抽屉实验以及运用Telos装置于屈膝90度位拍摄下肢后向关节外侧构造稳定性经屈膝20度位采用Telos装置拍摄膝关节内翻应力像进行采用后外侧抽屉实验以及外旋拨号实验进行检查。主观功效评分：患者术前、术后进行IKDC主观功效评分[16]、Lvsholm主观功效评分[17]。其它合并损伤的检查办法涉及：ACL损伤采用Lachman实验和轴移实验进行检查．PCL损伤采用后图4右膝关节术后应力像检查(与图l为同一患者)，患侧(左图)膝关节内侧间隙为9．5mm，健侧(右图)为7．9mm图5术后右膝关节正、侧位X线片(与图l为同一患者)，可见sMCL胫骨端固定螺钉及垫片(图中白色箭头标记)。另可见用于固定PCL移植物的螺钉以及带齿垫片固定物图6右膝关节。术前检查Mm显示内侧副韧带显影不清。股骨侧MCL附丽点韧带信号消失(白色箭头所示)。术后Mm检查显示．膝关节内侧副韧带重建组织信号均匀。持续性良好．股骨以及胫骨附丽点(白色箭头标记)未见高信号．954．生垦重垫堕兰垄查兰Q！呈至！！旦笙兰！鲞笙！！塑垦堕垫！墨巳！塑丛塑！堕竺！兰主、客观功效评分：患者IKDC主观功效评分术前平均(49．8±6。7)分(31~57．5分)，术后平均(82．8±4．8)分(71．3~93．1分)。手术前后比较差别有统计学意义(P＜0．05)。患者术前Lysh01m主观功效评分平均(69．3±5．7)分(55。78)，术后评分平均(88．3±4．6)分(75~95)，手术前后比较差别有统计学意义(P＜0．05)(见表3)。患者膝关节活动度恢复状况：16例患者中，12例术后膝关节活动度完全恢复正常．与健侧无明显差别。另4例患者中，2例屈膝较对侧差10度，1例屈膝较2．4统计学分析患者术前、术后IKDC膝关节外翻稳定评级对比采用秩和检查。术前、术后IKDC以及Lvsholm主观功能评分采用配对￡检查分析其差别。P＜0．05表达差别有统计学意义。3成果膝关节内侧构造稳定性评定：16例患者术前膝关节内侧间隙增大，为(8．9士3．1)mm(6~23．2碘m)，术后为(0．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，手术前后比较差别有统计学意义(P＜0．05)(见表2)。IKDC膝关节内侧副韧带稳定性评级，术前C级12例，D级4例；术后A级对侧差20度．1例患者于术后康复功效锻炼时膝关节屈膝恢复缓慢．在麻醉条件下手法推拿松解，最后屈膝受限10度。全部患者膝关节无伸14例，B级2例，手术前后比较差别有统计学意义(见表3)。表2患者诊疗、手术方式以及膝关节内侧构造稳定性术前、随访时对比成果注：AcL：前交叉韧带；PcL：后交叉韧带；McL：内侧副韧带；Lct：外侧副韧带；PFL：胭腓韧带；Pop—T：胭肌腱；MPFL：内侧髌！里堕塑垦兰垄查兰Q！兰至！！旦笙！！鲞笙！！塑璺堕堕！．：iP！堡！坠盟！盟！！兰Q！兰：y！！：！！！堕！：！！．955．表3患者随访时膝关节内侧构造稳定性IKDC分级注：P，值为手术前后比较。4讨论本研究采用同种异体跟腱移植物重建sMCL治疗膝关节外翻不稳定．患者膝关节内侧构造稳定性由术前的(8．9±3．1)mm(6~23．2mm)改善为(O．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，表明sMCL重建能够有效恢复膝关文献报道的MCL重建手术方式不一。按解剖形态分类重要涉及单束重建、双束重建以及联合后斜韧带(P0sterior0bliqueLigament，POL)重建。单束重建的既往研究涉及：Yoshiva等[9]采用自体半腱肌、股薄肌重建sMCL治疗24例患者．平均随访27个月(24~48个月)，术前不稳定程度(侧侧差值．)平均3．1mm(3~6mm)，术后平均0．2mm(一1~2mm)。该研究拍摄应力像的办法为手法施加应力．且未涉及患者术后膝关节功效评分。Ibrahim等[－o]治疗了20例膝关节多发韧带损伤患者，其中15例合并MCL损伤，采用人工韧带组织(artificialgr世s)重建sMCL。平均随访时间53个月(36~96个月)。15例患者中，14例术后膝关节内侧构造稳定性恢复正常．