耳内镜诊治中耳疾病的临床研究

耳内镜诊治中耳疾病的临床研究

硬耳内镜技术分辨率高，亮度好，视野广。自20世纪90年代以来，国外已开始应用于耳科临床，而我国的这项技术主要用于检查。我科自2006年1月以来,采用硬质耳内镜技术对272例中耳疾病患者进行检查及对79例患者进行微创手术治疗,取得较好的效果,现将结果报道如下。1临床数据1.1年龄分布情况本组272例中耳疾病患者,其中男158例,女114例;年龄5～75岁,平均35.3岁;左耳132例,右耳124例,双耳16例。所有病例均行常规耳科检查、鼓气耳镜及听力学检查,部分患者行CT检查。1.2彩色图像打印使用设备:直径为2.7、4.0mm,角度为0、30、70°的硬质耳内镜,PANUSONIC摄像系统,SONY彩色打印机,耳科显微手术器械一套。所有患者均在门诊进行检查,患者取仰卧位,患耳向上,用75%酒精行外耳道口周围及外耳道皮肤消毒,检查多在无麻醉状态下进行,儿童及疼痛敏感者可用1%丁卡因行外耳道及鼓室表面麻醉。检查者左手持镜,渐向前检查外耳道、鼓膜,对鼓膜穿孔者经穿孔进入鼓室检查,根据病变特点,找出最佳影像后,立即保存,并启动打印系统,打出清晰的彩色图像,作为病历资料。手术患者取仰卧位,患耳向上,耳部常规消毒,在局部麻醉或全身麻醉下进行:(1)外伤性鼓膜穿孔整复术15例,在0°耳内镜直视下经鼓膜穿孔吸出中耳凝血块,取出异物,用耳显微钩针在监视摄像系统下将翻卷的鼓膜钩起、铺平,鼓室内用明胶海绵支撑,使各边缘尽量对齐接合,然后在创缘上皮涂一薄层EC耳脑胶进行粘合固定;(2)分泌性中耳炎穿刺及置管术32例,在0°耳内镜直视下,用注射器针头从鼓膜前下方刺入鼓室,高负压抽吸积液后向鼓室内注射糜蛋白酶和地塞米松混合液,对于胶耳,在鼓膜后下象限切开鼓膜,吸净鼓室积液,置入通气管;(3)慢性中耳炎(单纯型)鼓膜成形术10例11耳,在0、30、70°耳内镜直视下检查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室有无积脓及肉芽生长、咽鼓管咽口是否通畅,明确行鼓膜成形术后,一般采用0°耳内镜在监视图像下进行手术,依次作鼓膜穿孔边缘切口,分离鼓膜上皮,在残留鼓膜内侧面形成一个新鲜血管床,按内植法把筋膜植于血管床上;(4)慢性化脓性中耳炎高负压吸引治疗22例,对慢性中耳炎鼓膜穿孔、鼓膜表面或鼓室有脓性物较多者,在耳内镜视频监视下将吸引器头经鼓膜穿孔进入鼓室进清除,然后注入双氧水及甲哨唑清洗。1.3结果1.3.1膜穿装形状与手术过程急性中耳炎早期充血多位于鼓膜的上部;大疱性鼓膜炎可见鼓膜表皮层出现大小不等圆形或椭圆形的疱疹;外伤性鼓膜穿孔形状可为三角形、肾形、裂隙状或不规则形,穿孔边缘可见血迹,可与中耳炎引起的穿孔鉴别;分泌性中耳炎可见鼓膜光锥变形消失,鼓膜呈淡黄色,或可见液平面;慢性中耳炎能显示鼓膜穿孔大小、形状、部位,鼓室分泌物的性质及来源,鼓室黏膜的病变,听骨链是否完整,咽鼓管鼓口是否通畅,及上鼓室、后鼓室、鼓窦入口是否有病变等。