宫颈病变致妊娠晚期出血的研究进展

宫颈病变致妊娠晚期出血的研究进展

大多数妊娠晚出血的原因与胎盘提前剥离、胎盘破裂和侧方血管破裂有关。单纯宫颈病变在妊娠晚期也可以表现为出血,但发生率很低,主要表现为宫颈炎(<2%)、宫颈肿瘤(<0.1%)和宫颈息肉。宫颈疾病引起的晚期妊娠出血也可表现为无痛性阴道出血,但是宫颈炎症因素出血量少,而且可以自行停止。诊断宫颈因素的出血首先通过症状、体征的辨别以及超声检查排除前置胎盘和胎盘早剥等最常见病因,然后通过阴道窥诊检查观察宫颈的形态,必要时进行宫颈活检等检查。有时直接阴道窥诊非常重要,局部晚期宫颈癌等病变,通过直视检查,往往就可以获得深刻印象。1妊娠合并子宫颈癌的发病机制在无宫颈疾病筛查人群中,子宫颈癌的发病高峰,从35～55岁就进入发病的高峰平台期,这个年龄跨度范围是比较大的,所以高龄孕产妇,从35岁始,如未进行常规宫颈细胞学检查,也同时进入了子宫颈癌的高峰期。然而近些年研究发现,子宫颈癌的高发年龄平台期提前5年,即在女性30岁前后实际进入了宫颈癌高发期。这种发病学规律变化,将女性一生中妊娠时期和子宫颈癌高发病率时期重叠的范围更大,可以理解在高危人群中妊娠合并子宫颈癌的发病率近年来逐渐增加的原因。现在已经了解到,妊娠期并子宫颈癌和宫颈癌前病变妇女可以在妊娠晚期表现为阴道出血。有时阴道出血症状明显,说明宫颈癌往往发展到晚期阶段。值得注意的是,妊娠晚期的阴道出血,不能简单归结为产科因素,在一定条件下必须对宫颈进行直视下窥诊。晚期妊娠阶段,在备血和开放静脉的情况下,实施阴道窥诊是完全可行的。妊娠期宫颈癌的诊断过程与非妊娠期的宫颈癌的诊断相同,宫颈恶性病变的直观表现往往给临床医生提示恶性疾病可能。目前在国内,宫颈细胞学涂片检查已经被广泛用于孕妇产前检查,对于异常宫颈细胞学检查结果,阴道镜检查和活检是非常必要的,这一点同非孕期妇女的宫颈病变筛查是一样的。但对于孕妇阴道镜下活检的病理检查,要非常慎重仔细,这是由于孕期宫颈会表现为宫颈体积增大,间质水肿、腺上皮增生和血管密度增加等改变。1.1妊娠期间合并妊娠和浸润性睾丸的进展情况对于妊娠合并浸润前宫颈病变,关键问题是如何理解整个妊娠期间直至产褥期CIN病变的转归。目前对于妊娠合并CIN病变的前瞻性的临床研究报道非常有限,2006年有学者报道,随访至70例妊娠合并CINⅢ的妇女直至产褥期,结果发现,27%的患者,产褥期后经宫颈活检转归为正常组织;2.5%的患者为CINⅠ;3.8%的患者为CINⅡ;63%的患者仍然为CINⅢ;仅有2例患者(2.5%)进展为浸润性宫颈癌。综合分析4篇这方面的研究结果,估计妊娠期间合并宫颈CINⅡ～Ⅲ的妇女进展为浸润性宫颈癌发生率约为0～10%。妊娠期CIN的治疗主要是期待疗法,但是获得CIN的诊断必须依靠于经验丰富的阴道镜医师的取材和病理医师可靠的病理报告。采取期待疗法的患者,孕期还应每隔1～2个月,重复进行细胞学和阴道镜检查,必要时,仍然可以取材活检。如果阴道镜活检下提示微浸润癌,最好能尽快实施宫颈楔形或锥切获得更准确的诊断。如果得到宫颈浸润癌的诊断,那么可以在合适的孕周进行相应的处理。