1例残存外翻不稳定(1＋)，术后Lysholm评分为(91±4)分(78~100分)。但Ibrahim的研究未指出患者术前不稳定程度。Fanelli等[－s]采用自体或异体半腱肌重建sMCL治疗7例多发韧带损伤患者．术后稳定性与健侧无差别．但该研究未给出量化评定数据。Marx等[・叩在近来的一项研究中．对14例患者施行sMCL重建术．采用同种异体跟腱移植物．术后14例患者膝关节外翻稳定性达成0~1＋级，IKDC主观评分、Lysholm评分、KOOS—sports评分均较术前明显改善．12例患者膝关节活动度恢复正常．2例患者术后膝关节屈曲受限15度，但该文未采用应力像对膝关节内侧构造稳定性进行量化评定。本研究采用Telos装置施加外翻应力拍摄膝关节应力像，该办法具有更加好的可重复性和可信度[驯。所应力像评定．成果表明膝关节内侧构造稳定性恢复满意，患者术后Lvsholm评分平均为68分(55~78分)，早期临床主观功效评定成果与其MCL双束重建的定义尚不统一，重要争议点在于拟定胫骨侧止点的办法。Borden等[z，]采用同种异体胫前肌腱重建MCL．胫骨侧采用双隧道．分别重建内侧副韧带的前部构造和后部构造。Feelev等[也】在一项研究中，于MCL胫骨侧附丽区域重建组对抗膝关节外翻应力效果明显优于单束重建组．但该标本的生物力学研究。有关MCL双束重建的具体手术技术和临床成果有待进一步研究。近年来．诸多学者主张在治疗陈旧膝关节内侧副韧带损伤的同时．对POL损伤进行修复或重建手术[，丑驯。POL是膝关节后内侧构造的重要构成部分．其重要作用为在膝关节屈曲角度增大时对抗外翻应力，并且也参加维持膝关节外旋稳定性∞’25捌。“nd等[1]对61例陈旧损伤伴膝关节内侧构造不稳定、r仗DC分级为C级或D级的患者．采用自体半腱肌移植重建sMCL及POL进行治疗．术后IKDC评分膝关节内侧稳定性98％达成正常或靠近正常．患者主观满意度达91％．Lind认为对于陈旧损伤病例．严重的内侧构造不稳定意味着MCL合并POL损伤．因此需要对MCL和POL同时进行重建。Kim等㈣采用自体半腱肌重建sMCL以及POL治疗26例患者．24例患者获得2年以上随访，术前膝关节内侧间隙开口程度(侧侧差值)为平均7．8mm(5~12mm)，术后22例患者(22，24，92％)膝关节内侧问隙开口程度 (侧侧差值)不大于2mm，平均1．1mm(0。5mm)。Laprade等[7别在一项研究中指出．膝关节伸直位内侧间隙开口增大超出6．5mm及屈膝20度位时内侧间隙开口增大超出9．8mm．提示膝关节内侧构造完全损伤．涉及sMCL、dMCL以及POL．故在重建内侧构造时主张同时重建sMCL和POL。本组5例患者术前开口增大超过9．8mm，均未接受POL修复或重建手术治疗，术后膝关节内侧构造稳定性恢复正常。现在有关POL重建尚缺少对比研究。针对膝关节内侧构造不稳定所涉及的POL损伤的手术治疗应有更加，全部患者术前、术后均．对膝关节内侧构造稳定性的量化评定较为完善。84．2％的患者获得1年以上临床・956・随访．随访率较高。局限性之处在于所涉及的病例较少。另外，本研究未涉及POL损伤转稳定性在术前、术后的差别。最后，本组患者随访时间较短。sMCL重建的远期疗效尚需进一步观察。。5总结采用同种异体跟腱重建内侧副韧带浅层构造能够明显改善膝关节外翻稳定性．术后平均26参考文献[1]HndM，JakobsenBW，LundB，eta1．Anatomicalrecon—stmctionofthemedialcoUateralligamentandpostemmedi—a1comerofthekneeinpa“entswithchronicmedia：lc01一latemlligamentinstability．AmJSportsMed，2009，37(6)：1116—1122．[2]KovachevichR，ShahJP，ArensAM，eta1．0pera瓜veman．agementofthemedialcoIlateImligamentinthemulti了liga－mentinjuredknee：争nevidence_basedsystematicreView．KneeSurgSports7IhumatolArthmsc，2009，17(7)：823—829．