鼓室球瘤的影像诊断

鼓室球瘤的影像诊断

鼓室肿瘤来源于鼓室副神经节细胞，临床罕见。一般病灶局限于中耳腔内,临床上因有鼓膜遮挡或伴有中耳乳突炎,常无法直接看清肿瘤及其与周围的关系,需借助于影像学检查来帮助确诊。dct/i检查笔者搜集、整理本院2002年12月至2005年3月经手术病理证实的鼓室球瘤10例。均为女性,左耳4例,右耳6例,年龄31~64岁,平均49.6岁。主要症状为搏动性耳鸣(8例)和听力下降(5例),其次为耳痛(2例)和眩晕(1例),10例均无耳流脓病史。病史最短3个月,最长10年。CT检查:采用GE公司HispeedCT/I或西门子公司Sensation10螺旋CT机,8例行直接横断面+冠状面颞骨高分辨率CT(HRCT)检查,扫描条件为:120kV、250mAs,重组层厚1~2mm,间隔1~2mm,视野(FOV)160mm×180mm,局部放大摄片;1例行常规轴面平扫+增强扫描,另1例行常规轴面增强扫描,重组层厚、间隔均为2mm。MR检查:共8例,采用GE公司Signa1.5T双梯度MR机,扫描层厚2~3mm,间隔0.5mm,FOV160mm×180mm;采集矩阵256×160,常规行轴面快速SE(FSE)序列T1WI(TR360ms,TE9.9ms)、快速恢复FSE(FRFSE)序列T2WI(TR3000ms,TE108ms),冠状面FSE序列T2WI+化学饱和法脂肪抑制序列(TR3000ms,TE83.1ms),注射对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后行横断面和冠状面稳态损毁梯度回反采集(SPGR)脉冲序列+化学饱和法脂肪抑制增强扫描(TR190ms,TE5.1ms)。结果1.ct重建术肿块沿鼓室内侧壁生长,位于鼓室腔内局限于鼓岬2例,累及鼓岬及鼓岬下方4例(图1~3);3例伴有炎症者病灶充满鼓室、鼓窦和乳突气房,CT未能区分2种病灶(图4,5),手术显示其中2例肿瘤充满鼓室,1例肿瘤局限于鼓岬;1例术后复发病例,肿瘤充满鼓室、鼓窦;肿块形态虽欠规则,但外缘多平直,最小径2mm,最大径15mm,大部分介于4~8mm之间,最大1例为乳突根治术后肿瘤复发病例,肿瘤大小达8mm×15mm,所有病例未见骨质破坏。2例CT常规增强扫描软组织窗病变显示不清,骨窗能清楚显示病灶,但肉眼难以判断是否有强化。2.肿瘤mri表现与周围肌肉信号相比,肿块在T1WI呈中等信号7例,略高信号1例;在T2WI呈较高信号(略低于脑脊液,图6)6例,高信号(接近脑脊液信号)2例,增强扫描7例显示肿块呈明显强化,强化程度接近血管(图7),1例呈中等强化,强化程度略高于肌肉。3例伴有中耳乳突炎的患者在T1WI肿瘤和周围炎症均接近等信号,无明显差别(图8),但在T2WI肿瘤呈较高信号,而周围炎症呈明显高信号(图9,10),增强后肿瘤呈明显强化,周围炎症强化不明显(图11)。1例术后复发病例,MRI显示肿瘤还累及咽鼓管(图12)。在显示肿瘤和周围骨性解剖结构的关系以及有无骨质破坏方面MRI不如CT清楚。3.材料或中耳乳突炎10例中CT能正确显示肿块部位范围者7例。另3例因伴有中耳乳突炎,CT显示上、中、下鼓室均为软组织样密度影充填,无法区分炎症和(或)肿瘤,亦不能确定肿瘤的具体部位和范围。此3例CT均漏诊,仅诊断为中耳乳突炎。行MR检查者8例,均正确显示肿块部位和范围,尤其能区分肿瘤和炎症的不同信号和强化特点。讨论1.nold神经损伤球体肿瘤又称为化学感受器肿瘤或非嗜铬副神经节瘤,它们起源于非嗜铬细胞或球体。在颞骨这些球体多集结于鼓岬附近,位于中耳的Jacobson神经(舌咽神经的鼓支)或Arnold神经(迷走神经的耳支)上,其路径为自颈静脉球窝至中耳乳突沿上述神经分布。若肿瘤起源于颈静脉球窝内的球体则称之为颈静脉球瘤;起源于鼓室内的球体则称之为鼓室球瘤;肿瘤被发现时无法分清来源,既累及颈静脉球窝,又累及鼓室,则称之为颈静脉-鼓室球瘤。鼓室球体是直径小于1.5mm的小结节,由上皮细胞构成的毛细血管或前毛细血管结构组成,当这些成群的上皮细胞和血管成分因病理性扩大即可形成鼓室球瘤。正常鼓室球体的功能可能是一种化学感受器,感受或采样中耳腔内的气体成分,以维持中耳腔内正常的压力。