1.3.2中耳回复突变型种急性中耳炎88耳,大疱性鼓膜炎2耳,外伤性鼓膜穿孔76耳,分泌性中耳炎35耳,咽鼓管功能不良阻塞12耳,慢性中耳炎58耳(单纯42耳,骨疡型7耳,胆脂瘤型9耳),上鼓室鼓膜内陷8耳,中耳乳突根治术后7耳,与原诊断符合的有230耳(占80.4%),发现误诊27耳(占9.4%)。原诊断待查的31耳中,经耳内镜检查作出诊断29耳(10.1%)。误诊包括:疱疹性鼓膜炎1耳,分泌性中耳炎7耳,上鼓室内陷3耳,粘连性中耳炎2耳,胆脂瘤型中耳炎2耳,骨疡型中耳炎1耳,鼓膜小穿孔6耳,咽鼓管阻塞3耳,乳突根治术后复发2耳。1.3.3治疗后平均气导听力(1)外伤性鼓膜穿孔整复15例,愈合14例,遗留小穿孔1例,愈合时间为10～30d,愈合后纯音测听气导在20dB内。(2)分泌性中耳炎鼓室穿刺及置管术32耳,其中穿刺27耳,置管5耳,治疗后平均气导听力曲线提高15～25dB。(3)慢性中耳炎单纯型鼓膜成型术10例11耳,术中均无不良反应,术后无面瘫,术后随访半年,鼓膜全部愈合,听力测试语频提高25～50dB。(4)慢性中耳炎高负压吸引治疗22耳,平均治疗2.5次,治疗结束后1个月耳内镜复查,单纯型中耳炎干耳19耳,干耳率95.0%,胆脂瘤型中耳炎2例均干耳,纯音测听听力提高5～25dB。2耳内镜检查中耳壁内检查耳内镜不同于一般耳镜和显微镜,它通过显、摄、录像系统直接将内镜所见的图像及手术视野直接显示在监视器上,具有视野宽阔、成像清晰、分辨率高的优点,故近年来耳内镜开始在耳科及耳神经外科推广应用。使用不同大小、角度的耳内镜,不但可以检查外耳道深部及鼓膜,还可以经穿孔的鼓膜进入中耳腔检查,利用多视角的内镜,绕过生理弯曲的解剖结构,观察到常规耳镜及显微镜下难以观察的病变,对上鼓室、后鼓室、鼓窦、咽鼓管鼓口、听骨链、前庭窗等部位的检查有明显的优势,提高中耳疾病的诊断正确率。本组病例通过耳内镜检查,不仅使诊断率提高,还纠正了误诊的27耳。外伤性鼓膜穿孔在耳内镜下多呈三角形、肾形、裂隙状或不规则形,边缘多内翻,创缘有新鲜血迹,可与慢性中耳炎穿孔相鉴别,通过摄像打印系统打出清晰的彩色图像,能为法医鉴定提供最直接的证据。同时在耳内镜检查中,可用耳科显微钩针将翻卷的鼓膜钩起铺平,以缩短鼓膜愈合时间,提高愈合率。笔者认为耳内镜可作为中耳外伤的常规检查。部分分泌性中耳炎患者由于外耳道狭窄,中耳积液不明显,或小儿检查不合作,给诊断带来一定困难,本组有7耳误诊病例经耳内镜检查得以明确诊断。耳内镜能清楚观察到鼓膜形态的改变及积液征情况,在耳内镜明视下行鼓室穿刺及置管术,可以克服因光线弱、鼓膜暴露差而易造成切口不当、置管不准、损伤听骨链的缺点,能充分吸出鼓室内积液,精确把通气管置于鼓膜上,提高治疗效果,手术操作极为简便。传统的鼓室探查术,为暴露鼓室内结构,常需去除上鼓室后外侧壁骨质,但对听骨链、咽鼓管鼓口等处观察仍不够满意,而30、70°耳内镜对这些部位观察则较理想,因此耳内镜检查对精确制定手术方案、确定手术范围有较大帮助。在耳内镜直视下高负压吸引治疗慢性化脓性中耳炎,由于耳内镜能从不同角度观察隐蔽部位的鼓室病变,清除彻底,疗效满意;耳内镜下鼓膜成形术,操作较耳显微镜灵活,在视频监视下操作,能准确分离穿孔鼓膜内面的黏膜上皮,容易观察移植筋膜与鼓膜新鲜移植床的