[3]EdsonCJ．ConseⅣativeandpostopemtiverehabilitationofisolatedandcombinedinjuriesofthemedialcoⅡateralliga—ment．SponsMedArthmsc，2006，14(2)：105一110．[4]HughstonJC，AndrewsJR，CrossMJ，eta1．Classmcationofkneeligamentinstabilities．P叭I．Themedial・cd耐part而entandtocmciate1igaments．JBoneJointSurgAm，1976，58(2)：159—172．[5]GardinerJC，WeissJA，RosenbergTD．Straininthehumanmedialcollatemlligamentduringvalgusloadingoftheknee．C1in0IthopRelatRes，200l，391：266—274．[6]KannusP．Long—te瑚resultsofconsenrativelytreatedme—dialcollatemlligameptinjuriesofthekneejoint．ClinOr－thopRelatRes，1988，226：103—112．[7]WijdicksCA，GrimthCJ，JohansenS，eta1．InjuriesthemedialcoUateral1igamentandassociatedmedialstmcturesofthe蛔ee．JBoneJointsurgAm，2010，92(5)：1266一1280．[8]AzarFM．Evaluationandtreatrnentofchmnicmedialcol—lateralligamentinjuriesoftheknee．SportsMedArthmsc，2006，14(2)：84—90．[9]YoshiyaS，KumdaR，MizunoK，eta1．MedialcollateI－allig－amentreconstmctionu曼ingautogenoushams试ngtendons：techniqueandresultsininitialcases．AmJSportsMed，2005，33(9)：1380一1385．[10]IbmhimSA，AhmadFH，SalahM，eta1．Surgicalmanage－mentoftraumatickneedislocation．Arnlmsc叩y，2008，24(2)：178—187．[11]IbrahimSA．PrimaryrepairofthecmciateandcoU缸eralligamentsaftertI彻maticdislocationoftheknee．JBone’JointSurgBr，1999，81(6)：987—990．[12]BinSI，Nam佟．Surgicaloutcomeof2一stagemanagementofmultiplekneeligamentinjuriesafterkneedislocation．Anhroscopy，2007，23(10)：1066—1072．[13]0wensBD，NeaultM，BensonE，eta1．Primaryr℃pairofkneedislocations：resultsin25patients(28knees)atameanfollow—upoffouryea瑙．J0rthop7I’rauma，2007，21 (2)：92—96．[14]BenjaminJJ，FergusonCM，ManinDF．Surgicaltreatmen}ofchmnicposteromedialinstabilityusingcapsularproce—dures．SponsMedArthrosc，2006，14(2)：91，95．[15]StannardJP．Med瑚andposteromedialinstabilityoftheknee：evaluation，treatment，andresults．Sports