腹腔镜下胃部分切除治疗胃间质瘤的临床应用

腹腔镜下胃部分切除治疗胃间质瘤的临床应用

胃间质瘤（gst）是来自胃间叶组织的肿瘤，形成于不成熟的梭形细胞或表皮细胞的过度增殖。这种疾病通常罕见，只有2%或3%的胃肿瘤成立。以往分为良性、恶性及交界性胃间质瘤,现在认为,所有的胃间质瘤都应当视为潜在恶性肿瘤。笔者于2009年04月—2010年10月对所收治的22例胃间质瘤患者采用腹腔镜下胃腔外胃部分切除手术,临床效果满意,现总结报告如下。1数据和方法1.1年龄本组22例,男6例,女16例;年龄30～68(平均54)岁。主要临床症状为上腹不适,疼痛,黑便。以明确肿瘤的位置,大小,形态,边界及与胃壁各层的关系。1.2胃肌层型肿瘤图122例均经胃镜检查表现为胃壁球形肿块,向腔内或腔外生长,边界清楚,肿块直径为1.5～3cm。位于胃小弯侧13例(前壁9例,后壁4例),大弯侧9例(前壁5例,胃底后壁4例,近贲门2例)。术前胃镜活检均为黏膜炎症性改变,超声内镜提示肿瘤来源于胃肌层。CT检查显示胃壁占位,间质瘤可能。1.3胃前壁肿瘤的定位与切除患者均术前置入胃肠减压管。全身麻醉,取头高脚低15～30°、两腿分开仰卧位,术者站于患者两腿中间,助手位于患者右侧。于脐下1cm取弧形切口并用气腹针建立气腹,维持腹内压为10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa),此切口处行10mm戳孔放置镜头(30°镜),左锁骨中线肋缘下2～4cm置入10mmTrocar为主操作孔;于右锁骨中线脐上2cm和肋缘下分别置入5mm的Trocar为辅操作孔。依次探查肝脏、胆囊、胃十二指肠、大小网膜、结肠表面、盆腔等,并对肿瘤位置、大小、形态、活动度等情况进行精确探查,对表面探查后定位困难者,可结合CT断层扫描片或必要时术中胃镜下定位。本组14例胃前壁肿瘤利用无损伤钳暴露后直接准确定位,再用超声刀分离胃结肠韧带、胃脾韧带或肝胃韧带,不打开胃腔直接用GIA行连同肿瘤的胃楔形切除(图1);8例位于胃后壁者结合CT片,用超声刀切断胃结肠韧带和胃脾韧带后将胃后壁翻起,再用GIA切除;4例位于贲门处附近者,笔者先将贲门周围大小弯充分游离后,配合胃镜,再行GIA切除。切缘均离肿瘤≥2cm。切除后,胃创面用3-0可吸收缝线行间断缝合止血(图2)。术毕不放置腹腔引流管。切除标本装入自制取物袋内由10mm套管内取出,均术中行快速冷冻病理组织学检查。2术后并发症及病理诊断本组22例均在腹腔镜下完成手术,无中转开腹,无术中并发症发生。手术时间平均55min(40～110min),术中出血量平均80mL(50～150mL),术后胃肠减压装置内无咖啡渣样物质或血性液体,术后24～48h肠道功能恢复,术后住院3～7d,无1例发生并发症,无死亡病例。术后病理诊断:22例均为良性间质瘤,切缘均为阴性。术后随访1～17个月,均行胃镜及腹部B超或CT检查,未发现复发及转移。3胃腔外胃部分切除术前及术后管理情况胃间质瘤是一种恶性潜能未定的肿瘤,良性,良恶性之间无绝对的截然界限,从良性到恶性是一种渐进过程。所有GST均可能随时间的推移、肿瘤的生长,发展为恶性肿瘤,只是侵袭危险有所区别,即肿瘤复发转移可能性大小有差异。早期发现早期治疗对预后具有重要意义。由于胃间质瘤对放射治疗和化学治疗不敏感,手术切除是唯一有效的治疗方法,而外科手术切除的关键在于肿瘤的完整切除。文献报道GST直径>5.5cm多为恶性。肿瘤的扩散主要通过血道转移和直接侵及,较少有淋巴转移,故常规手术不清除淋巴结。胃GST的切除方式与肿瘤的位置、大小及生长方式有关,总的原则是:(1)肿瘤完整的包膜外切除;(2)手术的切除范围为肿瘤及其周围≥2cm的正常胃壁全层。最大限度保留正常胃壁组织;(3)最少的手术污染;(4)避免手术后胃腔狭窄。本组22例患者术前,通过胃镜、超声内镜和影像学检查(胃肠道造影或CT)等辅助检查,充分掌握肿瘤大小、位置及局部浸润或远处转移情况,肿瘤直径均≤3cm,无远处转移,故均选择行全腹腔镜下胃腔外胃部分切除术,切除肿瘤边缘正常胃壁全层2～3cm,无1例中转开腹,手术时间40～110min,术中出血量50～150mL。无术中术后并发症,无手术相关死亡。术中快速冷冻切片报告示梭形细胞瘤,术后切缘病理均为阴性。笔者认为胃腔外GIA切除肿瘤充分体现了GST的治疗原则,最大限度地减少腹腔内污染可能,不需要放置任何腹腔引流管,手术创伤小,术后24～48h肠道功能恢复拔除胃肠减压,术后住院3～7d,无需拆线。笔者认为并非所有胃间质瘤都可采用腹腔镜下胃腔外胃部分切除手术。其适应证目前尚无统一标准,根据本组22例经验结合Matthews等文献报告,笔者体会该术式适应证应严格掌握:(1)肿瘤直径不宜超过5cm(3cm左右最好),太大容易破裂导致种植;(2)肿瘤边缘距贲门或胃窦不宜小于3cm;(3)应无由于手术或炎症引起腹腔严重粘连。手术禁忌证:(1)肿瘤≥5.5cm;(2)肿瘤破溃,伴种植、侵润、转移等;(3)伴肝硬化、门静脉高压症、凝血机制障碍;(4)心肺功能差不能耐受气腹。根据本组22例患者手术经验,笔者体会:采用此术式应注意一下几点:(1)手术前,应通过胃镜、超声内镜和影像学检查(胃肠道造影或CT)等辅助检查,充分掌握肿瘤大小、位置及局部浸润或远处转移情况;(2)手术操作过程中,分离胃周韧带尽可能采用超声刀确保止血彻底;(3)始终注意避免器械对肿瘤的暴力抓持,以防肿瘤破裂播散;(4)对位于不同部位之肿瘤,可采用不同探查方法,如胃前壁的肿瘤,直接通过腹腔镜器械的“触诊”多能发现病灶;对位于后壁的肿瘤,需显露胃后壁,再对病灶加以定位。本组有4例术中充分显露胃后壁,结合腹腔镜器械的“推、顶”等触诊动作仍无法探及肿瘤,结合采用术中胃镜定位后,再用GIA切除;(5)使用GIA切割时尽量横形切割,尤其是贲门和胃窦附近处的肿瘤;(6)切割创面可用3-0微乔缝线缝合或超声刀止血;⑺标本置入袋内完整取出。本组患者病灶均准确切除,无漏诊,术后随访1～17个月均行胃镜及腹部B超或CT检查