慢性乙型肝炎防治指南解读

<慢性乙型肝炎防治指南>解读〔下〕1整理课件慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除

HBV

，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、

HCC

及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键九、治疗的总体目标2整理课件抗病毒治疗的一般适应证：①HBVDNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷贝/ml②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗十、抗病毒治疗的一般适应证3整理课件单项应答-病毒学应答：指血清HBVDNA检测不到(PCR法)或

低于检测下限，或较基线下降≥2log10-血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转

换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换-生化学应答：指血清ALT和AST水平恢复正常-组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程

度改善到达某一规定值十一、抗病毒治疗应答4整理课件时间顺序应答

-

初始或早期应答：治疗12周时的应答

-

治疗结束时应答：治疗结束时的应答

-

持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，

疗效维持不变，无复发

-

维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBVDNA检

测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常十一、抗病毒治疗应答5整理课件时间顺序应答-反弹：到达初始应答，但在未更改治疗情况下，

HBVDNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳

性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常

后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除

由其他因素引起的ALT和AST升高-复发：到达治疗结束时应答，但停药后HBVDNA

重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再

度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高十一、抗病毒治疗应答6整理课件联合应答-完全应答(CR)：

HBeAg阳性慢性乙肝患者--治疗后ALT恢复正常，

HBVDNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换

HBeAg阴性慢性乙肝患者--治疗后ALT恢复正常，

HBVDNA检测不出(PCR法)-局部应答(PR)：介于完全应答与无应答之间-无应答(NR)：未到达以上应答者十一、抗病毒治疗应答7整理课件干扰素抗病毒疗效的预测因素-有以下因素可取得较好疗效：①治疗前高ALT水

平；②HBVDNA＜2×108拷贝/ml；③女性；④病

程短；⑤非母婴传播；⑥肝纤维化程度轻；⑦对

治疗依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感染者。

其中，治疗前HBVDNA、ALT水平及患者的性别是

预测疗效的主要因素-治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要十二、干扰素治疗8整理课件重组干扰素：IFN1b、IFN2a、IFN2b复合干扰素：C-IFN(非人体自然产生的生物合成IFN)长效干扰素：PegIFN

-2a、(PegIFN

-2b)-

聚乙二醇化技术的优点：保护以减少抗体、阻止

蛋白降解、降低给药频率、延长药物半衰期

-

派罗欣®(40KD)：有限分布，固定单一剂量给药

佩乐能®(12KD)：广泛分布，需按体重调节剂量介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素9整理课件干扰素治疗的监测和随访

-

治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、

胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功

能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或者水平；

④对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；

⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激

素(HCG)检测以排除妊娠十二、干扰素治疗10整理课件干扰素治疗的监测和随访

-

治疗过程中应检查：①开始治疗后的第一个月应

每1-2周检查

1

次血常规，以后每月检查

1

次直至

治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST等，治

疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可

每

3

个月

1

次；③病毒学标志，治疗开始后每

3

个

月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；④

其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常

规等指标；⑤应定期评估精神状态十二、干扰素治疗11整理课件干扰素的不良反响及其处理-流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等-一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少

如NEU绝对计数≤0.75×109/L，PLT＜30×109/L，应停药-精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等病症-干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病-其他少见不良反响：肾脏损害、心血管并发症等十二、干扰素治疗12整理课件干扰素治疗的禁忌证-绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、

未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性

疾病、失代偿期肝硬化、有病症的心脏病、治疗

前NEU计数＜1.0×109/L和PLT计数＜50×109/L-相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、

既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血

压、TBIL＞51mol/L特别是以间接胆红素为主者十二、干扰素治疗13整理课件拉米夫定(lamivudine)-随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)-在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升

高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测恩替卡韦(entecavir)博路定-研究说明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0十三、核苷(酸)类似物治疗14整理课件应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访

-

治疗前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、

抗-HBe和

HBVDNA基线状态或水平；③根据病情

需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等

-

治疗中：①生化学指标治疗开始后每月一次连续

3次，以后随病情改善可每3个月一次；②病毒学

指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe

和

HBVDNA；③根据病情需要，检测血常

规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十三、核苷(酸)类似物治疗15整理课件应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访

-

无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时

仍可检测到HBV

DNA，或HBV

DNA下降＜2log10者，

应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1-3月)

-

但对肝硬化或肝功能失代偿患者，

不可轻易停药

十三、核苷(酸)类似物治疗16整理课件免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前缺乏乙肝特异性免疫治疗方法胸腺肽1可增强非特异性免疫功能，不良反响小，使用平安。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月十四、免疫调节治疗17整理课件我国临床研究说明，苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格多中心随机对照临床试验加以验证中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的应用广泛，但多数药物缺乏严格随机、对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证十五、其他抗病毒药物及中药治疗18整理课件病位认识：在肝，伤于脾肾，兼及心肺病邪特点：毒、湿、热、瘀辩证分型：正虚邪留、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻治疗原那么：祛湿解毒、疏肝理气、健脾益肾常用方剂：小柴胡汤、茵陈蒿汤、强肝汤…介绍：中医对慢性病毒性肝炎治疗的认识19整理课件不推荐干扰素联合拉米夫定治疗

HBeAg

阳性或阴性慢性乙型肝炎；序贯治疗效果需研究不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变慢性乙型肝炎患者已有研究报道，拉米夫定和胸腺肽

