缺血性脑血管病

缺血性脑血管病

1整理课件TimeisBrain2整理课件缺血性脑血管病概念脑堵塞〔脑梗、缺血性脑卒中〕：是指由于脑部血液供给障碍缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，继而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征3整理课件OCSP牛津郡社区卒中研究临床分型：(1)全前循环堵塞〔TACI〕表现为三联征，即完全大脑中动脉〔MCA〕综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍；②同向偏盲；③偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑堵塞。(2)局部前循环堵塞〔PACI〕有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉〔ACA〕及分支闭塞引起的中、小堵塞。(3)后循环堵塞〔POCI〕表现为各种程度的椎－基动脉综合征，为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑堵塞。(4)腔隙性堵塞〔LACI〕表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。4整理课件病因分型采用TOAST分型：1.大动脉粥样硬化型：颅内、外大动脉狭窄>50%或闭塞，且符合动脉粥样硬化改变；2.心源性栓塞型：有大动脉粥样硬化临床表现，有心源性卒中危险因素〔心房纤颤、冠心病、风心病等〕3.小动脉闭塞型：腔隙综合征无大脑皮质受损，直径<1.5cm4.其他病因：除上3种情况，血液病、血管畸形、血管炎、夹层动脉瘤等5.原因不明型〔隐匿性〕：辅助检查阴性、未找到病因等情况5整理课件卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%动脉粥样硬化性脑梗死大动脉病变，与冠心病发病机制一样是动脉的内膜病变处理上以溶栓和抗血小板为主7整理课件卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%特殊类型性脑堵塞1.大面积脑堵塞：颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。易出现脑水肿、颅内压升高，甚至发生脑疝死亡2.分水岭性脑堵塞：分水岭脑堵塞指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害，主要发生在半球的表浅部位，以单侧较多见，发病率约占缺血性脑血管病的10%。常见原因是各种原因所致的血压降低，或某一动脉干供血缺乏9整理课件多发性脑梗10整理课件

脑分水岭堵塞(CerebralWatershedInfarcts)

11整理课件脑分水岭堵塞(CerebralWatershedInfarcts)

皮层分水岭:前分水岭\后分水岭,机制是低灌注,治疗以提高灌注压为主.内分水岭:机制为低灌注+栓塞,即局部狭窄+斑块脱落.治疗上以扩溶与稳定斑块为主.12整理课件卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他样硬化动脉粥性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%穿支动脉病是动脉硬化病：中层肌肥厚原因：高血压、糖尿病、遗传、年龄半数以上位于皮质下，并且与白质病变有关预后相对较好治疗：改善红细胞变形药物为主15整理课件卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%心源性栓塞是栓子的流窜作案应用抗凝剂〔肝素等〕为主,溶栓剂〔尿激酶、t-PA等〕效果不好病因:房颤、心律失常、心力衰竭、先心、心脏手术后、心房黏液溜容易出血转化、病情容易波动17整理课件栓子来源鉴别心脏\主动脉弓来源:影像学上可表现为两侧大脑半球病灶颈总\颈内动脉来源:影像学上可表现为单侧病灶18整理课件卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%询问病史发病时间：最后正常的时间为发病时间发病体位：当时在干什么诱因：情绪冲动-斑块容易脱落时间概况：短暂性、完全性〔栓塞〕、进展性、逐渐好转性、波动性〔低灌注〕20整理课件临床表现：1.一般特点：安静、睡眠中发病、TIA病症、进行性加重、意识一般清楚，严重出现意识障碍2.不同血管闭塞的临床特点：①颈内动脉闭塞：复杂多样②大脑中动脉闭塞：可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，伴有双眼向病灶侧凝视，失语等。③大脑前动脉闭塞：前交通动脉的代偿，病症轻。④大脑后动脉闭塞：动脉的闭塞位置和Willis环⑤椎-基底动脉闭塞：眩晕、恶心、呕吐、及眼球震颤，复视，够音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，并导致死亡21整理课件血管神经检查血压测量：双侧血压，两侧相差>20mmHg,可能存在锁骨下动脉狭窄脑供血动脉听诊:颈总动脉分叉\锥动脉\锁骨下动脉\眼动脉22整理课件选择适宜的辅助检查23整理课件CT检查：发病当天多正常，24小时以后堵塞区出现低密度灶。脑干堵塞CT常显示不佳，有条件时可行MRI检查。MRI脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域腰穿检查，脑脊液化验多正常，大面积堵塞时压力可增高。24整理课件CT25整理课件脑血管检查动脉粥样硬化程度动脉夹层动脉肌纤维发育不良动脉炎血管畸形26整理课件脑血管检查血管检查需要解决的两个问题:管腔狭窄的程度斑块的性质27整理课件不稳定斑块特点：薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核大量新生血管外表糜烂溃疡剥脱无明显狭窄A.薄纤维帽B.大脂质核心28整理课件

