多层螺旋c引导下经皮穿刺肺组织活检42例分析

多层螺旋c引导下经皮穿刺肺组织活检42例分析

多层螺旋ct（msct）具有厚度、快速扫描和三维重建的功能。在诱导经络皮穿刺肺活检的应用中，其应用逐渐增多，并表现出明显的优势。笔者通过对42例MSCT引导下经皮穿刺肺活检病例进行分析,介绍MSCT引导下经皮穿刺肺活检的技术方法,并评价MSCT在经皮穿刺肺活检中的应用价值。1数据和方法1.1影像学检查方法u200442例中,男27例,女15例,年龄33～70岁,平均51岁。病灶直径6～43mm,平均26mm。位于肺门的病灶15个,直径10～20mm的病灶9个;位于外周部的病灶27个,其中右肺上叶尖段2个、前段3个,右肺中叶外侧段3个、内侧段2个,右肺下叶内侧基底段1个、前基底段1个、后基底段3个、外侧基底段2个,左肺上叶前段1个,左肺上叶上舌段2个、下舌段1个,左肺下叶内侧基底段1个、后基底段3个、外侧基底段2个,直径6～20mm的病灶17个。病灶均为影像学检查不能定性诊断,为进一步治疗需明确病变性质或病理类型者。采用SiemensSensation16型全身螺旋CT和GEDiscovery16STEPET-CT。穿刺针采用日本TSK半自动切割式活检针(18、20G)。穿刺定位采用栅状定位器。术前进行血压、血常规、凝血功能及心电图等项检查,仔细分析患者临床和影像资料。签署穿刺活检手术知情同意书。1.2msct引导肺门部病理学定位方法对于直径>20mm的外周病灶,定位及穿刺方法同普通CT引导经皮穿刺肺活检。笔者着重介绍外周小病灶(直径<20mm)和肺门部病灶的穿刺方法。MSCT引导肺外周小病灶的定位方法:(1)穿刺前对患者进行平静浅呼吸训练,确保病灶在穿刺过程中保持较小的位移。(2)在病灶区的皮肤表面贴上栅状定位器,平静呼吸的呼气末和吸气末屏气,分别对病灶进行薄层螺旋扫描,层厚1.25mm。在平静呼气末和吸气末病灶的重叠层面或病灶上下移动的中间区层面中确定穿刺的最佳层面,以最佳穿刺层面和定位栅的交点为穿刺点。(3)在MSCT导向下进针,在逐步进针过程中重复薄层螺旋扫描,确定穿刺针的位置,使进针角度在偏离预先设计的进针路线时得到多次矫正,尽量在胸膜外矫正穿刺针的角度,以防止肺内矫正造成出血而掩盖病灶。MSCT引导肺门部病灶的定位方法:(1)在病灶对应的皮肤表面贴上栅状定位器,对病灶区进行薄层(1.25mm)螺旋扫描,结合胸部CT增强扫描影像资料,准确区分病灶和肺门血管。(2)以三维方式重组出穿刺路径,确保穿刺路径避开肺门部的大血管。(3)MSCT导向下进针,在逐步进针的过程中重复薄层螺旋扫描并三维重组出穿刺针的位置,使进针角度在偏离预先设计的进针路线时可得到多次调整。1.3穿刺路径法穿刺成功后,嘱患者平静浅呼吸。术者手扶穿刺针,使穿刺针的长轴和穿刺路径一致。在穿刺针于针道内停留1～3min后,术者即可沿穿刺路径方向迅速拔出穿刺针或针芯。术后常规扫描观察有无并发症。1.4诊断成功的原因穿刺成功包括技术成功和诊断成功。技术成功是指穿刺针刺中病灶并取得病灶组织;而诊断成功是指穿刺技术成功并取得了明确的病理诊断。穿刺技术成功率=穿刺技术成功的病例数/穿刺的总病例数穿刺诊断成功率=穿刺诊断成功的病例数/穿刺的总病例数活检的准确率=穿刺诊断成功并和术后病理或随访结果相符合的病例数/穿刺的总病例数2结果2.1手术成功率本组42个病灶均获得穿刺技术成功,穿刺技术成功率为100%。17个外周小病灶(图1),一次获得穿刺技术成功15个,一次穿刺技术成功率为88.2%。15个肺门部病灶(图2、3),一次获得穿刺技术成功13个,一次穿刺技术成功率为86.7%。行组织学检查40例,获得了明确的病理诊断,并和术后病理或随访结果相符,穿刺诊断成功率为95.2%,活检准确率为95.2%,其中腺癌18例、鳞癌11例、细支气管肺泡细胞癌1例、转移瘤3例、结核2例、炎症5例;余2例为外周小病灶和肺门部小病变,因取材较少,病理组织不足而无法得出明确的病理诊断,其中肺外周小病灶术后病理为腺癌,肺门部小病灶经随访证实为炎性病变。外周小病灶17例,明确病理诊断16例,诊断成功率为94.1%,活检准确率为94.1%。