保留低位骨桥的中耳突变术技术

保留低位骨桥的中耳突变术技术

现代耳显微外科对中耳胆脂瘤和中耳乳突炎的治疗技术是在病变完全切除的基础上进行听力重建的。其基本手术技术之一是维持外耳道后壁的封闭技术和外耳道后壁的开放技术。2001年孙建军等报告了结合二种技术的优点、在Paparella报道的完桥式乳突鼓室成形术基础上的改良技术。在此基础上,本文总结了2000年1月-2005年12月在我院接受IBM手术的107例(耳)中资料完整的79例(79/107例,随访率73.8%)病人,对其改良技术及与此相关的外科处理策略结合远期结果进行进一步讨论。1材料和方法1.1耳流炎,听力下降79例,年龄6~65岁,男46例,女33例,均有耳流脓、听力下降等表现,病史2~28年。根据临床检查及CT、X线影象学确诊为慢性化脓性中耳乳突炎(胆脂瘤/骨疡型)。1.2外耳道成形(1)耳内或耳后切口,切除外耳道后壁,开放乳突、鼓窦、上鼓室,保留低位骨桥,磨低面神经嵴,部分病例开放面隐窝,彻底清除病灶;(2)鼓室探查及鼓室成形,包括鼓膜成形、听骨链成形、骨部外耳道扩大成形,听骨链重建材料为自体、异体或人工听骨;(3)根据鼓室粘膜病理状况决定同期或分期鼓室成形,分期鼓室成形在Ⅰ期术中鼓室内置入1mm厚硅胶片(上海硅橡胶研究所研制),Ⅱ期取出后行听骨链重建;(4)上鼓室、鼓窦、面隐窝、乳突腔封闭填充,颞肌筋膜修复鼓膜的同时覆盖骨桥、填充的上鼓室、鼓窦,回复外耳道皮瓣,完成乳突外耳道成形;(5)耳甲腔成形。2结果2.1语言频率和预后同期病灶清除听力重建手术56例,按计划行Ⅱ期手术23例术后听力检测结果显示语言频率气导术后平均值较术前提高(18.2±5.6)dBHL。同期听力重建手术10例术后出现不同问题,分期手术以Ⅱ期术后结果为标准,1例出现问题。总计干耳率86.08%(68/79例)。2.2同时，听力重建56例术中病变组织均为胆脂瘤和/或肉芽组织,位于乳突腔、鼓窦、上鼓室处,听骨均有不同程度的侵蚀,以砧骨为主,随访发现问题如表1。2.32外耳道狭窄,带耳模后治依据是鼓室粘膜水肿钙化、肉芽组织增生、部分上皮组织增生。经Ⅱ期术后1例仍存在外耳道狭窄,佩带耳模后治愈。Ⅱ期手术中发现潜在问题如表2,需要说明的是同一病例可在不同部位同时存在问题,故表2中例数大于23。3医院骨性质量的保留Paparella(1983)年首倡该手术,该手术介于闭合与开放技术之间,既保留了开放技术清除病灶的彻底性,又保留了闭合技术听骨赖以振动的骨性结构。2001年孙建军等就以下三点进行了改进:(1)面隐窝切开清除病灶;(2)上鼓室、鼓窦、面隐窝封闭填充;(3)引入分期鼓室成形术的理念;介绍了一个完整的IBM手术所应包含的外科处理步骤。经过几年的远期随访观察和总结,本文就改进点及相关技术进一步深入探讨。3.1清除内回回采后隐窝开口经典的面隐窝切开是自砧骨托下的狭窄区域进入后鼓室,因此操作空间狭小,技术要求难度高,术后病变易于残留和复发。