1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效需进一步证实十六、关于联合治疗20整理课件慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者

-

慢性

HBV

携带者：如肝组织学KnodellHAI≥4或

≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病

变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗

-

非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗

-

携带者应每

3-6

个月进行生化学、病毒学、甲胎

蛋白和影像学检查，一旦出现ALT≥2×ULN且同时

HBVDNA阳性，可用IFN

或核苷(酸)类似物治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见21整理课件HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者-对于HBVDNA≥1×105拷贝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝组织学显示KnodellHAI≥4，

或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用

IFN(应ALT＜10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗-对HBVDNA阳性但低于1×105拷贝/ml者，经监测

病情3个月，HBVDNA仍未转阴且ALT异常，那么应

抗病毒治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见22整理课件HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-

普通IFN

：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提

高疗效亦可延长疗程至1年或更长，应注意剂量

及疗程的个体化；如治疗6个月无应答者，可改

用其他抗病毒药物

-

PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，疗程

1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定十七、抗病毒治疗的推荐意见23整理课件HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时如

HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT

复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续

用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次

至少间隔6个月)仍保持不变者可以停药

-

阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程参照LAM-

恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程参照LAM十七、抗病毒治疗的推荐意见24整理课件HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者-对于HBVDNA≥1×104拷贝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝组织学显示KnodellHAI≥4，

或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至

检测不出HBVDNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复

发率高，疗程宜长，至少为1年-对达不到上述标准者，那么应监测病情变化，如持

续HBVDNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见25整理课件HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

-

普通IFN

：5

MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉内注射，疗程至少1年

-

PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，疗程

至少1年

-

阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程至少1年

-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。疗程至少1年

-

恩替卡韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，

每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯十七、抗病毒治疗的推荐意见26整理课件代偿期乙型肝炎肝硬化患者

-

HBeAg阳性者治疗指征为HBVDNA≥105

拷贝/ml，

HBeAg阴性者为HBVDNA≥104

拷贝/ml，ALT

正常

或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程

-

阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程

-

干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可

能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始十七、抗病毒治疗的推荐意见27整理课件失代偿期乙型肝炎肝硬化患者-治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗

目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓

或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病

进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局-干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属禁忌证-对于病毒复制活泼和炎症活动的失代偿期肝硬化

患者，在其知情同意根底上可给予拉米夫定治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见28整理课件应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

-

对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂

(

特别

是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使

HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前

1

周开始服

用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗

停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间

-

对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗

耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停

用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意！十七、抗病毒治疗的推荐意见29整理课件肝移植患者

-

应于肝移植术前1-3个月开始服用拉米夫定，每

日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期

使用拉米夫定和小剂量HBIG(第

1

周每日800IU，

以后每周800IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂

量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定

-

对于发生拉米夫定耐药者,

可选用其他已批准的

能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物十七、抗病毒治疗的推荐意见30整理课件其他特殊情况的处理-普通IFN治疗无应答患者：经过标准的普通IFN

治疗无应答患者，再次应用普通IFN治疗的疗效

很低。可试用PegIFN-2a或核苷(酸)类似物治疗-强化治疗：指在治疗初始阶段每日应用普通IFN

连续2-3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对

此疗法意见不一，因此不予推荐十七、抗病毒治疗的推荐意见31整理课件其他特殊情况的处理

-

应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗：拉

米夫定治疗期间可发生耐药突变出现反弹，建议

加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类

似物并重叠1-3个月，或根据HBVDNA检测阴性后

撤换拉米夫定；也可使用IFN

(建议重叠1-3个月)-

停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前

无拉米夫定耐药可再用拉米夫定治疗，或其他核

苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证亦可用IFN

治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见32整理课件儿童患者-12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN治疗的

适应证、疗效及平安性与成人相似，剂量为3-6

MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2-在知情同意的根底上，也可按成人的

剂量和疗程用拉米夫定治疗

十七、抗病毒治疗的推荐意见33整理课件肝脏炎症坏死及其所致肝纤维化是疾病进展主要病理学根底，如有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化开展甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平十八、抗炎保肝治疗34整理课件抗炎保肝治疗只是综合治疗的一局部，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的根底上可适中选用抗炎和保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物，

以免加重肝脏负担及因药物间相互

作用引起不良效应十八、抗炎保肝治疗35整理课件抗乙型肝炎病毒治疗是抗纤维化治疗的根底根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾应根据循证医学原理，重视肝组织学检查，进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效十九、抗纤维化治疗36整理课件Ⅲ型前胶原(PCⅢ)：反映肝内Ⅲ型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一层粘连蛋白(LN)：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关透明质酸酶(HA)：由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况介绍：血清肝纤维化标志物及其意义37整理课件干扰素类-优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，

疗效相对持久，耐药变异较少；缺点是需要注射

给药，不良反响较明显，不适于肝功能失代偿者核苷(酸)类似物-优点是口服给药，抑制病毒作用强，可用于肝功

能失代偿者；缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清

学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐

药变异，停药后可出现病情恶化二十、抗病毒治疗的药物选择和流程

38整理课件二十、抗病毒治疗的药物选择和流程

ALT≥2×ULNHBV

DNA≥1×105拷贝/ml

ALT<2×ULN

ALT≥2×ULNHBV

DNA≥1×104拷贝/ml