LDL-C－斑块－事件链低灌注性脑卒中不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死稳定性(劳力性)心绞痛29整理课件常见脑血管疾病鉴别诊断表缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见50～65岁多中老年多常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉瘤血管畸形动脉硬化TIA史常有可有多无无起病状况多在安静、血压由静态到动态时活动、情绪冲动、同左下降、血流缓慢时血压上升时昏迷常无或较轻少、短暂常有、持续较重少、短暂头痛多无少有常有剧烈呕吐少少多最多30整理课件常见脑血管疾病鉴别诊断表

缺血性脑血管病出血性脑血管病

脑血栓形成

脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时大多正常眼底动脉硬化可能见动脉血栓动脉硬化玻璃体膜下出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力增高含血压力增高，血性

CT检查低密度灶低密度灶高密度灶高密度灶31整理课件缺血性中风分层诊断缺血性中风的初步诊断:急诊医生诊断的敏感性86.4%特异性99.1%。初步的临床经验是靠不住的。误诊疾病:癫痫、晕厥、中毒、代谢性疾病、脑瘤、硬膜下血肿。32整理课件缺血性中风分层诊断急性卒中病理生理学：灌注影像学检查缺血性脑病损伤严重程度低灌注持续时间和严重程度血管闭塞的程度：完全闭塞、高度狭窄、再通了缺血持续时间与病症持续时间：栓塞一致、低灌注缺血长但可无病症33整理课件缺血性中风分层诊断急性卒中病理生理学：脑血流储藏1、结构学储藏〔侧枝循环〕：1级侧枝：Willis环〔即大脑动脉环〕前后交通动脉2级侧枝:颅内外动脉侧枝如眼动脉\软脑膜动脉3级侧枝:新生血管2、功能学储藏:Bayliss效应〔脑血管自动调节功能〕。灌注压=动脉压-静脉压.使脑血液动脉压在70～170mmHg范围内发生改变时仍得以维持恒定。34整理课件缺血性中风分层诊断卒中的血管损伤判定：血管病变部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管血管损伤的原因：心脏内附壁血栓、房颤、卵圆孔未闭、心内膜炎。血管：动脉粥样硬化狭窄、斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维发育不良、动脉炎35整理课件缺血性中风分层诊断评估全身危险因素:

1、传统危险因素:高血压、糖尿病等

2、易栓症:抗磷脂抗体综合症\红细胞增多症\血小板增多症\高纤维蛋白原血症\蛋白S缺乏症\蛋白C缺乏症\高同型半胱氨酸血症.36整理课件缺血性中风分层诊断卒中机制:原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血液动力学血管痉挛37整理课件脑卒中分期1.急性期〔1个月〕1.1第一阶段〔24~48小时内〕1.2第二阶段〔3~14天〕1.3第三阶段〔15~30天〕2.恢复期〔2~6个月〕3.后遗症期〔6个月以后〕38整理课件治疗原那么1.超早期治疗：选择最正确治疗方案，挽救缺血半暗区2.个体化治疗：年龄、卒中类型、严重程度、根底病及原发病3.整体化治疗：支持治疗、对症治疗、早期康复治疗。卒中单元：SU的治疗小组由专业培训的神经科医师、康复医师、心理治疗师和责任护士组成。39整理课件急性期治疗一般治疗〔1〕血压：维持血压。收缩压>200或者舒张压>110mmHg〔特殊情况〕降压。血压<185或<110，病情轻血压降至160/90mmHg下。24小时降压幅度不应超过15%吸氧及通气：气道支持、辅助通气血糖：应激血糖升高，血糖超过10mmol/L使用胰岛素，监测血糖Q1~2H。脑水肿：发病3~5天顶峰。甘露醇125m