经乳突-上鼓室入路面神经手术中面神经段及定位解剖标志同层重建

经乳突-上鼓室入路面神经手术中面神经段及定位解剖标志同层重建

骨内的面神经的运行非常复杂。乳突上鼓室入路是侧颅骨面神经手术的主要入路之一。手术入路的主要特点是安全、完美地暴露不同的面神经和主要的解剖标志。如果手术入路中的相关解剖标志能在影像图像中同层显示,有利于术者掌握更为直观的、更接近手术操作实际的影像学信息。术前对于乳突-上鼓室入路相关解剖标志的了解,目前主要依靠颞骨常规横断位和冠状位的CT扫描,术中相关解剖标志往往不能通过常规颞骨CT扫描而同层显示。近来有学者利用螺旋CT双斜位多平面重建技术(multi-planarreconstruction,MPR)重建面神经管双斜位图像。双斜位MPR的出现使乳突-上鼓室入路中涉及到的主要解剖标志在同一层面显示成为可能。本研究在尸头标本上模拟乳突-上鼓室手术入路和利用多螺旋CT双斜位MPR技术,对术中涉及到的面神经段及定位解剖标志进行解剖观察和多平面重建,旨在探寻能够将术中主要解剖标志同层清晰显示的CT后处理方法,从而为经乳突-上鼓室入路面神经手术的成功进行提供更接近手术操作实际、具有更高临床应用价值的直观性影像学信息。1数据和方法1.1病例选择及标本内容选择完整的成年国人尸体头颅湿标本31具62侧,男18例,女13例;均经10%甲醛固定。其中1具(2侧)男性标本用于模拟乳突-上鼓室入路手术的解剖观察,30具(60侧)标本用于多螺旋CT双斜位MPR重建。所用标本的颞骨结构完整,无中耳乳突腔肿瘤、胆脂瘤及明显炎症等病理改变,颞骨部无畸形及外伤改变。所用器械有德国产目乐SPECTRA300双目显微镜、上海光电技术有限公司产显微手术电钻、常规耳鼻咽喉科手术器械和显微手术器械。1.2颅内应力图像使用SIEMENSSomatomSensation16螺旋CT,采用头颅标本正仰位,均行常规横断位扫描,扫描基线平行于上眶耳线,扫描范围自乳突下缘至岩骨上缘。采用文献已证实的各向同性的扫描参数。1.3锤击加试切除面神经耳后切口乳突切除,上鼓室、后鼓室切开,切除砧上韧带,分离砧镫关节,剪断锤骨头,去除锤骨砧骨,暴露上鼓室前隐窝,显露面神经水平段、垂直段,切除上鼓室内壁骨质暴露膝神经节,沿膝神经节向上半规管壶腹方向尽量暴露部分迷路段面神经。观察面神经暴露的范围及定位解剖标志。1.4旋转中心标志点将扫描数据传至Advantage4.3图像后处理工作站,根据解剖观察结果,确定双斜位MPR重建基础显示方位为矢状位,确定双斜位MPR重建的旋转中心标志点、水平参考轴线及垂直参考轴线。双斜位MPR重组层厚及层距为0.40mm;图像窗宽4000HU,窗位700HU。对4个不同方位图像(横断位、冠状位、矢状位及双斜矢状位)同层显示主要解剖标志的程度进行分级评价,标准如下:同层显示为100%记为++++,90%～99%记为+++,80%～89%记为++,70%～79%记为+,<70%记为-,所得等级资料做Ridit分析和χ2检验,检验水准α=0.01。2结果2.1面神经水平段内侧壁经乳突-上鼓室入路可显露面神经垂直段、面神经锥段、水平全段、膝状神经节和迷路段远端(0.96±0.05)mm。其解剖定位标志有水平半规管、匙突、上鼓室前隐窝。以上解剖标志位在同一斜矢状位中。匙突:面神经水平段一部分突出中耳腔,一部分藏入上鼓室的内侧壁。