风湿病例分享

病例分享

系统性红斑狼疮肺泡出血〔SLE伴DAH〕1整理课件简要病史23岁男性，因“咯血、畏寒、发热、咳嗽、咯痰7天〞于2021.10.22入住我院呼吸科。2整理课件简要病史入院前7天，患者无诱因出现咯鲜血，数十毫升~100余毫升/日；伴畏寒、发热、咳嗽、咯痰。既往史、个人史、家族史：无特殊。3整理课件体格检查生命体征平稳，神志清醒，贫血貌。肺部呼吸音粗，右下肺闻及少量湿罗音。余阴性。4整理课件检查结果急查肺动脉CT示：右肺感染伴局部肺泡出血可能；血常规中血红蛋白86g/L。5整理课件6整理课件检查结果三大常规：血常规：RBC：2.58×10^12/L↓，Hb：74g/L↓〔急诊查为86g/L，1天之内Hb已有下降〕；尿、便常规正常；凝血功能正常；炎性指标：血沉:47mm/h↑；降钙素原:0.063ng/mL↑；C反响蛋白正常；7整理课件检查结果ENA15项：nRNP/Sm抗体、Sm抗体、SS-A抗体、RO-52抗体、SS-B抗体:阳性(+)；ANA:滴度1:1000阳性(+);核颗粒型；ANCA：PANCA:阳性(+)；8整理课件检查结果

痰培养见少量酵母样真菌；

无抗酸杆菌；痰细菌培养：链球菌奈瑟氏菌优势生长；

9整理课件检查结果

叶酸、VitB12测定、输血前十项、腹部彩超、心脏彩超、肿瘤标志物正常；

淋巴结彩超：双侧腋窝及纵隔内多发肿大淋巴结；右侧胸腔少量积液；右侧锁骨上淋巴结肿大。

10整理课件

呼吸科治疗经过：输血：AB型RhD+红细胞悬液2.0u；抗感染：阿奇霉素+头孢哌酮舒巴坦；后换用美罗培南+氟康唑。祛痰：福多司坦止血：卡络磺钠、止血芳酸、邦亭等；以及其他对症支持治疗。11整理课件2021年10月24日我科〔风湿科〕会诊后确诊：“系统性红斑狼疮、狼疮性肺泡出血；肺部感染；狼疮性血液损害？〞，遂于当日转入我科继续治疗。12整理课件我科追踪病史：诉近1+年以来有非瘢痕性脱发、手足关节疼痛。无光过敏、皮疹、口腔溃疡、肌痛、雷诺现象等。13整理课件10月25日我科辅查：血常规：RBC：2.85×10^12/L↓，Hb：80g/L〔转科前呼吸科输完血后；1天前未输血时为66g/L〕；免疫全套：类风湿因子:18.2IU/mL↑免疫球蛋白：IgG28.54g/L，补体：C3：0.41g/L↓，C4：0.05g/L↓尿蛋白定量：232.76mg/24小时；14整理课件我科治疗经过：1.①、10-24~10-28：甲强龙500mgivgttqd*5天；②、10-29~10-31：甲强龙200mgivgttqd*3天；③、11-1~11-8：强的松40mg早上po、25mg中午po；④、10-27及11-5：环磷酰胺0.4ivgttqw〔2次〕；2.10-24开始持续服用：羟氯喹0.2pobid；3.10-26、27、28开始：人免疫球蛋白：15g*1天、20g*2天ivgtt；〔调节免疫+抗感染〕15整理课件我科治疗经过：4.止血：邦亭、卡络磺钠〔10-24~11-1；11-6~11-8〕、垂体后叶素〔10-24~10-27〕；5.抗感染：亚胺培南+氟康唑；6.纠正低蛋白：人血白蛋白10givgttst*2次；7.其他：护胃、预防骨质疏松等对症治疗。16整理课件病情开展：患者入院第7天，即转入我科治疗第5天〔10月28日〕，咳嗽减轻，仅在晨起咯鲜血1-2ml、3次/日，痰多、粘稠、拉丝。(甲强龙0.5g冲击期间)查体：心电监护提示生命体征平稳，SPO2：95%，神清语晰，精神差，贫血貌，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿罗音。心腹查体阴性。双下肢无水肿。10月28日复查心胸CT平扫，结果如下：17整理课件病情开展10月28日心胸CT平扫报告