2.性激素对患者听力的影响鼓室球瘤是中耳腔最常见的肿瘤,1953年由Guild首先详细报道。患者最常见的症状为搏动性耳鸣,其次为听力下降,本组10例中8例有搏动性耳鸣。有作者研究后认为左、右耳发病无明显差异,但性别差异明显,更常见于女性,男女之比为1∶2~5。本组10例全部为女性,符合女性好发的特点,女性高发可能与雌性激素有关;本病儿童及青少年罕见,多见于40岁以上,生长缓慢,有报道称一患者病史长达32年。3.中耳腔骨性结构与低相关性鼓室球瘤的mri表现比较鼓室球瘤起源于Jacobson神经多见,起源于Arnold神经极少见。起源部位多认为是鼓岬或鼓岬之下。Weissman等认为鼓岬只是常见的部位之一,它可发生于中耳腔内侧壁的任何部位,他们报道的7例鼓室球瘤无一例直接发生于鼓岬,仅位于鼓岬附近。而本组病灶均位于鼓岬处,部分向周围生长。通过对病灶大小的对比笔者发现,Weissman等报道的病灶直径为1.5~7.3mm,要小于本组直径(2~15mm);因此推测可能与Weissman等报道的病灶发现较早有关,此时起源于鼓岬周围的病灶尚未累及鼓岬。随着鼓室球瘤生长,病灶可包围听小骨,充满中耳腔,进入鼓窦或穿破鼓膜进入外耳道等。临床一般将鼓室球瘤分为4型:Ⅰ型,肿瘤表现为鼓岬区小结节;Ⅱ型,肿瘤充满鼓室;Ⅲ型,肿瘤充满鼓室并进入乳突腔;Ⅳ型,肿瘤充满中耳腔并穿破鼓膜进入外耳道或累及其他结构。本组以Ⅰ型(7例)和Ⅱ型(2例)为主,Ⅲ型仅1例,为复发病例,肿瘤充满中耳腔并累及至咽鼓管内。Lum等曾报道的1例复发的鼓室球瘤甚至沿咽鼓管扩展至鼻咽腔。与颈静脉球瘤常见骨破坏不同,本组资料提示鼓室球瘤一般不伴有骨破坏。Larson和Phelps等认为冠状面高分辨CT扫描是显示鼓室球瘤最敏感的方法,优于轴面,增强CT扫描对于小的中耳病变无帮助。据本组资料分析,HRCT轴面和冠状面均能发现鼓岬及其附近的肿块,定位明确,其敏感性无明显差别。造成上述不一致的原因主要在于层厚不同,Larson和Phelps等的轴面图像层厚是5mm,常不能清晰显示直径3mm以下的病灶,而本组采用的是1~2mm的薄层扫描,大大提高了小病灶的显示能力。运用软组织算法重组时,由于部分容积效应等因素的影响,软组织窗CT常不能发现小的鼓室球瘤,而骨窗可显示病灶。由于病灶较小且受周围骨质部分容积效应的影响,增强扫描后,常难以判断肿块有无强化,因此增强CT扫描对小的鼓室球瘤价值不大。伴有中耳乳突炎时,二者密度无明显差别,CT常漏诊其中的鼓室球瘤。从本组病例MRI表现来看,在T1WI病灶多表现为等信号,T2WI多表现为较高信号,增强后呈明显强化,部分接近血管的强化程度为其特点。Vogl等认为在SE序列肿瘤信号虽无特征性,但增强后鼓室球瘤强化程度明显高于中耳腺瘤的程度。Phelps和Martin等指出MRI的优势在于可以清晰显示中耳腔的小肿瘤或炎性肉芽组织的强化,而中耳乳突的炎症积液无强化,但他们在鉴别诊断中均未提及鼓室球瘤。MRI由于其软组织分辨能力优于CT,在鼓室球瘤的诊断中具有明显的优势。本组中有3例鼓室球瘤同时伴有中耳乳突炎,由于两者密度的CT表现无明显差别,均漏诊。而在MRT2WI即可发现其信号差异,肿瘤为较高信号,周围炎症积液为明显高信号,增强后肿瘤呈显著强化,结合临床搏动性耳鸣的特点可进一步提示鼓室球瘤的诊断。由于MRI对骨质结构的分辨能力较差,在确定肿块和中耳腔内骨性结构的关系及有无骨质破坏时,MRI不如CT清晰。赵卫等报道的1组颈部副神经节瘤中只有1例鼓室球瘤,其DSA表现为鼓室、鼓窦区较小肿瘤染色,由耳后动脉和脑膜中动脉供血。由于DSA具有创伤性,且常常因肿瘤较小表现不典型而不易被发现,因此随着CT和MRI的广泛应用,笔者认为DSA已不是鼓室球瘤的首选和常用检查方法。4.临床表现及诊断若CT检查发现气化型乳突,仅鼓岬或其周围软组织结节,结合临床搏动性耳鸣的病史或MRI强化明显的特点,可基本明确诊断。此外,当搏动性耳鸣患者,CT检查表现为中耳乳突炎时,应进一步作MR检查以明确诊断,此时MRI是最佳影像检查手段。5.中耳乳突炎和胆脂瘤mri表现为临床特征鼓室球瘤需与中耳腔内其他病变进行鉴别,常见者有中耳乳突炎、炎性肉芽组织、胆脂瘤、颈静脉球瘤等