肺门部小病灶9例,明确病理诊断8例,诊断成功率为88.9%,活检准确率为88.9%。2.2穿刺成功后2例表现穿刺成功后迅速拔出穿刺针或针芯者19例,并发肺出血2例,其中1例表现为咯血,1例表现为针道明显渗血(图3);并发气胸1例。其余23例为穿刺成功后延时拔出穿刺针或针芯(图4),均未发生咯血和针道明显渗血,并发气胸1例。肺出血总的发生率为4.8%,气胸总的发生率为4.8%,术后总的并发症发生率为9.5%。2.3合并针道明显渗血的患者并发咯血的患者,给予止血药治疗后未再出血。并发针道明显渗血的患者,未行特殊处理,渗血自行吸收。并发气胸的2例,因积气量少,未行特殊处理,积气自行吸收。3ct引导下经皮穿刺活检的适应证肺部占位病变,特别是肺部小结节病灶的诊断是肺部疾病诊断的难点。虽然有X线胸片、CT、MRI和PET-CT等多种影像检查手段,但确诊仍须病理学结果。病理学结果不仅可以定性诊断,进行病理分型,更重要的是可以指导临床治疗。支气管镜对支气管腔外病变和外周病变敏感性明显下降,而胸腔镜对肺门旁病变作用有限且技术要求高、风险较大。CT引导下经皮穿刺活检操作简单,损伤小,并且对外周和肺门旁的病灶都有较高的敏感性。自1976年Haaga首次报道CT引导下经皮穿刺活检以来,CT扫描技术和医师的穿刺技术都有了很大的进步,但对于肺外周小病灶和肺门部病灶的穿刺活检仍然是一个难点。和普通CT相比,MSCT具有薄层扫描、三维重组和快速扫描的优势,以MSCT为经皮穿刺活检的引导工具可以提高外周小病灶和肺门旁小病灶的穿刺活检成功率和准确率,并有效减少并发症的发生。3.1msct的优势肺组织不断地随着呼吸运动而收缩和舒张,肺部病灶的位置也就随着呼吸运动而不断的变化,特别是肺的外周小病灶的位置变化更大,所以穿刺的难度大。与普通CT相比,MSCT具有薄层扫描功能,最大限度地消除了部分容积效应的影响,可以准确地显示肺部小病灶的中心层面,并且可以准确地显示平静呼气末和吸气末病灶的重叠层面或病灶上下移动的中间区层面,从而可以较普通CT更准确地找出最佳穿刺层面。而且MSCT具有快速扫描的优势,缩短了手术时间,有利于患者在手术的过程中保持同一体位。所以MSCT引导有利于肺部外周小病灶活检的成功。本组中17个外周小病灶一次穿刺成功率为88.2%,总成功率为100%,病灶最小直径为6mm。活检准确率为94.1%。外周小病灶的一次穿刺成功率和活检的准确率均略高于文献报道(66.1%～84.3%和92.0%～93.8%),穿刺病灶的最小直径和文献报道相仿(6mm)。3.2msct的特点肺门部解剖结构复杂,病灶和肺门结构关系密切,穿刺路径较长,有时可能是非轴位穿刺,穿刺活检的难度和风险都很大。与普通CT相比,MSCT具有三维重组的功能,可以重组出穿刺路径,有效地避开肺门部大血管,并可以在逐步进针的过程中重组出穿刺针的位置,以便及时调整穿刺针角度,从而保证穿刺针安全、准确地刺入肺门部病灶。本组中的9个肺门部小病灶的一次穿刺成功率为77.8%,总成功率为100%,病灶最小直径为10mm。活检准确率为88.9%,高于文献报道(84.7%)。3.3msct的优点CT引导经皮穿刺肺活检是一种安全系数高的检查,并发症少而轻微,最常见的并发症是气胸,咯血等并发症少见。气胸的发生与穿刺针的粗细、穿刺针和胸膜的角度、穿刺胸膜的次数、穿刺路径上肺组织的长度及穿刺路径上肺组织的基本情况有关,MSCT具有薄层扫描和三维重组的功能,有利于精确地设计最佳穿刺路径,提高一次穿刺成功率,从而有效降低气胸的发生率。本组中气胸的发生率是4.8%,低于文献报道(国内是5.9%～13.5%,国外为19%～60%)。肺出血主要和进针较深时损伤较大血管有关,同时和血管损伤处是否发生及时有效的凝血有关。MSCT的薄层扫描和三维重组有利于显示病灶和较大血管的关系,减少较大血管损伤的发生率,从而减少咯血的发生。另外,人的自然出血时间是1～3min,穿刺成功后延时1～3min拔出针芯或穿刺针,有利于在血管损伤部位形成及时、有效的凝血,从而减少肺出血的发生率,而不会增加气胸的发生率。本组病