双肺广泛片状毛玻璃影，双肺间质性肺炎，不除外合并肺泡炎。18整理课件19整理课件20整理课件2021.10.22〔左〕Vs.10.28〔右〕21整理课件病情进展：患者入院第15天〔11月5日〕，咯血停止，咳嗽、咯痰轻微，痰中少量红血丝。〔期间经过甲强龙减量，11-1始停用甲强龙，换用强的松治疗〕查体：生命体征平稳，SPO2：97%，贫血貌，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿罗音。余阴性。22整理课件病情进展2021年11月6日心胸CT平扫双肺叶内可见大片状磨玻璃样模糊影，双侧胸腔少量积液：双肺间质性肺炎，与2021-10-28CT比较明显好转。23整理课件24整理课件25整理课件2021.10.28〔左〕Vs.11.6〔右〕26整理课件11月1日至6日复查血常规：1日2日6日RBC〔10^12/L〕：3.033.092.41Hb〔g/L〕：868668在临床病症及肺CT提示病情好转时，血红蛋白却再次出现下降！病情缓解or加重？27整理课件病情进展：患者入院第17、18天〔11月7、8日〕：咳嗽突然加重，晨起出现咯鲜血，量约2-4ml左右。〔足量强的松口服期间〕查体：生命体征平稳，SPO2〔鼻导管吸氧〕＜90%，双肺呼吸音极粗，双下肺可闻及大量湿罗音，余阴性。28整理课件我科急查血常规示RBC:1.95×10^12/L↓;Hb:53.00g/L↓〔2天前为68g/L〕。截止目前，患者肺泡出血未能有效控制，处于重症狼疮阶段，而我科在重症监护、呼吸辅助等方面有所缺乏，遂于11月8日转ICU治疗。29整理课件ICU诊疗经过：入科后急查血常规：RBC：2.03×10^12/L，Hb：56g/L〔与我科当天复查结果根本一致〕；凝血功能根本正常；D-二聚体：615ng/mL；降钙素：0.154ng/mL；30整理课件急查床旁胸片：双肺呈“磨玻璃样〞改变——双肺广泛感染性病变可能，肺水肿及其它待排；心影稍大，心衰可能，请结合其它检查。31整理课件32整理课件ICU治疗经过：立即予无创呼吸机面罩吸氧。抗免疫：甲强龙500mg*5天、200mg*3天+羟氯喹0.2pobid+环磷酰胺0.4givgttqw*1次〔11.12〕；抗感染：两性霉素B+头胞哌酮舒巴坦；对症：护胃、止血、预防骨质疏松等对症治疗。输血：11月9、10日给予AB型RhD+红细胞悬液共4.5u输注。33整理课件