从匙突到水平半规管的连线为面神经水平段突出的部分,其位于砧骨短突深面;匙突后上方到膝状神经节前上的连线为面神经水平段埋入上鼓室部分,可见匙突至水平半规管及膝状神经节的前后连线为面神经水平段的定位标志。上鼓室前隐窝:为锤骨头前方与上鼓室前壁之间的空隙,上界为鼓室盖的一部分、外界为上鼓室盾板的一部分,其内下骨壁与膝神经节相邻、其下界为匙状窝和鼓膜张肌皱襞(图1)。水平半规管:由水平半规管隆起中后1/3交界处做一向下的垂直线,面神经乳突段弧度后缘位于该垂直线上,面神经垂直段最前缘基本位于经水平半规管隆起前1/4所做的向下的垂直线上。水平半规管隆起前缘为面神经水平段起始处,面神经乳突段的深度基本低于水平半规管的深度,所以水平半规管可作为面神经乳突段后缘、面神经水平段起始及深度的定位标志(图2)。2.2垂直旋转角度双斜位MPR重建的旋转中心标志点为水平半规管;重建水平参考轴线为面神经水平段,水平旋转角度分为(33.00±9.22)°,重建垂直参考轴线为面神经垂直段,垂直旋转角度为(15.05±9.43)°。面神经垂直段、面神经锥段、面神经水平段、膝状神经节和迷路段远端、水平半规管、匙突及上鼓室前隐窝可在双斜位MPR重建的平面上同层显示(图3～4),此重建图像中,还可观察到乙状窦、锥隆起及中颅窝脑板。不同方位图像解剖标志显示程度分级比较结果:以上解剖标志同层显示在不同方位图像显示程度差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。以上解剖标志同层显示程度双斜位均优于横断位、冠状位及矢状位,显示成功率均为100%。3讨论3.1手术入路的选择原则根据经乳突-上鼓室入路解剖观察发现此进路可暴露面神经垂直段、面神经锥段、面神经水平全段、膝状神经节和迷路段远端,可见暴露面神经范围及病灶清理范围中等。术中暴露中耳范围有乳突、鼓窦、中、上鼓室及后鼓室,故其入路手术视野广,操作难度相对较易。需取出听骨,导致术中听力原始保存差,又需听力重建。根据以上手术入路的解剖特点,对面神经水平段以下的病变,如不考虑听力影响,则首选乳突-上鼓室入路;对面神经病变主要位于膝状神经节患者,如无岩尖病变,则选择乳突-上鼓室入路,但此进路对听力有损害,如考虑保留听力,需行听骨链重建术。3.2面神经的垂直线上,双斜位mpr重建的显著性面神经垂直段的准确定位是面神经垂直段手术成功的基础,迟放鲁等认为面神经垂直段可通过以下方法定位:水平半规管后中1/3交界处垂直线提示面神经后缘;砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘。对于面神经垂直段后缘的定位,本文通过解剖和双斜位MPR重建图像观察,发现面神经垂直段最后缘位于由水平半规管隆起中后1/3交界处做一向下的垂直线上,此结果与迟放鲁等的解剖研究结果一致;对于面神经后缘的定位,本文研究结果发现面神经垂直段最前缘基本位于经水平半规管隆起前1/4所做的向下的垂直线上,此方法较迟放鲁等的方法更易术中操作。本文双斜位MPR重建结果显示:面神经垂直段、面神经锥段、面神经水平段、膝状神经节和迷路段远端、水平半规管、匙突及上鼓室前隐窝可在双斜位MPR重建的平面上同层显示。由此可见,术前通过双斜位MPR重建图像,观察水平半规管与面神经垂直段的关系,有助于术中面神经垂直段前后缘的准确定位。面神经水平段的定位是经乳突-上鼓室入路行面神经水平段手术的基础。本文解剖观察发现匙突至水平半规管及膝状神经节的前后连线为面神经水平段的定位标志。经乳突-上鼓室面神经手术入路面神经段及定位解剖标志