家庭成员短程督导化疗对提高新发肺结核患者治疗依从性的效果

家庭成员短程督导化疗对提高新发肺结核患者治疗依从性的效果

执照是全世界人民健康的严重危害之一。我国是世界上22个结核病高负担国家之一,80%的病人在农村。结核病也是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。现代结核病控制策略全程督导短程化疗(DOTS策略)是世界卫生组织向全世界推荐的最有效的实现全球结核病控制的综合性措施。自1978年起北京市开始实施全程督导化疗管理措施,1992年以来逐步在全国范围内推广DOTS策略,在控制结核病方面取得了显著进步,但仍有很多因素影响了DOTS策略的实施效果。其中,病人是否能够遵循DOTS治疗的要求,坚持完成治疗,规律服药是提高DOTS策略实施质量,保证结核病控制效果的关键因素。特别是在农村和边远山区,由于居住分散,交通不便,给医务人员督导带来困难。为探索适合农村和边远山区结核病控制的有效方法和治疗管理方式,提高结核病人的治疗依从性和治愈率,我们于2006年1月—2007年12月,在密云县开展了边远山区新发肺结核病人采用家庭成员督导治疗管理方式,现总结如下。1对象和方法1.12006年1月至12月，密云县疫情预防机构登记的密云县新患者1.2患者个人督导管理(1)化疗方案:2HREZ/4HRE,每日用药,总疗程6个月,全程用药180次。(2)分组:2006年1—12月患者为结核病防治所和社区卫生服务中心医务人员督导(Ⅰ组),2007年1—12月患者为家庭成员督导(Ⅱ组)。(3)督导管理:患者在治疗期间用药,在经过培训的家庭督导员或乡村医生直接面试下进行。患者在治疗每月需到县结防所进行肝功能、肾功能、拍片查痰等检查。1.3选择和培训州长1.3.1服刑人员的工作家庭督导员:首先必须会识字写字,能胜任一般督导员的工作;能督促患者服药、复查痰和胸片,并填写相关记录;医生督导员:患者所在县结核病防治所和患者户籍所属的社区卫生服务中心医生或护士或村医。1.3.2医疗机构人员(1)县级结防人员职责:负责肺结核患者发现、报告、登记、治疗和管理工作;负责患者信息的收集、分析和反馈工作;检查和指导本地区医疗卫生机构患者及密切接触者的检查工作,开展相关培训;建立药品管理制度,做好药品供应工作。(2)社区服务中心职责:对肺结核患者进行治疗管理,对村卫生室进行督导检查,负责对村医和服务站人员的培训,开展本辖区健康教育工作。(3)村医职责:对肺结核患者的治疗进行督导管理;督促患者按时复查,按期留送合格的痰标本;协助开展肺结核患者的追踪;对实施督导化疗的家庭督导员或志愿者进行培训和业务指导。(4)家庭督导员职责:监督病人按医生要求服药;在治疗记录卡上记录服药情况;在治疗的每个月份,督促病人到县结防所复查,督促患者进行肝功能、肾功能、拍片、查痰等检查,向社区、村医或县结防机构报告病人出现的药物不良反应及其他紧急情况。1.3.3兼职人员的培训县结防人员负责培训乡镇结防兼职人员及乡镇首例家庭督导员;乡镇级结防兼职人员负责培训本级医生、护士、村医及家庭督导员。培训内容包括结核病防治基本知识和政策、患者病情、治疗方案、服药方法、剂量、药物不良反应和简单药物不良反应处理原则、随访复查内容,以及定期取药时间等。2结果2.1组的血压情况Ⅰ组2、5、6月末随访查痰率分别为95.3%、90.6%和85.9%,Ⅱ组为97.7%、94.0%和94.7%。Ⅱ组2、5、6月末随访查痰率明显高于Ⅰ组。