开放式鼓室成形术31例的手术护理

开放式鼓室成形术31例的手术护理

根据2004年西安会议的新标准，它属于第三种慢性中耳炎手术类型，即开放式鼓室形成。该术与传统的乳突根治术、完壁式鼓室成形术、联合径路鼓室成形术等比较,具有手术适应证广泛、干耳率高、复发率低、听力提高显著等优点。2000年3月至2008年8月间本院手术室实施该术31例,手术均成功,临床效果满意。本文从护理体会方面对该手术的术前准备和手术配合进行总结。1数据和方法1.1病例选择的年龄本组31例,男11例、女20例,年龄14～77岁,平均46.3岁,病史1.5～50年。1例伴头剧痛、面瘫,2例伴眩晕;其中4例外院术后复发入院。临床根据病史、专科检查、术前纯音测听、中耳CT检查和术后病理诊断确诊。1.2自体骨粉填充人工联合骨肉神经法手术方法:31例均行全麻显微手术。耳后切口,切取大块颞肌筋膜备用。磨去外耳道后壁至鼓环高度,完成充分的鼓窦和乳突的轮廓化,病变严重者,削除乳突尖。12例患耳,病灶主要集中在鼓窦和乳突,听骨链传动好,咽鼓管通畅。术中保留上鼓室外侧壁完整性,保留原鼓环的高度,在清理中耳分泌物后,以抗生素溶液冲洗中耳腔,在已制备的颞肌筋膜上剪取小块封闭鼓窦入口,自体骨粉固定,填充鼓窦,窦脑膜角和服突腔,内植颞肌筋膜,完成鼓室成形和听力重建。19例患耳,中耳腔内有炎性肉芽组织,存在胆脂瘤或母质,听骨结构破坏,行改良的乳突根治术。削低面神经嵴后,14例镫骨头有足够的高度,5例镫骨头高度不够,在自体骨粉填充上鼓室、鼓窦、窦脑膜角和乳突腔后,前者采用镫骨头与内植的颞肌筋膜直接接触的方法,后者采用自体砧骨作“单关节”镫骨加帽,达到与颞肌筋膜接触,完成同期鼓室成形术,以期达到听觉传音结构的重建。手术配合:3～4名手术护士组成相对固定的手术护理小组,熟悉慢性中耳炎的病因、病理、耳颞部解剖、手术过程和常见手术并发症,术前制订周密的手术护理计划,做好术前访视和术前准备。巡回护士、面神经监护护士和麻醉护士(可二者合一)、洗手护士与术者和麻醉师密切配合,完成手术。手术完毕,在做好术后护理和麻醉苏醒护理后,护送患者安返病房。2手术护理效果本组31例开放式乳突根治术并同期鼓室成形手术经手术护理密切配合均获成功,术前准备充分、术程顺利,干耳率高、复发率低、听力提高显著,临床效果满意,无手术和护理并发症。3护理3.1手术准备和质量术前访视要点:①手术护士组术前2d就各自职责查阅病历、病房访视,了解患者一般情况和心理状况,熟悉病情和诊断,对心理紧张患者进行心理护理干预,消除忧虑和恐惧,对心理特别紧张患者、高血压患者的血压虽已控制,但术前血压不稳定或老年患者,建议术前使用镇静药物,以期使手术顺利进行。②帮助和教会患者抗生素滴耳液正确耳浴,3次/d,教会患者正确擤鼻方式。③指导患者术前皮肤准备,以患侧耳道为中心、半径10cm内剃除头发、皮肤光滑,嘱咐患者术前1d洗头、沐浴,并防止污水进入耳道。④嘱咐患者术前8h禁食、6h禁水。术前器械与物品准备:①器械准备:常规耳科手术器械包和耳科显微手术器械包、切削钻头和金刚石磨钻、耳用双极电凝和单极电凝刀各1套。②仪器设备准备和调试:耳科手术显微镜、手术监视仪、单、双极电凝器、面神经监护仪、钻头电机、负压吸引瓶等;测试面神经电极的灵敏性。③药物准备:肾上腺素2支、脑用生物胶1瓶、红霉素眼膏1支、0.9%氯化钠注射液500mL2瓶。