慢性化脓性中耳炎伴地膜紧张部中央性大穿孔的诊治体会

慢性化脓性中耳炎伴地膜紧张部中央性大穿孔的诊治体会

慢性化脓性中耳炎（单纯型，静态期）以及膜紧张部中部大穿孔的患者的病史往往很长，且严重。中耳通常伴有许多不同重量的粘膜损伤，这很难治疗。感染、伤口愈合不良、咽鼓管功能不良、手术技术不过关等因素均可导致鼓室成形术失败。我们研究发现,有相当比例的鼓膜紧张部穿孔患者伴有乳突病变,而乳突病变的处理对于鼓室成形术的成败起着重要作用。本文对1995年12月～2004年3月因慢性化脓性中耳炎(单纯型,静止期)伴鼓膜紧张部大穿孔而在我科进行手术治疗的患者的病变特点及处理方法进行了总结探讨。1数据和方法1.1纯音听力骨气导差慢性化脓性中耳炎(单纯型,静止期)伴鼓膜紧张部中央性大穿孔患者147例(147耳),男76例,女71例;年龄10～72岁,平均37.5岁。病史8～50年。均为鼓膜紧张部中央性大穿孔,鼓膜残缘不足1mm;均伴有程度不同的钙化、粘连、听骨链移位等中耳改变。术前纯音听力骨气导差平均为(24.9±15.0)dBHL。所有患者术前均行颞骨高分辨CT扫描(层厚1mm),了解乳突情况。1.2听骨链重建及并发症的预防根据CT检查结果,如果乳突没有病变,则行鼓室成形术(单纯鼓膜修补和听骨链探查);如果乳突存在病变,则行鼓室成形伴乳突开放术。147例手术均采用耳内切口。在手术显微镜下先用钩刀在鼓膜穿孔的边缘作新鲜创面,特别注意去除鼓膜穿孔边缘内侧的上皮。在12点及5点处(左耳)分别作两条长切口直达鼓膜,作内宽外窄的外耳道皮瓣,掀起皮瓣、鼓膜连同鼓环,暴露鼓室,根据探查结果给予不同处理。不伴乳突病变者101例,其中80例听骨链完整,活动好,两窗区无明显异常,判断咽鼓管口、上鼓室、鼓窦引流好后取带软骨膜的耳屏软骨修整成条栅状软骨-软骨膜复合体后重建鼓膜。21例患者鼓室内清洁干燥,但听骨链周围粘连钙化严重,其中7例听骨链固定,14例听骨链中断。根据情况部分或全部开放上鼓室,清除粘连钙化,去除砧骨、部分或全部锤骨,确定镫骨活动好,两窗区无明显异常,引流通气良好,取带软骨膜的耳屏软骨修整削薄成岛状软骨-软骨膜复合体,应用其重建上鼓室外侧壁及鼓膜,并行听骨链重建术。伴乳突病变者46例,听骨链周围黏膜潮湿,增厚、粘连明显,但无明显胆脂瘤及肉芽组织。此时开放上鼓室、鼓窦、乳突,其内黏膜广泛水肿增厚,39例可见积液或胆固醇肉芽肿,清除病变。必要时去除砧骨、部分或全部锤骨,前庭窗及镫骨周围的水肿黏膜粘连紧固时不必强行去除。其中单纯上鼓室引流不畅者22例,清除病变后取带软骨膜的耳屏软骨,修整成岛状软骨-软骨膜复合体联合重建外耳道后壁、上鼓室外侧壁及鼓膜;鼓窦入口狭窄引流不畅者24例,重建时保持乳突开放,同时行听骨链重建及外耳道口扩大术。所有手术鼓室内不用放置任何填充物(如明胶海绵)。术后7d拆线,10～14d撤出耳道填塞物,定期复查。术后3个月复查纯音电测听。2手术成功率142例(96.6%)一期愈合,5例(3.4%)在前下后遗小穿孔,其中4例为伴有乳突病变的患者。不伴乳突病变的患者手术成功率为99.0%(100/101),伴乳突病变的患者手术成功率为91.3%(42/46),经χ2检验,差异无统计学意义(P>0.05)。重建的鼓膜均位于原位,鼓膜与外耳道前壁夹角保持良好。术后3个月纯音听力骨气导差平均为(16.6±10.9)dBHL。3上鼓室引流、鼓窦引流不畅及并发症的改变有观点认为,急性中耳炎的患者几乎同时发生乳突炎,当中耳炎控制后,有部分患者的乳突病变却没有完全消失,可以长期迁延不愈,主要原因可能是砧骨周围病变严重影响了鼓窦、乳突的通气引流。因此,即使慢性化脓性中耳炎(单纯型,静止期)伴鼓膜紧张部中央性大穿孔的患者,由于其病史较长、病情较重,中耳常伴有轻重不等的多种黏膜病变,并且病变并不仅仅局限于鼓室,常常伴有上鼓室、鼓窦及乳突的病变,通过常规检查往往不易明确。