本组病例IBM所采用的面隐窝切开有两点改进:(1)去除砧骨托后自此向下切开面隐窝,与经典的面隐窝切开相比,隐窝开放更为彻底,不仅与中鼓室、鼓窦相通,且向上鼓室直接开放,术中便于操作,视野宽敞,清除病变彻底,对于上鼓室前隐窝处病变及听骨链的处理更为方便,彻底避免了经典闭合技术隐窝切开所存在的隐患;(2)本组病例所采用的另外一种面隐窝处理方式是不经面隐窝途径切开,而是在鼓室侧切除鼓索神经附着的后上鼓环处骨壁,即面隐窝鼓室侧的一部分骨壁,不仅清除了此处病灶,同时扩大了中鼓室的上下径和前后径,增加了鼓室腔容积,更有利于听骨链的振动。3.2保乳手术中乳腔的封闭IBM手术最大的隐患在于上鼓室处内陷袋的形成,而用骨粉封闭此处则有效的避免了这一问题(图1),在分期手术Ⅱ期术中发现此处的骨粉骨化良好,已形成新骨(图2),且无内陷袋形成。另一点应考虑的是乳突腔的填充封闭。Sajjadi(1999)认为,在IBM手术中乳突腔封闭可不予考虑,其观点是鼓窦封闭后乳突腔与中鼓室分隔,成为独立腔隙,软组织会自然长入。我们认为,乳突腔的封闭填充应包含另外一项重要目的———同时封闭填充乳突腔,颞肌筋膜在修复鼓膜的同时覆盖骨桥、已填充的上鼓室、鼓窦及部分乳突腔,回复外耳道皮瓣,完成乳突外耳道一体化成形,恢复耳道生理形态,消除术后遗留的乳突腔。这是乳突鼓室手术修复缺损组织的有效且十分重要的步骤,远期效果很好,术后上皮化愈合时间1.5月左右,平均1.8月(图3、4)。3.3期手术中骨粉填充的联合应用本组病例根据术中鼓室粘膜状态、听骨链情况、鼓室容积的大小行分期手术以提高听力(图2、5)。底板周围的肉芽只要底板无钙化且活动,鼓室条件良好也可行同期手术。本文所用为1mm硅胶片,近期美敦力公司产品MeroGel可一期应用植入鼓室内,为不得已而行的分期手术提供了一个新的选择。分期手术的另外一项重要目的是清除Ⅰ期手术中不适合处理的病变及发现残存病灶。本文Ⅰ期术后除鼓膜小穿孔及硅胶片脱出考虑与放置硅胶片后异物刺激感染、鼓膜血供较差而致穿孔外,其余病例均在Ⅰ期术后愈合良好,但在Ⅱ期手术中发现问题,提示病灶的潜在复发可能性,包括(1)后鼓室有孤立胆脂瘤珠;(2)骨桥下、底板环韧带周围有纤维粘连组织形成,这种纤维组织必将增加中耳的声波传导阻抗,影响听力提高;(3)上鼓室、鼓窦处骨化组织不全,成为内陷袋形成的潜在隐患——故Ⅰ期手术中骨粉的封闭填充应严实、到位,最好混以生物胶以防骨粉松散脱失;(4)骨桥过高,骨部耳道狭窄——予再次修复成形骨性外耳道。3.4骨性耳道扩大成形的考虑现代耳显微外科的观点认为耳道成形是鼓室成形术的重要组成部分。在本组病例综合运用了三部分成形技术:(1)耳甲腔成形,扩大外耳道口;(2)乳突填充、耳道皮瓣回复,使外耳道生理形态恢复成形;(3)近鼓环处骨性耳道扩大成形,包括耳道前壁突出骨壁的去除、耳道底壁隆起骨质的去除——本文骨性耳道处狭窄2例即考虑与此处骨性耳道隆起后筋膜肿胀、加之换药不及时引起狭窄有关;此外,低位骨桥及去除骨桥中鼓室侧骨质使骨桥低位且向上鼓室侧偏移,以此扩大中鼓室上下径,增加鼓室容积,使新形成的鼓膜位置良好,也可