④一次性物品的准备:无菌显微镜保护套和切口膜、凡士林小纱条、骨蜡、明胶海绵、4号、0号丝线和3-0可吸收缝线、7号、5号特制去尖注射针头、50mL注射器、23、15、11号手术刀片等。仪器设备均预置于患者健侧。3.2面神经监护过程护理巡回护士配合:①入室核对患者、术式及部位,女性患者将余发固定健侧,麻醉前建立静脉通道,观察生命体征,安慰患者。②协助实施全麻,眼内涂红霉素眼膏,双眼贴膜覆盖保护角膜;实施无痛留置导尿(术毕记录出入量)。将患者头偏向健侧,患耳斜向上,头下垫圈,两侧颈部固定;固定气管插管并与呼吸机牢固连接。按序放置、固定面神经肌电极。③消毒铺单后,协助完成手术显微镜无菌保护套的包裹,并将显微镜置于患者胸腹部无菌单的上方,避免台下人员接触、污染。④开通所有设备电源,单、双极电凝器的功率均调试在(20±5)w范围,钻头电机转速调至20000r/min。提示术者和面神经监护护士测试面神经监护仪的警报提示是否正常。在麻醉、测试和所有准备就绪后,提示手术开始,全过程巡视并管理手术室环境保持安静。面神经监护配合要点:面神经监护护士在面神经肌电极固定后,检查电极是否有短路或干扰、面神经监护仪是否与其他电器接触或者存在其他大功率电器干扰、监护仪是否有潮湿影响等情况。手术过程中观察和保持面神经肌电极的干燥,以保持面神经监护过程的灵敏度,遇有异常报警情况,应即查看、排除。在切削面神经嵴时,应集中精力注意面神经监视仪、了解手术深度,通过面神经监护仪的警示,及时提醒巡回护士调低电机最高转速至10000r/min,提醒手术护士和术者及时换上适当大号金刚石磨钻。手术护士配合:①协助术者消毒、铺单、粘贴切口膜,确保术野和神经肌电极干燥,连接无菌设备。②先后递23号刀片和电刀切开耳后皮肤、牵开,在制作耳后带蒂距形肌骨膜瓣后,以三刺拉钩将其与耳后皮肤一并向前牵开,4号线缝拉固定,解放拉钩。在切口上际,配合术者切取大块颞肌筋膜,15号手术刀片刮薄,压薄器压薄,平展晾干备用。③乳突根治和轮廓化:递双关节撑开器牵开切口,充分暴露耳后乳突骨皮质,递大号切割钻和吸引器开始乳突轮廓化,50mL注射器装5号去尖折弯针头对准钻头注水降温抗磨,并以扁桃体剥离子收集健康骨粉。磨去耳道后壁,乳突轮廓化至鼓环高度后,改为7号去尖折弯针头低速注水、改为金刚石磨钻削低面神经嵴。在清除乳突气房、鼓窦、鼓室内胆脂瘤、炎症肉芽或硬化灶等病变组织时,注意收集、保存标本,并保存好取出的自体锤、砧骨。在完成充分的乳突轮廓化和彻底清除病灶后,递硬膜外导管试通咽鼓管或留置。④同期鼓室成形:对不打开上鼓室外侧壁者,在已晾干的颞肌筋膜上剪取约8.0mm×6.0mm小块递术者封闭鼓窦入口,递自体骨粉固定之并填充鼓窦入口、鼓窦、窦脑膜角和乳突腔。再在已制备的颞肌筋膜上切取约10.0mm×8.0mm大小递予术者,内植修补鼓膜,完成同期鼓室成形;对打开上鼓室外侧壁行改良的乳突根治术者,则递自体骨粉填充上鼓室、鼓窦、窦脑膜角和乳突腔,对镫骨头有足够的高度者,递约12.0mm×10.0mm大小颞肌筋膜,内植修补鼓膜,完成同期鼓室成形;对镫骨头高度不够的,将自体砧骨递术者制作成帽状,作“单关节”镫骨加帽加高镫骨头,递明胶海绵球和生物胶支持固定,再递约同样大小颞肌筋膜,内植修补鼓膜,完成同期鼓室成形,生物胶固定。