许多患者中耳情况看起来很正常,但术前影像学检查显示鼓窦入口和乳突存在病变,如果不做处理,引流不畅及乳突压力缓冲功能等乳突气房系统的功能障碍可使黏膜病变无法恢复,很可能造成手术失败;并且这些患者术后易出现持续性负压,致使患慢性炎症或鼓膜内陷形成胆脂瘤的风险极大。因此,为了准确地评价患者的情况,提高手术的成功率,对于鼓膜紧张部中央性大穿孔的患者,应进行详细的术前影像学检查,特别是颞骨高分辨CT扫描。本研究中的147例患者,伴有各种乳突病变者46例,表现为砧骨周围黏膜粘连、增生,鼓室隔黏膜水肿,乳突、鼓窦、上鼓室黏膜广泛水肿肥厚、积液或伴胆固醇肉芽肿,其中鼓前峡和鼓后峡狭窄致上鼓室引流不畅22例,鼓窦入口狭窄致乳突鼓窦引流不畅24例。颞骨高分辨CT扫描在术前对此作出了准确的评估,这对明确手术方案极为重要。同时,在我们的研究中,不伴有乳突病变的101例患者中听骨链固定的有7例(6.9%),听骨链中断的有14例(13.9%)。因此对此类患者术中全面探查很重要。如有必要,可行上鼓室和后鼓室的部分或全部开放。对于单纯型中耳炎所伴有的乳突病变,如何处理及其对术后疗效的影响意见并不统一。Holmquist等(1978)首先提出对于非脂瘤型慢性化脓性中耳炎在行鼓室成形术的同时行乳突切开术可以提高手术成功率,他们认为一个较大的、通气的乳突腔可以提高咽鼓管功能不良和乳突气化不良患者的手术成功率。一些随后的研究成果也支持了这种观点。Balyan等虽然得出了相反的结论,但其患者中的绝大部分在手术时是完全干耳的,对静止期仍无法完全干耳的患者重视不够。Ruhl等通过对135例鼓膜修补失败病例的研究,发现其中126例(93.3%)患者有中耳、上鼓室、鼓窦、乳突黏膜病变,包括黏膜广泛水肿伴肉芽组织、鼓窦黏膜阻塞、中鼓室息肉样变、乳突肥厚黏膜、胆固醇肉芽肿等。通过应用乳突切开联合鼓室成形术,122例(90.4%)的手术获得了成功。本研究中,伴乳突病变而行乳突切开联合鼓室成形术者和不伴有乳突病变而行单纯鼓室成形术者获得了相似的手术成功率,进一步证实了乳突病变的处理对于鼓膜紧张部中央性大穿孔的治疗很重要。中耳的引流不仅由咽鼓管来决定,而且依赖一个完整的系统。鼓室峡对上鼓室引流,鼓窦入口对鼓窦引流同样有决定性作用。而乳突气房系统的容积和压力缓冲效应,对维持中耳的正常生理功能有重要意义。对于伴有乳突病变的鼓膜紧张部中央性大穿孔的患者,引流不畅特别是上鼓室或鼓窦引流不畅及通气不良是其主要原因,也是影响移植物成活率的主要原因。对于此类患者,通畅咽鼓管口、上鼓室、鼓窦的引流通气是提高疗效的关键。良好的中耳乳突通气引流系统可以提供良好的压力和体积缓冲,促进中耳病变黏膜的恢复,预防术后胆脂瘤的发生。气化不良的乳突,由于缺乏缓冲能力,即使咽鼓管功能正常也易于发生鼓膜内陷及中耳慢性感染,手术时不能成功地创造一个通气引流通畅的气房系统会增加手术失败的机会。砧骨及其周围的黏膜、皱襞、韧带等结构对上鼓室、鼓窦的引流通气起决定性作用。对于伴有乳突病变的患者,为了通畅上鼓室、鼓窦的引流通气,可选择彻底清除砧骨周围病变的软组织或开放面神经隐窝或去除砧骨。对于单纯上鼓室引流不畅且乳突气化良好的患者,清理病变后应重建外耳道后壁,通过重建中耳和乳突的联系,对中耳压力缓冲系统进行生理重建,根据Boyle理论,手术开放的乳突可以恢复乳突气房系统的压力缓冲效应。而对鼓窦入口狭窄引流不畅且乳突硬化的患者,乳突则保持开放,同时行外耳道口扩大术。重建鼓膜时最好同时重建上鼓室、后鼓室外侧壁,可以最大限度恢复中耳的解剖结构,尽可能原位重建鼓膜,使中耳有足够的含气腔,提高疗效。应用软骨-软骨膜复合物重建上鼓室、外耳道及鼓膜,其优点是取材方便,弹性好,术中不必填充鼓室