刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的作用详解.介绍

医疗侵权与病历治理山东省千佛山医院山东法医司法鉴定中心刘永梅探讨目标目前医患关系相关背景资料(Background)生疏医患法律关系的根底问题(Basement)了解工作中的潜在法律风险〔Knowledge〕把握处理医疗法律问题的技能(Skill)

背景资料患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加医方：存在不同程度的执业不当行为专业素养不高，医源损害频发执业理念落后，沟通意识冷淡治理等不标准，制度形同虚设处理措施不力，导致纠纷失控社会：多重冲突在以医疗纠纷形式爆发医疗纠纷案件特点社会关注度高医患冲突锋利诉讼数量多诉讼标的高类型变化大赔偿比例多没有安全的环境只有安全的警醒美国医疗损害陷入制度窘境1975年加州《医疗损害赔偿改革法》〔MICRA〕意义重大医疗费用持续攀升：保险公司弃保医生无法安心执业：保费10万美元/年患者受到潜在损害：疾病另类评估渐渐从医者担当—社会担当—患者担当演化正视现实理性对待人身损害赔偿数额必将连续攀升司法现状：不行无视“利益平衡”意识生疏玩耍规章，学会维权民法中的“过失”疏忽大意的过失应当预见而没有预见到推断标准：不特定的一般留意义务过于自信的过失预见到了但轻信能够避开不良后果发生七大法定诉讼证据书证：以其内容来证明待证事实的文字材料-病历物证：以其存在形式、内在属性证明待证事实的物品或痕迹-药品、输液器、注射器等视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证明待证事实的资料—最高人民法院《关于民事诉讼证据的假设干规定》第68条：除以侵害他人合法权益违反法律制止性规定取得的，均为合法证据：就医过程中的私自录音证人证言：必需承受出庭质询经合议庭综合认证后确定当事人陈述：真实与虚假的两重性鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故技术鉴定勘验笔录：上级卫生行政执法部门对涉及非法行医场所的检查记录病历治理相关法律规定《中华人民共和国执业医师法》---实施时间：1999年5月1日《病历书写根本标准》---实施时间：2023年3月1日《医疗机构病历治理规定》---实施时间：2023年1月1日《医疗事故处理条例》----实施时间：2023年9月1日《处方治理方法》----实施时间：2023年5月1日医疗质量治理核心制度全国病案质量监控委员会《病历质量评分标准》最高人民法院《关于民事诉讼证据的假设干规定》

医患之间安全气囊：《侵权责任法》5458条→医疗侵权归责原则5556条→医疗躲避/伦理责任57条→医疗技术责任59条→医用产品责任60条→医疗免责61条→病历治理62条→隐私权爱护63条→过度检查侵权64条→医方权利爱护病历责任进入根本法律极大强化病历功能和作用：共3条5项内容医疗过错举证对病历的要求〔58条2，3项〕病历书写与保管〔61条1款〕患者的病历知情权〔61条2款〕患者的病历隐私权〔62条〕鉴定模式的转变注定病历书写责任重大病历举证：过错推定原则证据三性：真实、合法、关联问题一知情同意书第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当准时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等状况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意问题二病历标准复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门〔急〕诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志〔入院记录〕、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重〔病危〕患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病理报告、检验报告等帮助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

----------《医疗机构病历治理规定》问题三病历隐私治理第六十二条

医疗机构应当对患者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当担当侵权责任。《刑法修正案〔7〕》第253条“出售、非法供给公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者供给效劳过程中获得的公民个人信息，出售或者非法供给应他人，情节严峻的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单惩罚金。第十五条除为患者供给诊疗效劳的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药治理部门或者医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。问题四

过错推定原则第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定隐匿或者拒绝供给与纠纷有关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料问题五病历丧失—推定过错患者因头晕耳鸣入院，诊断“链霉素中毒”。单位同意让其办理病退，需要病历进展鉴定但医院找不到该患者病历，患者起诉法院，要求赔偿57009元法院判决：一审法院认为，医患双方之间成立医疗效劳合同关系；医院无法供给其尽到保管义务或者病历由患者持有或丧失的证据应担当相应对其不利的法律后果。

陶某某诉某医院案

鉴定结论：“病历资料存在病史资料的不确定性，而病历资料确实定性系推断分娩方式，分娩时机的重要依据之一，仅依据目前病史资料无法准确推断医院的医疗行为是否存在医疗过错以及该过错与双胞胎脑瘫损害后果间因果关系”电子病历根本标准重点内容

操作人员对本人身份识别使用负责电子病历必需保存历次修改痕迹准确保存修改时间准确保存修改人信息Copy要求同一患者一样信息不同患者不得复制封存要求医患双方同时在场锁定电子病历并制作完全一样的纸质病历一并封存