妊娠期间,由于激素水平的改变,鳞柱移行带外移出宫颈外口,锥切深度勿需很深,特别是宫颈内口颈管损伤,可能引起出血和流产或者早产等并发症。所以,实施锥切后的宫颈残端应注意缝合仔细,注意止血,术后给予宫缩抑制剂和抗生素预防感染。妊娠合并CIN的患者可以经过阴道分娩,剖宫产没有绝对的指征。产后6周时,再次通过阴道镜评估宫颈病变给予相应的处理。1.2孕产妇患者的影像子宫颈癌是妊娠期间最常见的妇科肿瘤,发生率(1.2～10.6)/万孕妇。然而经过一些数量有限的临床研究,比较了妊娠期宫颈癌和非孕期宫颈癌患者的治疗后的情况,当匹配上患者的年龄、临床分期和诊断后随访时间,目前还没有依据表明,妊娠状态会影响宫颈癌患者的预后。影像学检查对于患者的术前临床分期,明确疾病累及或者转移范围、制定治疗方案有非常重要的临床价值。考虑到宫内胎儿的安危,孕期妇科肿瘤患者能够接受的比较安全的影像学检查措施,仅限于超声和MRI,而MRI对于孕期母儿是否安全还需要大规模的临床研究加以进一步确认。而X线和CT检查由于产生大量的射线,现已明确将对宫内胎儿安全产生明显不利的影响。最近新发展的PET检查,结合细胞代谢和实体影像的技术,对于微小病变、转移范围的恶性肿瘤疾病,表现出很高的敏感性。但是PET对于孕期肿瘤患者的检查对于宫内胎儿的影像的安全性,目前还缺乏临床依据。总之,孕期合并妇科肿瘤患者影像学检查以超声和MRI较为安全可靠。目前对于妊娠期宫颈癌的治疗还是缺乏大量的临床资料支持,治疗原则的实施取决于诊断时孕龄、分期、患者对此次妊娠的期盼程度。孕期,子宫血供显著增加,但在有经验的妇科肿瘤医师手中,还是可以实施根治性的子宫切除。妊娠中晚期之后,实施根治术前,可以先予剖宫产终止妊娠。放疗在早期妊娠期间实施没有任何影响,宫内胎儿可以发生自然流产,但在妊娠中期,直接给予放化疗,流产的发生可能延迟,发生出血或者感染等并发症,期间可能会影响放疗的效果,建议先予子宫切除或者引产后,再给予放疗或者放化疗等治疗,能达到更好的效果。如果孕妇和家人对妊娠结局非常期盼,必须与患者进行认真的沟通,详细的告知可能发生的各种风险,包括妊娠期间治疗对母儿影响,当终止妊娠后给予患者正规的宫颈癌治疗时,可能发生的风险。当然,采取上述治疗时最主要的决定因素取决于诊断宫颈癌的孕龄,因为不可能从早期妊娠阶段长时期的任由宫颈癌和妊娠进展同时进行。如果晚期妊娠阶段,估计胎儿成熟时,可以再实施剖宫产后,给予标准的治疗。在2009国际妇科肿瘤杂志(InternationalJournalGynecologicalCancer)专刊介绍了宫颈癌孕期管理方法:(1)中期妊娠阶段Ⅰb1患者(瘤体直径<2cm),可以对中孕期患者进行盆腔淋巴清扫,对于淋巴结阳性者,给予标准治疗;淋巴阴性者给予根治性宫颈切除后,继续妊娠或者新辅助化疗后给予根治性宫颈切除或者较大范围的锥切。(2)对于Ⅰb1的2～4cm病灶的患者,可以选择盆腔淋巴清扫或者新辅助化疗,盆腔淋巴结阳性者,直接给予标准治疗,淋巴阴性者,给予新辅助化疗或者经腹宫颈根治术,接受新辅助化疗的患者,可以等待选择性剖宫产后,再行子宫根治性切除或者较大的锥切或宫颈根治术。