珠海地区下叶基底段肺结核67例误诊分析

珠海地区下叶基底段肺结核67例误诊分析

核电站位于两肺的上叶尖、后段和下叶背面。对肺下叶底段的检查较少。如果临床症状不典型，通常会被诊断为其他疾病。对2005年1月至2008年12月珠海注册和管理的67例患者的下叶基质段进行回顾和分析，重点研究诊断的原因和方法，提高诊断水平，降低误诊率。1数据和方法1.1下叶基底段秩序螺的诊断结果2005年1月～2008年12月,珠海地区登记管理的4090例肺结核患者,诊断为下叶基底段肺结核156例,对其中67例误诊病例进行回顾性分析.1.2患者合并其他慢性疾病本组患者,男32例,女35例,年龄18岁～75岁,平均年龄52.12岁.病例来源于外院转诊或来珠海市结核病防治所就诊的患者,其中74%合并其他慢性疾病,合并慢性支气管炎21例,合并COPD7例,合并支气管扩张5例,合并支气管哮喘2例,合并肺炎9例,合并脑梗塞、高血压病、冠心病2例,合并糖尿病14例,合并胸膜病变11例.临床症状:咳嗽、咳痰46例,发热41例,气促13例,胸痛15例,咯血9例,盗汗6例,乏力23例.1.3病例质量检查1)影像学检查,包括X胸片、CT等检查.2)行痰涂片检查抗酸杆菌,痰结核菌培养,痰普通致病菌培养,PPD试验,抗结核抗体、血沉等检查.3)胸腔积液患者行诊断性或治疗性穿刺,胸水行常规及生化检查,胸水行抗酸杆菌、脱落细胞及ADA检查.4)行纤维支气管镜检查,必要时行CT定位下经皮肺活检.1.4结结性市场诊断根据痰菌检查结果,并结合X线胸片或CT片及其他辅助检查结果、症状和既往病史进行诊断,临床诊断病例经本所涂阴肺结核诊断专家组定诊.所有病例均符合中华医学会结核病学分会2001年制订的肺结核诊断标准.1.5统计处理应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验.2结果2.1检验,误诊率测定67例下叶基底段肺结核误诊病例各年龄组误诊情况比较见表1.对误诊率进行χ2检验,得到χ2=32.067,P=0.001,误诊率与年龄之间有统计学差异(P<0.01).2.2两组病例临床疗效比较下叶基底段肺结核患者的临床表现与其他年龄组一样,可有不同程度的发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、消瘦、食欲不振等,这与病情轻重、有无基础疾病等有关.2.3ct扫描发现67例均摄正位胸片,46例摄侧位胸片,27例行胸部CT扫描检查.胸片表现为大片浓密阴影者20例,散在点状、小斑片阴影34例,肺不张4例,团块状阴影9例.其中有空洞者11例.病灶位于右肺下叶基底段36例,左肺下叶基底段22例,双肺下叶基底段9例.7例咯血患者胸片未见肺内病灶,后经CT扫描发现.本组67例初次查痰涂片查找抗酸杆菌均为阴性,后经反复多次集痰以集菌法查找抗酸杆菌阳性21例;另41例行纤支镜检查,其中经纤支镜活刷检确诊29例,4例经皮肺穿刺活检确诊,余13例患者经正规抗炎2周后症状无好转,病灶无吸收,即行诊断性抗痨治疗,症状明显好转或消失.2.4并发症和误诊率156例下叶基底段肺结核中有67例初诊时被误诊为肺结核性肺病,误诊率42.95%,误诊时间20～180d.其中,误诊为肺炎16例,支气管肺炎31例,肺脓疡8例,肺癌9例,支气管扩张并感染3例.3结核菌耐药组肺上叶尖后段和下叶背段是继发性肺结核的好发部位,而肺下叶基底段结核较少见.一般认为肺下叶结核是由肺门淋巴结干酪化向下破入支气管,经支气管的吸入性感染,或经肺门淋巴结感染,或血行感染而致,其次与人体对结核菌的免疫抵抗力低下,免疫力下降,敏感性增高有关.随着原发或继发免疫系统疾病增加,糖尿病和艾滋病患者的不断增多,免疫抑制剂的应用,结核菌耐药菌株的逐年增加,肺下叶基底段结核的发病率亦逐年增加.