儿科学液体疗法

复习上一次课内容1、重症腹泻的临床特点；2、不同病原体所致肠炎的临床特点：秋冬季高发，多见于6-24个月小儿，蛋花汤样水便，全身中毒病症不重，常伴脱水酸中毒。夏季高发，较大儿童，呕吐、腹泻；水样便；常伴脱水酸中毒。夏季高发，较大儿童，起病急全身中毒病症重；脓血或粘冻样便；常伴恶心呕吐。

1整理课件液体疗法

FluidTherapy2整理课件一、小儿体液平衡特点小儿体液的总量：年龄越小，水分占体重的比例越大．新生儿为80%年长儿为65%成人为60%．3整理课件体液的分布：体液：细胞内液间质液血浆间质液细胞内液血浆细胞外液4整理课件各年龄期体液的分布

〔年龄越小，细胞外液的量相对越多〕间质25%细胞内40%血浆5%间质20%血浆5%细胞内40%间质10~15%血浆5%细胞内40~45%新生儿80%-1岁70%2-14岁65%血浆5%间质40%细胞内35%成人55-60%5整理课件各年龄期体液的分布〔占体重的%〕55-60510-1540-45成人65520402-14岁7052540-1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄6整理课件体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似。新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg

、Hpo4-蛋白质7整理课件水代谢的特点处于较快生长发育期，每天保存摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人那么为1/7。水代谢调节功能较差：肾、肺。8整理课件年龄需水量〔ml/kg〕＜1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-909整理课件二、水、电解质、酸碱平衡紊乱〔一〕脱水指水分摄入缺乏或丧失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丧失。10整理课件1、脱水程度轻度脱水--失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脱水--失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg)重度脱水--失水量为体重的10%-12%(100-120ml/kg)11整理课件脱水程度临床判定指标婴幼儿脱水判定标准：精神状态皮肤粘膜枯燥程度；皮肤弹性；前囟眼窝凹陷程度；眼泪；末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量。12整理课件眼窝凹陷、眼裂不能闭合：13整理课件口唇枯燥、皲裂14整理课件皮肤弹性下降：15整理课件脱水程度轻度中度重度失水量/体重30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg病症〔尿量〕稍少少极少或无尿精神稍差差极差皮肤粘膜稍干干极干皮肤弹性稍差发灰,花纹,极差前囟、眼窝稍凹明显凹深〔极明显〕凹眼泪有少无口唇稍干干极干四肢尚暖稍凉厥冷循环异常无可有BP下降,P细速神经异常略烦躁不安萎靡或烦躁不安嗜睡昏迷(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断16整理课件2、脱水性质：(根据血清钠离子浓度分为)等渗性脱水－血清钠130－150mmol/L低渗性脱水－血清钠<130mmol/L高渗性脱水－血清钠>150mmol/L17整理课件常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丧失，血Na在130～150mmol/L。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。等渗性脱水18整理课件常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特点：脱水病症严重，容易发生休克；低渗性脱水19整理课件细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿〔头痛、嗜睡、抽搐、昏迷〕

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿20整理课件常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；高渗性脱水21整理课件细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量局部补偿

细胞内脱水循环障碍病症不明显

细胞内脱水：皮肤黏膜枯燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；

22整理课件组织间隙血浆细胞内液

低渗性脱水电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液高渗性脱水电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液

等渗性脱水

电解质损失与水成比例不同性质脱水的临床特点

23整理课件低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水原因和诱因皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷高弹性极差稍差尚可粘膜湿湿干口渴不明显明显显著神经病症嗜睡精神萎靡烦躁易激惹末梢循环障碍明显不明显不明显小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点

24整理课件〔二〕酸碱平衡紊乱吐泻时丧失大量碱性肠液；进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积；脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。原因代谢性酸中毒25整理课件代谢性酸中毒分度:〔正常PH:7.35-7.45〕HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常：22～2740～60

轻度：13～1830～40

中度：9～1320～30

重度：﹤9﹤2026整理课件临床特点：轻度：病症不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐27整理课件呕吐、腹泻丧失大量含钾的胃肠液;进食少，入量缺乏;肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。原因低钾血症血清K+<3.5mmol/L