病情进展：患者入院第18~21天〔11月8日~11日〕，咳嗽剧烈，伴大量咯血，数十毫升/次，数十次/日；伴白色粘稠痰；呼吸急促。查体：持续无创呼吸机面罩吸氧、SPO2在90%以上，双肺呼吸音极粗，满肺可闻及大量粗湿罗音〔类似稀粥沸腾〕，余阴性。34整理课件11.10心胸CT双肺叶内可见大片状磨玻璃样模糊影，双侧胸腔少量积液〔与2021.11.06CT片比较病灶范围明显增加〕。35整理课件36整理课件37整理课件2021.11.6〔左〕Vs.11.10〔右〕38整理课件病情进展：患者入院第22~26天〔11月12日~16日〕，咳嗽、咯血逐渐减轻，可间断脱离呼吸机，仅用面罩吸氧。查体：生命体征平稳，脱离呼吸机面罩吸氧状态下SPO2＞90%，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，余阴性。39整理课件11月16日复查：血常规：RBC：3.20×10^12/L，Hb：92g/L〔输血后1周复查的结果；3天前为71g/L〕。10月16日患者因病情稳定，可完全脱离呼吸机，由ICU转回我科继续治疗。40整理课件我科治疗经过：患者转回我科后，继续予以：①、抗免疫：甲强龙80mgivgttqd*13天〔一直到出院〕，出院时改为口服强的松60mgqd；继续环磷酰胺0.4givgtt*qw1次〔11.19；住院期间0.4g*4次，累及1.6g〕；同时联用羟氯喹0.2pobid；②、其他：抗感染、护胃、补钙等对症处理。41整理课件转归入院第36、37天，由ICU转回我科后至今〔11月26、27天〕，咯血停止，偶咯少量血凝块，咳嗽、咯痰进一步减轻。查体：生命体征平稳，SPO2：96%左右，双肺呼吸音稍粗，全肺未闻及干湿罗音，余阴性。42整理课件转归11月26日复查心胸CT平扫：双肺散在淡薄磨玻璃状影；双肺上叶见点片状影；心包无积液；胸水阴性——双肺少许炎变。〔与2021-11-10CT片比较病灶有明显吸收，范围明显变小〕43整理课件44整理课件45整理课件2021.11.10〔左〕Vs.11.26〔右〕46整理课件出院后续2021年11月28日，患者因病情好转，安排出院，院外坚持服药及门诊随访，并定期返我科住院行CTX冲击治疗〔累积量0.4*4+1.0*7=8.6g，并在CTX冲击治疗8次后停止冲击〕。强的松逐渐减量〔目前10mgqd〕。截止2021年10月，患者疾病控制满意，我院复查心胸CT：47整理课件48整理课件总结青年男性。以肺泡出血导致的咯血为首发表现。诊断依据：关节痛、脱发、贫血、补体低、ANA阳性，抗Sm抗体阳性。无明确神经精神系统、肾脏及血液系统损害。49整理课件分析弥漫性肺泡出血〔DAH〕是一组以咯血、呼吸困难、贫血及影像学表现为暂时性弥漫性肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。

50整理课件常见病因凡引起广泛的肺泡-毛细血管损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可引起DAH。51整理课件病因疾病/致病因素毒物、化学物质可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、两性霉素B、呋喃妥因微生物感染巨细胞病毒、腺病毒、支原体、钩端螺旋体、肺炎球菌、铜绿假单胞、肺曲菌、卡氏肺孢子虫等凝血异常血小板减少、DIC、抗凝药物过量肿瘤化疗、骨髓移植白血病、造血干细胞骨髓移植自身免疫性疾病Good-Pasture综合征、SLE、ANCA相关血管炎、过敏性紫癜其他特发性肺含铁血黄素沉着症52整理课件病理肺实质和间质性水肿伴I型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺泡腔内出血、透明膜形成间质毛细血管有纤维素样栓子、毛细血管壁纤维素样坏死、肺泡腔内有红细胞和含铁血黄素免疫荧光染色示IgG、C3、C4沿肺毛细血管基膜呈颗粒状或线状沉积53整理课件发病机制尚不完全明确〔主要可能与免疫及感染有关〕伴毛细血管炎的DAH，肺泡内和间质的中性粒细胞浸润，导致毛细血管的解剖紊乱〔肺泡-毛细血管基底膜的损伤〕，造成红细胞外渗到肺泡和间隔，出现肺出血不具炎症的单纯DAH，与凋亡有关细胞因子介导了血管通透性的改变，并激活和募集炎性细胞浸润，触发肺水肿，并迅速导致肺出血54整理课件临床表现DAH的临床表现随不同疾病而有所差异共同点：起病多急、呈爆发式、迅速进展，很快呼衰，需机械通气常见病症：咳嗽、气急、呼吸困难、咯血贫血严重程度与咯血量不相平行〔血液在肺泡腔中堆积〕55整理课件本例患者，无毒物、药物接触史，无严重凝血异常，无特殊病原体感染，无肿瘤放化疗及骨髓移植史，辅查发现免疫异常，考虑原发病为系统性红斑狼疮。56整理课件系统性红斑狼疮〔SLE〕是肺泡出血〔DAH〕的重要原因之一。