医学鉴定体制面临巨大挑战《医疗事故处理条例》已被架空现行医学鉴定将丧失民事赔偿法律依据必定导致严峻依靠病历记录

病历是个大问题病历是全部案例中的大问题病历在诉讼中重要举证作用转变对病历的生疏刻不容缓病历书写瑕疵惨痛阅历教训重新生疏病历属性病历单纯为医院医教研效劳的时代已经完毕。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出对病历治理质量要求不再只是医院进展医疗质量监视治理的需要，更关键的是病历质量将面对是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”沿袭多年的传统病历治理思维模式已受到新形势、新状况的冲击和挑战

不是全部医院都能很好地履行自己的举证责任病历----始终是一个疑难问题。很多案件中，患者对医疗机构提交的病历资料的真实性、完整性提出异议，认为医疗机构擅自伪造、篡改病历或者病历有缺页现象案情经过张秀珍，女，53岁，2023年3月住进山西省汾阳医院妇科，入院时被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院其次天手术，术后即消失心跳和呼吸停顿，经抢救病情稍稳定，CT显示左脑堵塞，之后张承受开颅手术。两个多月后，张秀珍完全失语，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。患者儿子杜小兵承受记者采访时说，事后他觉察母亲病历上消失的改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写根本标准，随便修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责任法院鉴定病历修改确为183处

2023年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。

2023年9月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方认为是笔误。当地新闻报道吕梁市中级人民法院刘院长：这一鉴定质证结果是在医患双方代表当庭作出，病历中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业学问，而审判人员受医学学问的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。

刘院长告知记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法识别的局部，后果只能由医院方面担当。”《病历书写根本标准》“标准”问题第七条病历书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第三十三条打印病历编辑过程中应当依据权限要求进展修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。《证据规章》第2条“当事人对自己提出的诉讼恳求所依据的事实或者反对对方诉讼恳求所依据的事实有责任供给证据加以证明。没有证据或者证据缺乏以证明当事人的事实主见的，由负有举证责任的当事人担当不利后果”医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据缺乏的由医疗机构担当不利后果发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝供给以及患者抢夺医院保存的病历资料等，造成医疗机构举证困难的，由法官按《证据规章》第7条确定的公正和诚恳信用原则重新安排举证责任诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！一个中心：治理好证据两个意识：法律证据意识、自我爱护意识未按规定方式进展病历书写修改和补充知情同意书填写有缺陷或错误病历记录相互之间存在两处以上冲突病程记录不能照实反映诊疗过程。如：对患者病情变化、帮助检查结果特别、重要医嘱更改、重要检查治疗、操作等缺乏相应的分析、推断、处理及结果记录等等输血、手术、有创检查／治疗无入院五项检查报告单；输血患者无血型、合血单。住院超过48小时缺三大常规检查单。帮助检查单与医嘱单、病程记录、会诊单不符诊断局部：主诉描述与第一诊断不符；主要诊断错误；诊断与鉴别诊断依据不充分；没有在24小时追加补充诊断；入院诊断名称不符合ICD-10国际疾病分类标准病史采集局部：缺现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史或描述不准确、不全面等体格检查局部：记录不准确；或遗漏重要阳性体征、有鉴别意义的阴性体征排版格式／字体字号混乱帮助检查申请单漏／空项二处以上；报告单粘贴混乱固定证据

病历的复制与封存申请人资格复印内容：《医疗事故处理条例》第十条“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”

问题六主观病历资料：穷尽式列举《医疗机构病历治理规定》第十九条：发生医疗事故争议时，应当在患者或者其代理人在场的状况下封存死亡病例争论记录、疑难病例争论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医方保管。封存的病历可以是复印件。申请人持有效证件—患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关的调查取证问题：其次十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门医疗机构可以依据需要供给患者局部或全部病历其次十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其托付代理人、患者或者其代理人在场的状况下，对病历共同进展确认，签封病历复制件。医患双方当事人〔2人以上〕同时在场封存病历时，应自己保存一套与患方持有完全全都的病历，并保证病历原复印件完全全都性影像资料问题封存病历装入大信封，在全部开缝处贴封条患方封条接缝处签字，医方签字或盖章注明封存日期、内容、原件/复印件、页数、封存期限、解封日期等备忘录封存病历由医疗机构保存医患双方同时在场解封，医方不得单方解封其他备注内容电子病历封存问题《电子签名法》〔2023年4月1日生效〕规定：数据电文作为证据的真实性须具备以下牢靠性要件生成、储存及传递方法的牢靠性保持内容完整性方法的牢靠性鉴别发件人方法的牢靠性其他相关因素

——电子病历是否满足上述要求固定实物证据

提起鉴定义务在患方：对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应马上同患方一起对“现场实物”