28整理课件补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症29整理课件低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低

精神萎靡不振骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失；心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰；心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒。30整理课件正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丧失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者低钙和低镁血症31整理课件低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现病症血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现病症血液浓缩,酸中毒时离子钙增多32整理课件低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。假设补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。33整理课件三、液体疗法常用溶液5%NaHCO310%或5%GS0.9%Nacl10%氯化钾葡萄糖酸钙34整理课件非电解质溶液：5%或10%葡萄糖〔补充水分和热量〕电解质溶液：〔补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱〕混合溶液〔见表〕口服补液盐〔ORS液〕1〕0.9%NaCl(生理盐水〕；2〕碱性溶液：5%NaHCO3(3.5张〕1.4%(1张〕,11.2%乳酸钠(6张〕1.87%〔1张〕；3〕10%氯化钾(8.9张〕，浓度<0.3%；4〕0.9%氯化铵等渗液。35整理课件血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压

阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.536整理课件张力：溶液在体内维持渗透压的能力

一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力.等张液：溶液中电解质的渗透压接近血浆.如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液,100ml内含钠150mmol。

37整理课件等渗与等张等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。0.9%NaCl即是等渗液，又是等张液。在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,那么该液体的张力为1/2张。38整理课件常用混合溶液的张力

NS

:10%GS:1.4%SB

液体张力

2:1等张液214:3:2液4322:3:1液2312:6:1液26112/31/21/339整理课件口服补液盐〔ORS溶液〕ORS成分:NaCl3.5gNaHCO32.5g或枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L〔2/3张〕。应用时一般需要稀释。40整理课件口服补液盐〔ORS溶液〕优点：渗透压接近血浆.含有Na+、K+、Cl-，可纠正丧失量；口味易被小儿接受；枸橼酸钠可纠正代酸；2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。41整理课件ORS液的缺点液体张力较高〔2/3张〕.不能作为维持液补充.对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释).42整理课件液体疗法〔FluidTherapy〕液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。43整理课件纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法目的44整理课件口服补液适应症：相对禁忌症:中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。用于补充累积损失、继续损失可用于预防腹泻引起的脱水。中重度脱水或呕吐剧烈者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿。45整理课件静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、惊跳补钙)。三观察:尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)46整理课件第一天的补液方法用总量1/2

1/2

47整理课件第一天的静脉补液掌握三定原那么：定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。48整理课件定量：根据脱水的程度确定应补多少轻度脱水：90-120ml/kg中度脱水：120-150ml/kg重度脱水:150-180ml/kg

49整理课件轻度50ml/kg累积损失量中度50-100ml/kg重度100-120ml/kg补液总量包括生理需要量60-80ml/kg继续丧失量10-40ml/kg轻度90—120ml/kg计算补液总量中度120—150ml/kg重度150—180ml/kg根据脱水程度来决定50整理课件定性：根据脱水的性质低渗性脱水：2/3张含钠液〔4:3:2)等渗性脱水：1/2张含钠液〔2:3:1)高渗性脱水：1/3张含钠液〔2:6:1)生理需要量1/4--1/5张继续丧失量1/2--1/3张累计损失量51整理课件定速：原那么(先快后慢、先浓后淡)。中度脱水：累积丧失量在8-12小时内输完，每小时8-10ml/kg；剩余局部12-16小时补完，每小时约5ml/kg。重度脱水伴休克：先扩容：2:1等张含钠液20ml/kg30-60分钟内。

52整理课件定速

扩容阶段20ml/kg(<300ml)(0.5–1小时)补液速度补充累积损失8–10ml/kg/h(8–12小时)维持补液阶段5ml/kg/h(12–16小时)53整理课件轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。中重度酸中毒可补5%NaHCO3或1.4%NaHCO35%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3-〔CO2CP〕1mmol/L(=２VoL%)。或：1.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血浆HCO3-〔CO2CP〕1mmol/L(２VoL%)。如无条件测CO2CP的，可先按提高血浆HCO3-5mmol/L计算。纠正酸中毒5%NaHCO3=(-BE)×0.5×体重先用计算量的一半，再根据临床病症及血气等进行调整。54整理课件不宜过早:见尿补钾；