DAH被认为是SLE的罕见而致命的肺部并发症，是狼疮危象表现之一。57整理课件Osler[1]于1904年首次在文献中进行了描述,近年来报道似有增多趋势。DAH在SLE中的发生率仅为2.0%～3.7%[2],占SLE肺部并发症的22%，但病死率却高达56%～90%[2-4]。58整理课件多数DAH发生时间在SLE诊断后30~36个月左右,但有20%的DAH患者为SLE的首发病症[2-4]。在SLE整个病程中都应该时刻警惕DAH的发生59整理课件DAH诊断的临床特征临床表现及检查诊断意义咯血、呼吸困难、肺部啰音参考双肺弥漫浸润影较大低氧血症较大贫血（24hHb下降>2g/dl）较大支气管镜检查重要肺灌洗重要肺活检重要肺功能检查（CO弥散明显升高）重要肺外其他脏器受累较大自身抗体阳性较大60整理课件诊断标准(1)、临床病症：咯血、呼吸困难、低氧血症等。(2)、肺部影像学有新出现的浸润影。(3)、原因不明的Hb迅速下降〔24~48h内下降至少15g/L〕。61整理课件诊断标准(4)、支气管镜或肺泡灌洗液显示出血或含铁血黄素肺泡巨噬细胞；或胸腔镜或肺活检证实肺毛细血管炎及肺泡出血。(5)、排除其他导致肺泡出血的疾病，如：严重凝血功能障碍、肺栓塞、肺水肿等。62整理课件如已确诊SLE，符合上述中的三条或以上，即可诊断但以DAH为首发病症者，易误诊漏诊SLE63整理课件治疗尽早稳住SLE病情，尽快控制DAH，促进肺内炎症吸收，防止呼衰，加强支持治疗，防治多系统损害的发生。64整理课件激素和免疫抑制剂甲泼尼龙冲击治疗和环磷酰胺为首选生物制剂：利妥昔单抗65整理课件血浆置换能有效去除炎症因子多与激素、免疫抑制剂联用并不能提高生存率66整理课件免疫吸附相比血浆置换，对去除免疫活性物质更具选择性和特异性67整理课件IVIG大剂量免疫球蛋白静脉注射200-400mg/(kg*d)，连用3-7天与激素和免疫抑制剂联用68整理课件重组人活性凝血因子Ⅶ在血管损伤处与组织因子结合后产生足够的凝血酶，从而触发凝血瀑布而止血69整理课件其他控制感染SLE合并DAH发生感染率高，且死亡多与难以控制的感染引起呼吸衰竭有关。Rojas-Serrano等建议DAH发病开始即使用广谱抗生素，直到感染被排除或换用针对特定微生物的抗生素重视抗感染！70整理课件其他监护无创通气纠正贫血积极治疗多脏器损害71整理课件预后20世纪90年代以前，病死率超过90%，近年文献报道其存活率有很大的提高[7~8]。2004年最大规模的有关SLE并DAH的研究报道其病死率为36%[6]。72整理课件预后主要死亡原因为呼吸衰竭,局部患者治疗病灶吸收,DAH还可再发，故该病的远期疗效并不理想。73整理课件总结综上所述，SLE并DAH少见，但死亡率高。故当SLE患者出现不明原因的Hb迅速下降、肺部新发浸润影时，即使无咯血及呼吸困难表现，也需高度警惕该病可能。必要时可完善肺泡灌洗或肺活检以助诊断。一旦确诊，应尽快使用大剂量激素、免疫抑制剂，并联合血浆置换、人免疫球蛋白等，改善预后。74整理课件文献来源：1.OslerW.Onthevisceralmanifestationsoftheerythemagroupofdiseases.AmJMedSci,1904,127:1-3.2.ZamoraMR,WarmerML,TuderR,etal.Diffusealveolarhemor-rhageandsystemiclupuserythematosus.Medicine,1997,76(3):192-202.3.SantosOAS,MandellBF,FesslerBJ.Alveolarhemorrhageinsys-temiclupuserythematosus:present