尤其6月末查痰率差异有统计学意义(χ2=10.12,P<0.01)。见表1。2.2组与组治疗前后服药率比较表1Ⅰ组应服药23040次,实际用药21600次,规则服药率为93.8%,Ⅱ组应服药23940次,实际服药23280次,规则服药率为97.2%,Ⅱ组规则服药率明显高于Ⅰ组(χ2=640.47,P<0.01)。见表2。2.3治疗Ⅰ组治愈率为88.3%,Ⅱ组治愈率为94.7%,Ⅱ组治疗率明显高于Ⅰ组。见表3。3从治疗管理角度而言,还可建立以病人为中心的作由于农村和山区结防工作比较艰苦,而且人员待遇也相对较低,加之体制经常变动和经济利益的驱动,使得县级及乡级结防人员多为兼职。匮乏的人力资源为结防工作增加了很大困难,阻碍DOTS策略的实施。肺结核病本身是一种慢性呼吸道传染病,疗程较长。目前新发患者至少要服药6个月,病人的治疗效果与病人治疗依从性密切相关。在肺结核化疗中提高病人规则治疗和完成疗程是提高治愈率的关键。许多患者由于不了解规律性用药和完成规定疗程的重要性,临床症状消失时认为结核病已痊愈而过早停药,延误了彻底根治的时机;忘记服药又不能及时补服,造成不规范化疗,最后导致治疗失败或耐药现象发生。有研究表明,29.8%的肺结核患者因症状好转擅自停药,50%肺结核病人治疗失败的主要原因是对自身疾病认识不足,不规范服药。因此,有必要探索新的、更适宜肺结核病人的独到治疗管理模式,从而保证病人规律服药,提高患者的依从性,最终提高肺结核病的治愈率。对照组疗末随访查痰率和全疗程规则服药率明显低于家庭成员督导组,表明家庭成员督导组治疗依从性较好,能够遵守医嘱随访查痰和规则服药。其原因有以下几个方面:(1)结核病防治所或社区卫生服务中心或村医督导组,尽管早已经从事结核病人监督治疗和管理,接受过相关专业培训,学历也较高,有多年丰富的工作经验,但在目前市场经济条件下,一切均以经济效益为导向,督导访视病人工作量较大,路途较远,没有专业督导车,有的村庄根本未通班车,患者居住地离村医点较远、离所管辖卫生服务中心和县级结防所更更远,督导病人服药所花费时间太长,大部分精力花费在路途上,防病经费又补贴不到位,导致其工作热情不高,责任心不强,工作效率不高;对于患者个人来说,经我们调查并不是患了肺结核后,能够在家静养休息服药治疗,绝大部分农村患者在病情得到控制后立即开始或干农活、或打工赚钱供孩子读书。给医务人员督导服药工作带来很多不便。(2)家庭督导员和患者往往有亲缘关系,或是邻居,因此责任心更强,再加上平日生活在一起,也便于监督其按时服药和随访查痰;(3)社会和家庭的支持和鼓励对帮助病人按医嘱服药有着积极的作用。由于肺结核是一种慢性传染性疾病,病人在确诊为结核病后一方面受到疾病的折磨,另一方面在工作、学习和生活中都受到一定的限制,亲人、朋友像躲避“瘟疫”般远离他们,使他们产生焦虑、忧郁、孤独的心理,从而影响治疗效果。而经过培训的家庭督导员,进一步向患者及周围人群宣传结核病防治知识和相关政策,有助于消除家庭和社会的歧视和偏见,更加关爱病人,让病人走出“心理阴影”,重新树立战胜疾病的信心,配合治疗。总之,家庭成员短程督导化疗简便易行,节省人力物力,病人依从性较好,疗效高,符合:“低成本、高效益”的结核病控制原则,可以作为传统村医督导治疗管理模式的补充,在农村地区推广应用。特别是在经济贫困、交通不变的山区和乡村医疗网络不健全的地区,实施医务人员直接面试下的督导化疗存在许多困难,应当鼓励具有一定文化程度的患者家属和志愿者主动参与结核病控制活动,经培训合格后担当家庭督导员,督促病人按时服药及复查,弥补医务