文献报道,国内肺下叶基底段结核占肺结核的1.9%～5.3%,也有作者通过观察发现,老年肺结核,以及肺结核合并糖尿病、艾滋病患者下叶肺结核较多见.3.1肺下叶基底段结节阳性与痰查抗酸杆菌感染的关系1)肺下叶基底段结核临床表现无特异性,尤其老年患者,非结核性并发症如糖尿病、慢性支气管炎、COPD等,使病情更加复杂化,常常误诊.本组伴发糖尿病14例,慢性支气管炎21例,COPD7例,老年患者27例,可能是导致误诊的原因之一.2)多数患者结核中毒症状和呼吸道症状很不典型,缺乏特异性.3)询问病史不仔细,临床检查不全面,如临床医师对咯血患者幼年时期的咳嗽、咯痰史很少仔细询问;对以呼吸道症状为主的患者往往只注重查血像和摄正位胸片,而忽视反复查痰找抗酸杆菌.4)痰结核菌阳性是确诊下叶基底段肺结核的金指标,但痰查抗酸杆菌阳性率往往不高,与下列因素有关:①解剖位置较深,易合并非特异性感染致支气管黏膜水肿,痰栓阻塞支气管;②相当数量下叶肺结核同时存在支气管内膜结核,后者致支气管狭窄阻塞;③医务人员对本病认识不足,往往漏查或不积极主动查痰找结核杆菌;④查痰方法开始过于草率、简单,涂片1～2次阴性即放弃查痰菌,未再作集菌法及借助纤维支气管镜检查找抗酸杆菌,误诊时间很久后才开始进一步查痰,加之痰结核菌培养需要4～8周时间,常延误临床诊断.5)肺下叶基底段结核缺乏典型的影像学特征,X线表现形态多样,大致归纳为:①斑点状、小片状影:多沿肺纹理方向分布,近肺门处较密集,密度不均匀.②肺下野空洞:空洞多近肺门,洞壁多数较薄,其周围可见点状或条索状阴影,同侧或对侧出现点状播散病灶.③肺下叶球型病灶:其周围可见卫星病灶.④片状浸润影:密度不均匀.因X线表现不典型,病灶无特异性,病变性质及结构较复杂,均增加了X线诊断的困难,如团块状病灶易误诊为肺癌;片絮状渗出性病灶易误诊为肺炎,伴有空洞者易误诊为肺脓肿,主要原因是肺下叶基底段是肺炎的好发部位.6)对PPD试验无深刻认识,是造成误诊的另一原因.一般来讲,结核病患者,尤其是活动性结核病患者,PPD试验常为阳性或强阳性,但阴性可见于结核感染早期(4～6周)、重症结核、伴发糖尿病等并发症、机体免疫功能低下、应用肾上腺皮质激素等免疫抑制剂的患者.此外,结核菌素制备、保存不当或过期及操作技术不当也可引起假阴性,也是误诊原因之一.应辩证地对待PPD试验结果,不能一概而论,对体质较弱者、老年人、合并重症感染、消耗性疾病、营养不良性疾病,PPD试验阴性不能排除结核病.3.2ppd试验和纤支镜检查1)详细询问家族史及流行病学史.2)应重视正规痰查抗酸杆菌,痰涂片1～2次阴性者不要轻易放弃,要反复多次查痰集菌.必要时借助纤维支气管镜检,行支气管刷片涂片及肺泡灌洗液集菌法查找抗酸杆菌,尤其对正规抗非特异性感染2周后,临床表现或胸部X线表现无明显改善者,要反复查痰菌,并进一步改进和提高查痰方法与水平.本组67例初次查痰涂片找抗酸杆菌均为阴性,后经反复多次集痰以集菌法查找抗酸杆菌阳性21例.3)体质较弱者、老年人或合并重症感染等免疫功能相对低下者PPD试验可阴性或可疑阳性,但不能据此否定肺结核诊断,2～3周内可重复PPD试验,因助强效应(boostingeffect)而出现阳性反应或皮肤硬结范围较第1次增大6mm或6mm以上,对诊断有参考价值,并做血沉检查及胸片检查,或行常规胸部CT检查.对发热患者行抗菌素治疗无效时应及时复查胸片或通过胸部CT评估病情变化.4)对下叶肺不张、空洞影、团块影、大片状广泛阴影、反复查痰菌阴性者应尽早行纤支镜检,有助于确诊.纤支镜可直接观察支气管腔情况及进行活检,其确诊率高,有作者报告纤支镜检对下叶肺结核确诊率为72.5%.对肺部出现实变影靠近胸壁可行经皮肺穿刺活检确诊.本组41例行纤支镜检查,其中经纤支镜刷检或活检确诊29例,4例经皮肺穿刺活检确诊.5)经积极、正规抗感染治疗及