而先选择新辅助化疗患者,可以化疗后再实施盆腔淋巴结清扫,其后处理过程同前。(3)对于Ⅰb2～Ⅱb的中期妊娠患者,可以先选择新辅助治疗和促胎肺成熟,尽可能保证早产剖宫产胎儿成熟,实施选择性剖宫产,之后可以选择根治性子宫切除或者根治性宫颈切除。从以上国际妇科肿瘤组织的共识,妊娠合并宫颈癌可以采取标准手术治疗和化疗,而且孕期化疗的主要是新辅助化疗(NACT)。然而在非孕期子宫颈癌患者的NACT的化疗方案、综合治疗方案和患者结局进行了一些临床研究,妊娠合并子宫颈癌的NACT的研究非常少,最主要缺乏胎儿宫内和长期随访的安全性问题,多见于数篇病例报道[13,14,15,16,17,18,19,20]。2妊娠合并宫颈炎早、中、晚期妊娠阶段可以发生宫颈炎。其中与产科结局密切有关的宫颈炎,主要是支原体和淋球菌的感染有关。妊娠期宫颈炎发病率随不同国家地区而有所不同,但有一点是非常明确的,那就是妊娠期宫颈炎的发生与当地生活质量和经济发展水平密切相关,经济发展水平落后地区,妊娠期宫颈炎发生率较高。妊娠期淋菌性宫颈炎发生率,国内报道发生率为0.5%,而妊娠期支原体宫颈炎发生率为19.1%。跟非妊娠期宫颈炎类似,最典型的临床表现为阴道分泌物增多,异常气味,少数患者可能合并妊娠晚期的阴道出血。有研究表明,妊娠期宫颈炎患者,其中阴道出血发生率约12%。宫颈炎引起的妊娠晚期阴道出血量少,往往可以自凝,但一定合并有异常的阴道分泌物。对于这类少见的晚期出血,可以通过阴道窥诊和阴道分泌物的培养获得诊断,检查可见宫颈充血、触之出血、糜烂及水肿。经擦拭阴道内血迹外,绝大多数有黄色或者脓性分泌物从颈管流出。孕妇淋病,虽以宫颈炎最为常见,但往往同时合并尿道炎、尿道旁腺炎和前庭大腺炎。获得阴道分泌物后,经过培养后可获得诊断。妊娠期淋菌性和支原体性宫颈炎的治疗同非孕期,这里不再赘述。上述两类宫颈炎治疗同非孕期治疗。3临床处理意见缺乏宫颈息肉是由富含血管的结缔组织的间质构成,被覆柱状和鳞状上皮,多发生于子宫颈管,是常见的子宫颈良性病变。但是妊娠期宫颈息肉的临床研究文章非常少见,仅见数篇文献报道。有关流行病学的资料也是非常缺乏,而且目前没有统一的临床处理意见。妊娠期宫颈息肉的临床表现主要是无痛性阴道出血。早期妊娠期宫颈息肉引起的出血,可以误诊为难免流产。晚期妊娠宫颈息肉引起的出血,同样首先需要超声仔细排除常见的胎盘因素引起的出血,偶尔较大的宫颈息肉也可通过彩超提示出来,必要时进行颈管内组织的活检能进一步确定诊断。宫颈息肉也可能引起产后出血,因为息肉组织富含血管。妊娠期对于宫颈息肉的管理并未达到共识,据报道宫颈息肉的恶变的机率为1.7%。多数学者建议,如果妊娠期宫颈息肉的诊断已经明确了,可以采取期待保守的方法,以避免息肉摘除可能会引起严重的出血。个别学者认为息肉的冷冻疗法在孕期是安全的。4妊娠产前出血有文献报道1例在妊娠28周的严重产前出血患者,根据出血性状和量,开始诊断为前置胎盘或者胎盘早剥,然而超声检查排除该诊断,经阴道窥诊,发现类似于浸润性宫颈癌,然而经组织学病理检查后,又排除宫颈癌,而为子宫颈蜕膜反应,局部溃疡出血导致的严重产前出血,这种特殊子宫蜕膜炎症引起的血,临床表现类