制作明胶海绵球和棒,递术者外敷于新形成的鼓膜外(鼓膜残缘和内植筋膜)至外耳道中部。⑤配合完成耳甲腔成形,红霉素眼膏涂于凡士林纱条,递术者固定扩大外耳道及耳道口。递0号线褥式缝合切口,无菌敷料覆盖,缓慢转正患者头部,无菌绷带叠瓦状施压包扎患耳。解除眼贴和留置导尿。3.3指导手术前准备术前必要的心理护理:慢性化脓性中耳炎住院患者多为久治不愈,有的为术后复发,开放式乳突根治术并同期鼓室成形属较大、有一定难度的手术,术程相对较长,因而多数患者顾虑较重。本院2000年起成功开展该术,取得了术后基本无复发、气导纯音听阈均值(PTA)保存和提高率84.6%的满意效果。因此,术前耐心的心理护理,讲解手术过程、介绍已取得的临床效果,有利于消除患者的紧张和顾虑,增强患者的信心和取得患者的配合。对于心理特别紧张患者、老年患者或高血压患者入院时血压控制良好、术前围手术期血压不稳定患者,进行有效的心理护理干预,尤为重要。术前正确的耳浴指导:术前2d指导患者抗生素滴耳液耳浴十分重要。耳浴时患耳向上,不断按压耳屏,口腔不断张大闭合运动腭帆张肌,促进药液流经咽鼓管,尽量使患者感觉到口咽部药味为止。正确的耳浴,有利于中耳炎症的控制,可促进术后恢复和提高手术疗效。同时指导患者正确的擤鼻方式应当是回吸式擤鼻,可以避免术后因鼻腔或鼻咽部分泌物经咽鼓管逆行再感染中耳。术前器械、设备与物品准备充分:检查切削电钻的锋利度,调节钻头电机最高转速不超过20000r/min为宜,以免转速过高造成误伤;术中冲水用7号、5号注射针头,术前磨去针尖后高压消毒,以防术中造成误伤;手术仪器设备和管线很多,如手术开始后发现故障,更换十分麻烦且贻误时间,因此术前调试十分重要,部分器件必须做到消毒前调试;仪器设备预置于患者健侧,有助于术者的观察。3.4自体骨粉的填充制备颞肌筋膜:术中配合医生切取颞肌筋膜,护士用小圆刀片将其均匀刮薄,切勿穿孔、破损,压薄器施压平整,贴敷至干纱布上晾干,妥善放置备用,避免掉落污染和组织片皱缩,保证使用时干燥、平整、菲薄。术中冲水与骨粉收集:术中示教镜的调试到位很重要,利于手术配合冲水。在切削耳后乳突骨皮质和切除气房,完成鼓环高度以外鼓窦和乳突的轮廓化时,手柄电机安装大号钻头切削钻头,手术护士冲水减磨时,应注意冲水方向,及时使用扁桃体剥离子收集健康骨粉,防止冲水过快,健康骨粉流失,造成开放的乳突腔缺少自体骨粉的填充。鼓环高度以下的打磨操作,则应使用7号磨平的针头冲水,以免水流过快影响手术视野。并注意冲水方向和力度,既要保证术野的清晰,以利术者安全操作,又要注意钻头降温,保护周围组织不被高温钻头灼伤。特别在接近上鼓室盖、鼓窦盖和面神经骨管打磨时,应持续低速冲水降温,避免灼伤脑组织和面神经。重要部位钻头的选择和转速的控制:在打磨上鼓室盖、鼓窦盖、乙状窦、水平半规管气房和削低面神经嵴时,应予安装适当大号的金刚石钻头,以增加安全性,不间断注水,控制钻头转速不超过10000r/min,避免致切削力度过大造成乙状窦、面神经骨管和脑板的破坏,造成迷路漏、面神经束损伤或脑积液漏、脑组织损伤、颅内感染与出血等,重则危及患者生命;如损伤乙状窦,破口直径如>3.0mm时,一般骨蜡都难于封闭出血破口,手术护士手指应迅速抵住乙状窦破口,术者取约>5.0mm的肌骨膜瓣组织镶嵌入出血破口,十分有效,也可避免骨